張 莉，顧 清，張 璐，陳和平，代小松

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院老年消化科，四川 成都 610072)

腸道微生物菌群是人體腸道對(duì)于異源物質(zhì)的第一道防線，其主要以共生體的方式在體內(nèi)生存，自體定植的腸道微生物群落與宿主的生理和免疫狀態(tài)有密切的關(guān)聯(lián)[1]。通常情況下，腸道微生物與機(jī)體內(nèi)環(huán)境相互依存、彼此制約，共同維持機(jī)體平衡[2]。近年由于廣譜抗生素、免疫抑制劑及激素等藥物的不當(dāng)應(yīng)用，導(dǎo)致出現(xiàn)腸道微生物菌群的構(gòu)成、種類及數(shù)量均可發(fā)生異常改變，微生態(tài)平衡紊亂及菌群失調(diào)發(fā)生率明顯升高，甚至危及患者生命，目前已經(jīng)引起醫(yī)學(xué)界的高度重視。本研究使用參苓白術(shù)顆粒聯(lián)合嗜熱鏈球菌治療腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的相關(guān)性腹瀉，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年10月至2017年9月我院確診腸道菌群失調(diào)所致相關(guān)性腹瀉患者66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腸道菌群失調(diào)相關(guān)性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①每日腹瀉次數(shù)≥ 3 次，可伴腹脹、腹部不適、腹痛等癥狀；②大便細(xì)菌涂片顯示腸道菌群總數(shù)減少，革蘭染色檢測(cè)提示球菌/桿菌比例失調(diào)(參考值為1∶3)；③大便培養(yǎng)出白色念珠菌、大腸桿菌及艱難梭菌等，或細(xì)菌學(xué)檢查出真菌菌絲或(和)孢子。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病因引起的腹瀉，如炎癥性腸病、細(xì)菌性痢疾、沙門(mén)氏菌感染、腸結(jié)核及脂肪瀉等；②合并有消化道腫瘤者；③既往有消化道手術(shù)史；④既往有精神疾病病史；⑤有嚴(yán)重的肝腎功能不全者。男37例，女29例，年齡23 ～ 85歲；基礎(chǔ)疾?。汉粑到y(tǒng)感染26例、肝硬化5例、膽道感染19例、晚期腫瘤8例、泌尿道感染8例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組和對(duì)照組各33例，兩組年齡、性別、原發(fā)疾病及病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組治療方案均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法聯(lián)合治療組給予參苓白術(shù)顆粒(云南騰藥制藥股份有限公司)治療，6 g/次溫水沖服，3次/d，嗜熱鏈球菌(陜西森弗天然制品有限公司，100億cfu/克)口服，1 g/次，1次/天。對(duì)照組僅予參苓白術(shù)顆粒溫水沖服，6 g/次，3次/天，2組療程均為2周。要求患者每周復(fù)診1次，及時(shí)記錄癥狀變化，密切觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)。兩組其余治療如對(duì)癥、支持、補(bǔ)液等均相同，并在治療期間注意避免攝入過(guò)冷、過(guò)熱、辛辣及油膩飲食，不飲用咖啡、巧克力、濃茶及烈酒，不吸煙；避免可能抑制腸蠕動(dòng)藥物的使用，如：阿托品、654-2、復(fù)方苯乙哌啶、洛哌丁胺及嗎啡等藥物。

1.3結(jié)腸鏡檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)潰瘍性結(jié)腸炎根據(jù)結(jié)腸鏡下黏膜損害程度表現(xiàn)分別為：①正常黏膜；②黏膜輕度充血、水腫及散在糜爛；③黏膜明顯水腫、充血及糜爛；④黏膜多發(fā)糜爛或潰瘍，黏膜下血管紋理消失[4]。按照上述標(biāo)準(zhǔn)分別記0、1、2、3分。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 依據(jù)患者腹痛腹脹及排便情況等臨床表現(xiàn)、腸鏡下的黏膜損傷程度來(lái)確定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：大便恢復(fù)正常，腹痛、腹脹等癥狀消失，結(jié)腸鏡下顯示病變黏膜水腫、充血及糜爛基本恢復(fù)；有效：稀便減少，不成形，排便次數(shù)≥2次/日，腹痛、腹脹明顯減輕，鏡檢提示黏膜有充血、水腫等輕度炎癥表現(xiàn)；無(wú)效：臨床表現(xiàn)及腸鏡復(fù)查提示病情無(wú)好轉(zhuǎn)?？傆行?(完全緩解例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2監(jiān)測(cè)指標(biāo) 對(duì)患者腹瀉、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀及大便次數(shù)、性狀等情況行密切觀察并記錄；治療前后分別行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、大便常規(guī)、大便隱血試驗(yàn)、大便菌群比、大便培養(yǎng)、肝腎功、心肌酶學(xué)及心電圖檢查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 15.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組腹瀉癥狀療效比較治療組總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.781，P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 [n(%)]

2.2兩組治療后糞檢結(jié)果比較治療后，兩組細(xì)菌計(jì)數(shù)減少、桿球比例倒置及真菌感染的患者比例均明顯下降，且聯(lián)合治療組低于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后糞檢結(jié)果比較 [n(%)]

2.3治療前后內(nèi)鏡下評(píng)分比較聯(lián)合治療組治療前后內(nèi)鏡評(píng)分差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者內(nèi)鏡下評(píng)分比較 (分)

2.4兩組不良反應(yīng)情況比較用藥5天后，聯(lián)合治療組1例出現(xiàn)輕微口干，2天后癥狀自行消失，其不良反應(yīng)發(fā)生率為9.4%(1/33)；對(duì)照組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

3 討論

腸道菌群是在與人類同進(jìn)化的數(shù)百萬(wàn)年中共生的人體內(nèi)最大的微生態(tài)系統(tǒng)，其通過(guò)自然選擇、個(gè)體適應(yīng)，與宿主形成了一個(gè)相互制約又相互依存的整體[5]。自體移植的腸道微生物菌落不僅與宿主腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收密切相關(guān)，還對(duì)宿主的生理、病理過(guò)程以及免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)的維持與調(diào)節(jié)起著十分重要的作用[6]。對(duì)于微生物的繁殖而言，宿主是一個(gè)穩(wěn)定的、營(yíng)養(yǎng)豐富的生態(tài)系統(tǒng)，因此，宿主的健康對(duì)于腸道微生物定植和繁殖有重要的維持作用。反過(guò)來(lái)，宿主也需要一些微生物幫助來(lái)消化一些復(fù)雜的碳水化合物并且提供給宿主一些必須的營(yíng)養(yǎng)成分[7]。此外，黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)的分化和維持也需要腸道微生物的參與，并且，MALT會(huì)進(jìn)一步影響全身的免疫反應(yīng)[8]。既往研究表明，多種疾病的發(fā)生、發(fā)展都與腸道菌群密切相關(guān)，如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、過(guò)敏性疾病及自身免疫性疾病等[9，10]。最近研究發(fā)現(xiàn)，共生菌能夠作為腸道屏障功能關(guān)鍵性調(diào)節(jié)因子對(duì)腸道屏障的完整性具有保護(hù)作用[11]。在健康人的胃腸道內(nèi)，其定植的腸道微生物菌群的種類比例、各種菌群的質(zhì)和量均與人體內(nèi)環(huán)境處于動(dòng)態(tài)平衡，與機(jī)體和諧相處。然而在機(jī)體遭受長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、手術(shù)、大面積燒傷、X射線照射等干擾后，菌群的正常生理組合遭到破壞，出現(xiàn)真菌感染、桿菌和球菌比例倒置、細(xì)菌計(jì)數(shù)減少等菌群失調(diào)表現(xiàn)，進(jìn)而引起一系列病理改變、造成腸黏膜發(fā)生炎癥性損傷[12]。而絕大多數(shù)腸道菌群失調(diào)的患者都伴有一定程度的腹瀉癥狀。

益生菌是一類可對(duì)人體發(fā)揮有益作用的活性微生物的總稱，定植于人體腸道及生殖道內(nèi)并能產(chǎn)生確切健康功效從而改善宿主微生態(tài)平衡。益生菌還是一類能提供特殊健康營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的細(xì)菌，它通常作為食物的組成部分供給人體，以一種相對(duì)穩(wěn)定的數(shù)量定植于人體內(nèi)，給予人體超出其固有營(yíng)養(yǎng)價(jià)值的健康受益。益生菌的免疫調(diào)節(jié)作用就是其中之一。此外，雖然益生菌本身并不是人體腸道微生物中必需菌群，但人為增加攝入并不會(huì)對(duì)機(jī)體帶來(lái)?yè)p害[13]。嗜熱鏈球菌是一種兼性厭氧的革蘭氏陽(yáng)性菌，過(guò)氧化氫酶反應(yīng)陰性，外觀呈圓形或橢圓形、成對(duì)或成鏈狀，不產(chǎn)芽孢，多不運(yùn)動(dòng)。嗜熱鏈球菌是健康人腸道的正常菌群，可以調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，抑制腸道內(nèi)的致病菌和機(jī)會(huì)致病菌，可以使福氏志賀氏菌、鼠傷寒沙門(mén)氏菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌的菌落直徑減少，是制作酸奶的必需材料之一[14]。嗜熱鏈球菌被美國(guó)和歐盟確定為93個(gè)鏈球菌屬中唯一的公認(rèn)安全菌種[15]。

參苓白術(shù)顆粒是經(jīng)過(guò)現(xiàn)代工藝制備而成的中成藥，其組方為：黨參、甘草、山藥、白術(shù)、茯苓、扁豆、薏苡仁、桔梗、雞內(nèi)金。方中黨參可補(bǔ)中益氣、補(bǔ)脾益肺；甘草、山藥有健脾收斂之功效；白術(shù)、茯苓能燥濕和中、利水滲濕；扁豆、薏苡仁利于脾虛便溏者；雞內(nèi)金、桔梗有良好的化積排石、固攝縮尿、宜利肺氣效果[16]。多藥合用，共同發(fā)揮和胃健脾、疏肝理氣及益氣養(yǎng)血之效，可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)胃腸道消化吸收、增強(qiáng)抗病毒和止瀉等作用。

本研究采用參苓白術(shù)顆粒聯(lián)合嗜熱鏈球菌對(duì)腸道菌群失調(diào)相關(guān)性腹瀉的治療效果明顯，經(jīng)治療后，其真菌感染、桿菌和球菌比例倒置、細(xì)菌計(jì)數(shù)減少等菌群失調(diào)表現(xiàn)得以扭轉(zhuǎn)，腹瀉、腹脹及腹部不適等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組；在治療過(guò)程中，兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。因此，參苓白術(shù)顆粒聯(lián)合嗜熱鏈球菌對(duì)腸道菌群失調(diào)相關(guān)性腹瀉的治療具有較好療效，且安全性高，值得臨床推廣。