鄧 林，張 力，李 涵，胡渫楓

(成都市第五人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 611130)

腎結(jié)石是臨床上最常見的結(jié)石性疾病，具有發(fā)病率高、疼痛程度大等特點(diǎn)，若該病未及時(shí)得以治療，可危及腎臟功能，因此需要及時(shí)手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是針對該病應(yīng)用最為廣泛的兩種術(shù)式，但臨床工作者對于兩者的選擇上存在一定的爭議[1，2]。本研究探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年5月至2017年5月入院的100例腎結(jié)石患者，均經(jīng)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查確診，同時(shí)排除[3，4]：①存在失訪風(fēng)險(xiǎn)患者；②合并肝腎功能障礙或心肺疾病患者；③合并泌尿系統(tǒng)感染、腎積水、尿路狹窄或鹿角狀結(jié)石患者等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各50例。其中，輸尿管軟鏡組男37例，女13例，年齡22～64歲[(44.1±11.9)歲]，病程2～41 d[(14.5±3.7)d]，結(jié)石直徑1.4～2.3 cm[(2.0±0.6)cm]，腎上盞18例，腎中盞24例，腎下盞8例；經(jīng)皮腎鏡組男35例，女15例，年齡21～65歲[(44.7±12.5)歲]，病程4～40 d[(15.2±4.0)d]，結(jié)石直徑1.3～2.4 cm[(1.9±0.7)cm]，腎上盞17例，腎中盞23例，腎下盞10例。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石直徑與結(jié)石位置等一般情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法輸尿管軟鏡組給予輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，即全身麻醉后取截石位，消毒后經(jīng)尿道入口至膀胱置入輸尿管硬鏡，鏡下取出雙J管并置入超滑導(dǎo)絲，探明輸尿管粗細(xì)與結(jié)石，并置入輸尿管軟鏡；鏡下檢測各盞結(jié)石情況，取出導(dǎo)絲并定位結(jié)石；經(jīng)通道置入0.2 mm激光光纖并對準(zhǔn)結(jié)石，以功率0.8～1.5 J、頻率10～25 Hz參數(shù)以鈥激光進(jìn)行碎石，結(jié)石直徑碎至3 mm后以套石籃經(jīng)通道取出；同種方法檢測殘留結(jié)石，并以灌洗液充分將腎下盞石渣沖至其他腎盞，術(shù)后留置雙J管于輸尿管內(nèi)。經(jīng)皮腎鏡組則給予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，即全身麻醉后經(jīng)輸尿管逆行插管，留置F5輸尿管外支架管與16 F導(dǎo)尿管；體位更改為俯臥位并于腎區(qū)腹部墊枕，B超定位穿刺，以第12肋下、Ⅱ肋間隙以18號腎穿刺針穿刺至目標(biāo)腎盞，導(dǎo)入0.889 mm斑馬導(dǎo)絲；筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張取石通道，引入微創(chuàng)腎鏡，氣壓彈道碎石后以鱷魚嘴鉗或負(fù)壓吸引器取石，灌洗液充分將腎下盞石渣沖至其他腎盞，術(shù)后留置雙J管于輸尿管內(nèi)。

1.3檢測方法[5，6]血常規(guī)與血生化檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)與總膽紅素(TBIL)；ELISA法檢測白介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)與皮質(zhì)醇水平。生活質(zhì)量參考SF-36量表，包括8個維度，分?jǐn)?shù)越高代表該維度生活質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間高于經(jīng)皮腎鏡組，術(shù)中出血量、住院時(shí)間與留置尿管時(shí)間低于經(jīng)皮腎鏡組 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較輸尿管軟鏡組發(fā)熱、患側(cè)腰痛與術(shù)后貧血發(fā)生率低于經(jīng)皮腎鏡組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.3兩組治療前后疾病相關(guān)參數(shù)比較輸尿管軟鏡組治療后WBC、TBIL、IL-6、CRP及皮質(zhì)醇水平均低于經(jīng)皮腎鏡組 (P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后疾病相關(guān)參數(shù)比較

2.4兩組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量比較輸尿管軟鏡組術(shù)后6個月生理功能、角色限制、身體疼痛與總體健康評分均高于經(jīng)皮腎鏡組 (P<0.05)，見表4。

表4 兩組遠(yuǎn)期生活質(zhì)量比較 (分)

3 討論

據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的全球發(fā)病率為5%～15%，其中我國患者占5%，年新發(fā)病率高達(dá)(150～200)/10萬，以腎結(jié)石最為常見[7，8]。現(xiàn)代生活節(jié)奏使腎結(jié)石的發(fā)病趨勢逐漸年輕化，成為日趨嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。因腎結(jié)石可造成患者腰腹部劇烈疼痛，并引發(fā)尿路梗阻，引起腎臟功能喪失，因此需要及時(shí)治療。

外科手術(shù)治療是針對腎結(jié)石的最有效方案，主要包括開放性手術(shù)、腹腔鏡取石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡取石與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等[9，10]。其中開放性手術(shù)創(chuàng)傷巨大，已被臨床上逐漸摒棄；體外沖擊波碎石術(shù)無法有效清除體積較大的結(jié)石，因此存在局限性；腹腔鏡取石術(shù)雖具有一定的創(chuàng)傷性，但仍無法有效解決復(fù)雜性腎結(jié)石，因此臨床上主要采用輸尿管鏡取石與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[11，12]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可通過建立從皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道，以內(nèi)窺鏡為前提，有效探查腎盞、腎盂與輸尿管，并通過碎石技術(shù)與取石工具將碎石有效取出，是1941年由學(xué)者Pupol首次提出，并在1981年逐漸完成技術(shù)革新，具有微創(chuàng)傷性與高取石率，因此在臨床上應(yīng)用廣泛[13]。但也有臨床學(xué)者指出，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較多，造成的炎性應(yīng)激嚴(yán)重，遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想，因此存在一定的爭議性[14，15]。

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)則是將輔助輸尿管軟鏡技術(shù)與鈥激光技術(shù)有效結(jié)合，將輸尿管軟鏡通過尿道逆行進(jìn)入腎盞，并根據(jù)軟鏡反饋予以激光碎石，不僅大大提升取石的準(zhǔn)確性與安全性，而且大幅度減少患者的術(shù)中痛苦與術(shù)后炎性應(yīng)激，因此在臨床上逐漸應(yīng)用[16～18]。

本研究結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間高于經(jīng)皮腎鏡組，術(shù)中出血量、住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間、發(fā)熱、患側(cè)腰痛及術(shù)后貧血發(fā)生率低于經(jīng)皮腎鏡組；治療后WBC、TBIL、IL-6、CRP與皮質(zhì)醇水平低于經(jīng)皮腎鏡組；術(shù)后6個月生理功能、角色限制、身體疼痛與總體健康評分高于經(jīng)皮腎鏡組?？梢钥闯?，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)可明顯縮短恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥率與術(shù)后炎性應(yīng)激，從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后，相比較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，具有更高的的應(yīng)用價(jià)值。綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎結(jié)石的臨床療效顯著，安全性較高，具有借鑒意義。