張 瓊，何 菡

(1.四川省廣元市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 廣元 628001；2.四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 西昌 615000)

反流性食管炎(RE)屬常見(jiàn)胃食管反流性疾病(GERD)，其典型癥狀表現(xiàn)為反酸及“燒心”，但隨著抑酸藥物的應(yīng)用，大部分RE患者常無(wú)典型癥狀，臨床診斷困難[1]。內(nèi)鏡及24 h食管pH-DeMeester積分(24 h pH-DeM)有較高的特異性，其中內(nèi)鏡是檢查RE的首選，可明確RE嚴(yán)重程度及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)通過(guò)活檢有助于鑒別其他食管病變[2，3]。24 h pH-DeM則為監(jiān)測(cè)食管異常酸反流的有效手段，可反映食管內(nèi)pH值動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，有助于明確患者病理性反酸、反流情況，早期被認(rèn)為是診斷胃食管反流性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。24 h食管多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(cè)(24 h MⅡ-pH)則為新型食管pH檢查技術(shù)，與常規(guī)24 h pH-DeM相比，其不僅可監(jiān)測(cè)食管酸反流，同時(shí)可明確是否存在弱酸反流及非酸反流，同時(shí)可鑒別反流物質(zhì)性質(zhì)，可為RE診斷提供確切依據(jù)。本文探討胃內(nèi)鏡聯(lián)合24 h MⅡ-pH診斷RE的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年4月至2016年5月于我院胃腸功能室進(jìn)行胃鏡、24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)的220例RE患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合蒙特利爾共識(shí)意見(jiàn)中RE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；有典型反流癥狀，或呈反復(fù)發(fā)作，時(shí)間>3個(gè)月；就診前2周未服用質(zhì)子泵抑制劑、胃腸道動(dòng)力藥物、抑酸劑及其他影響胃腸動(dòng)力類(lèi)藥物；均完成胃鏡檢查、24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)，且病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性食管炎、上消化道腫瘤、十二指腸炎、胃或十二指腸潰瘍者、食管裂孔疝者；既往有腹部或胃腸手術(shù)史者；合并嚴(yán)重心肝腎肺疾病者；合并惡性腫瘤者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并腦血管疾病者；合并風(fēng)濕性疾病、糖尿病者；臨床病例資料不完整者。其中男96例，女124例；年齡26～73歲[(47.9±10.5)歲]；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(25.1±8.6)kg/m2。選擇同期我院體檢的60例健康正常人為對(duì)照組，其中男28例，女32例；年齡25～74歲[(48.6±10.9)歲]；BMI為(23.9±7.9)kg/m2。

1.2方法所有對(duì)象入院后均完成胃鏡檢查與24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)。①胃鏡檢查。采用日本Olympus GIF-H260或GIF-XQ260型電子胃鏡進(jìn)行胃鏡檢查。②24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)。采用荷蘭MMS公司Ohmega食管多通道腔內(nèi)阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，所有監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)均錄入對(duì)應(yīng)測(cè)量軟件。24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)前1周停用抑酸藥物、質(zhì)子泵抑制劑及影響胃腸道動(dòng)力藥物，隔夜空腹>12 h，電極校正后取臥位，食管測(cè)壓，確定食管下端括約肌(LES)位置，標(biāo)記pH、阻抗電極位置，阻抗通道放于距導(dǎo)管頂端3、5、7、9、15、17 cm處，pH通道放于導(dǎo)管頂端5 cm處，固定外置電極，進(jìn)行24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)。次日同一時(shí)間返回檢查室，拆除儀器。

1.3診斷分析①胃鏡檢查結(jié)果均由高資歷、富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行診斷，送病理檢查者待病理報(bào)道返回后確定診斷結(jié)果。②24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)均傳輸至配套測(cè)量系統(tǒng)及軟件內(nèi)進(jìn)行處理，記錄24 h食管pH值，統(tǒng)計(jì)所有患者pH≤4總反流時(shí)間、pH≤4時(shí)間百分比、反流周期數(shù)、pH≤5反流持續(xù)超過(guò)min周期數(shù)、pH≤4最長(zhǎng)反流時(shí)間、pH>4時(shí)間、pH最低值，計(jì)算DeM積分，結(jié)合pH值進(jìn)行反流分類(lèi)，分為酸反流(pH<4)、弱酸反流(pH：4～7)、弱堿反流(pH>7)，根據(jù)反流內(nèi)容物分為液體反流(連續(xù)2個(gè)遠(yuǎn)端阻抗記錄阻抗值較基線逆行降低超過(guò)50%)、氣體反流(任意2個(gè)連續(xù)阻抗通道同步上升超過(guò)3000 Ω，其中1個(gè)阻抗通道阻抗絕對(duì)值超過(guò)7000 Ω)、混合反流(液體反流前或反流時(shí)出現(xiàn)氣體反流)；觀察食管異常酸暴露情況(LES上方5 cm pH通過(guò)測(cè)得pH<4時(shí)間超過(guò)所占時(shí)間的4%)，統(tǒng)計(jì)酸、弱酸、弱堿反流癥狀指數(shù)(SI)，上述值超過(guò)50%視為陽(yáng)性。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)①胃鏡檢查；RE參照Los Angeles分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]。②24 h pH-DeM：DeM積分超過(guò)14.72分則視為胃食管反流。③24 h MⅡ-pH：弱酸反流次數(shù)中位數(shù)≥18；酸反流次數(shù)中位數(shù)≥35；非酸反流次數(shù)中位數(shù)≥7；液體反流次數(shù)中位數(shù)≥32；氣體反流次數(shù)中位數(shù)≥17；混合反流次數(shù)中位數(shù)≥26；存在食管異常酸暴露；各種反流SI陽(yáng)性，出現(xiàn)其中任一項(xiàng)則視為胃食管反流。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同診斷方法檢出RE陽(yáng)性率比較24 h MⅡ-pH診斷RE陽(yáng)性率高于胃鏡及24 h pH-DeM(χ2=11.651、18.687，P<0.05)，胃鏡+24 h MⅡ-pH診斷RE陽(yáng)性率高于單純胃鏡、24 h pH-DeM及24 h MⅡ-pH(χ2=27.488、37.264、3.881，P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同診斷方法檢出RE陽(yáng)性率比較 [n(%)]

2.2兩組24hMⅡ-pH阻抗監(jiān)測(cè)比較觀察組立位、臥位總反流、酸反流、弱酸反流中位次數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組24 h MⅡ-pH阻抗監(jiān)測(cè)比較(次)

2.3兩組不同反流內(nèi)容物24hMⅡ-pH監(jiān)測(cè)比較

觀察組立位、臥位液體反流、混合反流、氣體反流中位次數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組不同反流內(nèi)容物24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)比較(次)

2.4兩組24hMⅡ-pH監(jiān)測(cè)參數(shù)比較觀察組反流時(shí)間>5 min次數(shù)、最長(zhǎng)反流次數(shù)、總pH、立位pH、臥位pH、DeM積分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)參數(shù)比較

3 討論

GERD由胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管引起，RE是GERD常見(jiàn)類(lèi)型[7]。一般胃食管反流以胃內(nèi)食物及酸性胃液反流多見(jiàn)，且在生理狀態(tài)下氣體反流較為常見(jiàn)。人體食管抗反流防御屏障及機(jī)制包括三種，其一，LES與膈肌為第一道保護(hù)屏障，當(dāng)LES肌力量下降、括約肌短暫松弛時(shí)，可引起酸性胃液、胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管；此外，嘔吐、腹水、肥胖等均可引起胃內(nèi)壓、腹內(nèi)壓上升，延遲胃排空時(shí)間，導(dǎo)致LES降低，引起胃食管反流[8]。且胰高血糖素、膽囊收縮素等均可引起LES壓力降低，造成反流[9]。其二，食管可通過(guò)自身吞咽動(dòng)作產(chǎn)生的蠕動(dòng)作用、唾液稀釋作用、食物重力作用下落、食管腺體分泌碳酸氫鹽等作用構(gòu)成食管第二道保護(hù)屏障，形成食管廓清機(jī)制，而當(dāng)食管體部動(dòng)力出現(xiàn)障礙時(shí)，可引起胃食管返流發(fā)生[10]。其三為食管上皮屏障，其具備分泌功能，可防御返流物攻擊，調(diào)節(jié)細(xì)胞組織酸堿平衡，促進(jìn)有毒代謝物排泄[11]。

一般對(duì)已出現(xiàn)并發(fā)癥諸如食管黏膜損傷的ER患者可通過(guò)胃鏡確診，但對(duì)缺乏食管黏膜損傷典型征象的患者其胃鏡診斷困難，易漏診。且部分無(wú)典型反酸、“燒心”癥狀的ER患者誤診率同樣較高[12]。統(tǒng)計(jì)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，有20%～50%的RE患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為陰性，其中多數(shù)表現(xiàn)為咽喉異物感，多就診于耳鼻喉科，導(dǎo)致無(wú)法得到正確診斷，癥狀在較長(zhǎng)一段時(shí)間均無(wú)法緩解[13]。且以往臨床上常將24 h食管pH作為診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其易受到呼吸、運(yùn)動(dòng)、電極漂移的影響，診斷RE陽(yáng)性率較低[14]。且張超等[15]發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)采用RE對(duì)酸反流與弱酸反流性GERD敏感性較高，但特異性欠佳，無(wú)法明確反映阻抗強(qiáng)化特點(diǎn)，同時(shí)不能完整反映食管反流事件。而24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)則為近年來(lái)用于胃食管反流疾病的新型手段，其采用MⅡ與pH同步監(jiān)測(cè)，不僅可鑒別酸反流與非酸反流，同時(shí)可明確反流成分，對(duì)RE診斷有較高的參考價(jià)值。其通過(guò)在監(jiān)測(cè)導(dǎo)管上放置連續(xù)金屬環(huán)，形成電環(huán)路，通過(guò)測(cè)定阻抗，來(lái)鑒別反流物質(zhì)性質(zhì)，并根據(jù)阻抗區(qū)分反流與吞咽活動(dòng)，且可彌補(bǔ)傳統(tǒng)24 h 食管pH監(jiān)測(cè)特異性不足的缺陷，對(duì)不同生理?xiàng)l件下反流情況均有較高的敏感度[16，17]。

本研究納入220例RE患者進(jìn)行胃鏡、24 h DeM積分、24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24 h MⅡ-pH檢出RE陽(yáng)性率最高，24 h DeM積分診斷陽(yáng)性率最低，可能與24 h DeM積分其診斷主要依據(jù)監(jiān)測(cè)食管是否存在異常酸反流有關(guān)，而對(duì)抗反流機(jī)制減弱及反流物對(duì)食管黏膜的損傷診斷價(jià)值有限。而胃鏡診斷陽(yáng)性率低則主要與本組患者無(wú)典型食管黏膜損傷表現(xiàn)有關(guān)。而24 h MⅡ-pH診斷陽(yáng)性率較高則主要與其不僅可監(jiān)測(cè)食管酸反流，同樣可檢出其他非酸反流有關(guān)，同時(shí)通過(guò)阻抗技術(shù)可鑒別返流物質(zhì)成分，判斷食管運(yùn)動(dòng)狀況，可降低漏診率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與正常健康人比較，RE患者站位、臥位總反流、酸反流、弱酸反流次數(shù)明顯增加，且液體反流、混合反流、氣體反流次數(shù)明顯增加，同時(shí)其反流時(shí)間>5 min次數(shù)、最長(zhǎng)反流次數(shù)、總pH、立位pH、臥位pH、DeM積分均高于正常健康人，與陳震等[18]研究結(jié)論類(lèi)似，提示RE患者存在多種物理性質(zhì)及酸堿性的反流異常。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，胃鏡聯(lián)合24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)診斷RE準(zhǔn)確率高于單純24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)，肯定了聯(lián)合檢查在RE患者種的應(yīng)用價(jià)值，一方面胃鏡檢查可排除其他胃食管病變，另一方面24 h MⅡ-PH監(jiān)測(cè)可明確食管反流情況，彌補(bǔ)常規(guī)胃鏡檢查的不足。但同時(shí)還需注意，24 h MⅡ-pH監(jiān)測(cè)過(guò)程中阻抗值大小易受到周?chē)姌O環(huán)境的影響，且無(wú)法定量測(cè)定反流量，且為侵入性檢查，監(jiān)測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，價(jià)格高，部分患者可接受度低，普及尚存在一定的難度。