李穎博，李 波，賴景奎，周筱翔

(四川省彭州市人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川 彭州 611930)

胃癌是常見的一種惡性腫瘤，大部分胃癌患者就診時原發(fā)病灶已侵犯鄰近臟器或漿膜，嚴重危害人類生命健康[1，2]。完全腹腔鏡下胃癌D2淋巴結清掃根治術是臨床上普及并廣泛認可的一類手術方式[3，4]，由于腹腔鏡下胃癌手術解剖層面多、步驟復雜等特點，胃癌的臨床手術治療方式尚無統(tǒng)一定論[5，6]。胃癌的新輔助化療或稱為術前化療能夠提高根治性切除率，成為近年來胃癌治療的研究熱點[7，8]。隨著我國老齡人口增多，胃癌老年患者也逐年增加。胃癌老年患者普遍存在免疫較低下、營養(yǎng)狀態(tài)較差等問題，導致臨床治療效果欠佳，故本文旨在研究探討新輔助化療聯(lián)合完全腹腔鏡下胃癌D2淋巴結清掃對改善胃癌老年患者臨床治療的意義，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年12月至2017年12月我院收治的胃癌患者97例，均符合以下標準：①經胃鏡活組織檢查證實為胃癌，且經CT檢查腫瘤侵犯漿膜或鄰近臟器，符合進展期胃癌I～III期標準；②患者年齡≥65歲，且預計生存時間≥3個月；③簽訂有治療方案、臨床倫理知情同意書；(4)經醫(yī)院倫理委員會同意。排除標準：①患者無法耐受手術或已存在腫瘤遠處轉移者；②既往行免疫治療、靶向治療、放療或化療等抗腫瘤治療史；③凝血功能存在有障礙者；④合并肺、腎、肝功能嚴重異常的；⑤既往有胃大部分切除史者；⑥精神疾病患者。按照隨機數(shù)字表法分為2組，觀察組(n=45)男29例、女16例，年齡65～76歲[(70.46±3.24)歲]，TNM分期：I期5例、II期17例、III期23例，腫瘤部位：胃上部10例、胃中部14例、胃下部21例。對照組(n=52)男34例、女18例，年齡66～79歲[(71.15±3.51)歲]，TNM分期：I期6例、II期18例、III期28例，腫瘤部位：胃上部11例、胃中部16例、胃下部25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法①對照組：行完全腹腔鏡下胃癌D2淋巴結清掃根治術治療，方法如下：行氣管插管全身麻醉，取患者仰臥位，術者站立于患者兩腿間，予常規(guī)消毒鋪巾，于患者臍孔穿刺且建立人工氣腹，維持腹內壓力12 mmHg至15 mmHg，在患者臍上緣穿刺置入10 mm Trocar作為鏡頭操作孔，于左側腋前線肋緣下置入12 mm Trocar為術者主操作孔，臍左5 cm偏上置入5 mm Trocar為術者輔操作孔；右鎖骨中線平臍偏上置入12 mm Trocar為助手操作孔，必要時于右側腋前線肋緣下置入5 mm Trocar為助手輔操作孔。在腹腔鏡下對胃周圍、大小網(wǎng)膜、腸系膜、腹壁膜、脾臟、肝臟及盆腔臟器組織等進行探查，觀察胃部腫瘤，確定病變部位、有無淋巴結及腹腔種植轉移；以超聲刀游離胃大彎、胃竇及幽門下、胰腺上緣、胃小彎區(qū)域，同時結扎切斷胃部周圍血管，行D2淋巴結清掃。清掃完成后，顯露胃大彎側和無血管區(qū)，以直線切割閉合器切斷十二指腸、離斷胃組織，切緣距腫瘤>3 cm，切除標本后裝袋取出，行胃空腸Roux-en-Y吻合，蒸餾水沖洗腹腔后灌注5-氟尿嘧啶，手術完畢后常規(guī)放置腹腔及盆腔引流管。②觀察組：術前采用XELOX化療方案，給予卡培他濱片[生產單位：美國Roche Pharma(Schweiz)Ltd；注冊證號：H20100400]1250 mg/m2口服，每日2次，d1～14；奧沙利鉑(生產單位：連云港杰瑞藥業(yè)有限公司；批準文號：國藥準字H20103049)130 mg/m2靜脈滴注，d1，每3周為1化療周期，連用2個周期。每周檢查肝腎功能和血常規(guī)，按照血常規(guī)必要時給予重組人粒細胞集落刺激因子升白細胞治療?；?周期后，無因化療不良反應而脫落或延期者，化療2周期結束后，休息2周再行完全腹腔鏡下胃癌D2淋巴結清掃胃癌根治術，具體手術方法同對照組。

1.3療效評價標準[9]完全緩解：可見腫瘤病灶消失，并且持續(xù)1個月以上，且無新發(fā)病灶出現(xiàn)；部分緩解：可見腫瘤病灶的兩個垂直最大徑乘積縮小一半以上，并且持續(xù)1個月以上；穩(wěn)定：可見腫瘤病灶的兩個垂直最大徑的乘積縮小不足一半，或增大不超過1/4，并且持續(xù)1個月以上；進展：可見腫瘤病灶的兩個垂直最大徑的乘積增大超過1/4?？傆行?(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標記錄兩組手術時間、淋巴結清掃數(shù)目和術中出血量，術后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪1年復發(fā)情況和遠處轉移情況。

1.5統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1近期療效比較觀察組患者近期總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.773，P< 0.05)，見表1。

表1 兩組近期療效比較 [n(%)]

2.2手術時間、術中出血量和淋巴結清掃數(shù)目比較兩組患者在手術時間、淋巴結清掃數(shù)目、術中出血量方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

2.3術后并發(fā)癥比較兩組術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.238，P> 0.05)，見表3。

2.4隨訪1年復發(fā)率和遠處轉移率比較觀察組隨訪1年復發(fā)率和遠處轉移率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組手術時間、術中出血量和淋巴結清掃數(shù)目比較

表3 兩組術后并發(fā)癥比較

表4 隨訪1年兩組復發(fā)和遠處率比較 [n(%)]

3 討論

胃癌的NCCN指南中指出采用D2淋巴結清掃根治術是治療胃惡性腫瘤的一種標準手術，手術應充分切除原發(fā)病灶，并且對胃部周圍的淋巴結進行徹底的清掃，盡量地消除腹腔內的脫落癌細胞[10]。由于胃癌常伴有淋巴結轉移，故易導致胃部惡性腫瘤的轉移與復發(fā)，D2手術作為一種經典手術方式，主要適用于I～III期胃癌患者。完全腹腔鏡下胃癌D2淋巴結清掃需遵循以下幾方面原則[11～13]：①必須嚴格掌握腹腔鏡胃癌D2手術適應癥；②必須嚴格遵循我國《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南》中相關要求，依照患者腫瘤發(fā)生于不同部位，進行規(guī)范D2淋巴結清掃手術；③行淋巴結清掃手術時應盡可能整塊切除。

手術雖為胃癌治療的有效手段之一，但5年生存率僅為20%～30%。近些年來，胃癌治療模式主要圍繞手術輔助生物免疫、放療及化療等綜合治療[14，15]。新輔助化療不僅能夠為治療胃癌提供新手段，同時為腹腔鏡技術在胃癌中治療提供新的契機[16，17]。臨床調查顯示，新輔助化療可明顯降低胃癌臨床分期，提高總體生存率及無進展生存率[18]。胃癌新輔助化療通常采用含鉑類和氟尿嘧啶類為基礎的化療，是I類證據(jù)，而在2010年以卡培他濱替代氟尿嘧啶化療上升為I類證據(jù)。其中卡培他濱作為新型的一種氟尿嘧啶類抗癌藥物，口服后能夠迅速吸收，同時還能夠以完整藥物經腸黏膜進入肝臟，從而避免了由于靜脈插管造成的痛苦和風險，降低輸液相關并發(fā)癥，易于接受。胃癌新輔助化療治療的目的主要在于以下幾方面[19，20]：①能夠減輕組織反應性水腫以及與周圍組織的粘連，從而減輕腫瘤負荷；②了解腫瘤細胞對化療方案的敏感性，能夠為術后化療方案提供參考；③能夠降低腫瘤細胞的活性，以及降低術中播散的可能，從而破壞微小的轉移淋巴結或者遠處轉移灶，從而減少術后復發(fā)和轉移。本文研究表明，觀察組患者中隨訪1年復發(fā)者比率和遠處轉移者比率低于對照組，說明新輔助化療聯(lián)合完全腹腔鏡下胃癌D2淋巴結清掃可降低術后復發(fā)和遠處轉移，提高近期療效。但兩組手術時間、術中出血量和淋巴結清掃數(shù)目及術后并發(fā)癥無明顯變化。

綜上所述，新輔助化療聯(lián)合完全腹腔鏡下胃癌D2淋巴結清掃對老年胃癌患者的臨床療效顯著，但本文研究中相對還存在一些不足，缺少遠期隨訪和樣本量相對較少，因此還需延長遠期隨訪及增加樣本量，深入研究，以期能夠為胃癌提供臨床治療依據(jù)。