宇洪浩，原 泉，王 歡，安春厚，林新鴻

(1.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第二骨科脊柱外科療區(qū)，遼寧 沈陽 110004；2.中國醫(yī)科大學，遼寧 沈陽 110122)

腰椎間盤突出癥屬骨科常見病，主要由椎間盤退行性病變或外傷引起，椎間盤出現(xiàn)退行性病變后，外力作用下，纖維環(huán)破裂，髓核突出，對神經(jīng)根造成壓迫，引起腰痛，伴坐骨神經(jīng)放射性疼痛表現(xiàn)，影響患者生活質(zhì)量[1]。腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)治療以保守方案為主，包括針灸、理療、藥物、牽引、小針刀及推拿治療等[2]，而對保守治療無效者則建議采用手術治療，解除神經(jīng)根壓迫所致腰腿痛，術式以髓核切除術為主，但傳統(tǒng)全椎板、半椎板、開窗減壓等開放性髓核切除術對患者機體創(chuàng)傷大，術中時間長，術中出血多，術后恢復速度慢，且對患者還脊椎后柱結構產(chǎn)生一定的影響，破壞脊柱穩(wěn)定性[3]。而經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術(PTED)與顯微椎間盤鏡下髓核切除術(MED)均為脊柱外科微創(chuàng)術式，與常規(guī)手術比較創(chuàng)傷小，出血少[4]，但對兩者在腰椎間盤突出癥患者中的治療價值尚存在一定的爭議。本文比較PTED、MED治療腰椎間盤突出癥的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年2月至2016年5月中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院收治的98例腰椎間盤突出癥患者。納入標準：經(jīng)CT或MRI確診為腰椎間盤突出癥，伴明顯腰腿痛，患肢麻木不適，伴放射性疼痛；經(jīng)保守治療4周后無效；年齡>30歲；采用PTED或MED治療；臨床資料完整，術后均完成6個月隨訪調(diào)查。排除標準：合并椎間盤鈣化、中重度椎管狹窄者；腰椎不穩(wěn)者；既往有腰椎間盤手術史者；合并嚴重心肝腎肺功能不全者；合并腦血管疾病者；無法耐受手術治療者；合并凝血功能障礙者；合并急慢性感染者；臨床及隨訪資料不完整者。按治療方式分為PTED組(n=45)與MED組(n=53)。PTED組男30例，女15例；年齡31～65歲[(39.5±8.2)歲]；病程5～24個月[(13.5±3.7)個月]；病變椎間隙：L4/L5 30例，L5/S1 15例。MED組中男33例，女20例；年齡32～64歲[(38.7±7.9)歲]；病程4～26個月[(13.7±3.9)個月]；病變椎間隙：L4/L5 34例，L5/S1 19例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法兩組均予常規(guī)術前準備，明確手術禁忌，完成腰椎攝片檢查，明確病變部位。PTED組采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核切除術治療，俯臥位，屈曲腰部，胸下墊枕，標記棘突正中線、髂嵴，消毒鋪巾，貼保護膜，1%利多卡因局麻進針點，切0.8 cm小切口，C臂透視機下穿刺，達突出髓核后外側(cè)，自椎間盤內(nèi)注射1 ml亞甲藍進行顯影，明確損傷髓核，穿刺針置入導絲于椎間盤內(nèi)，固定后退穿刺針，沿導絲置入擴張管道，放入工作套管于神經(jīng)根下側(cè)，退導絲、擴張管，逐級擴張軟組織，連接椎間孔鏡及攝像機，確定突出髓核、硬脊膜及神經(jīng)根，應用髓核鉗取出髓核組織，雙極射頻消融止血，行椎間盤消融減壓、后縱韌帶及纖維撕裂口皺縮與成形術，直視下椎間盤組織摘除完畢，自覺神經(jīng)根癥狀消失后停止手術，退工作套管，縫合切口，敷無菌敷料。MED組采用硬膜外麻醉，俯臥，腹部墊枕，屈曲腰部，常規(guī)消毒鋪巾，C壁透視機定位手術間隙棘突，于側(cè)邊作1.5 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，置入擴張?zhí)坠?，置入工作通道管，送入?nèi)窺鏡，安裝攝像系統(tǒng)，髓核鉗清除殘存軟組織，暴露黃韌帶椎板下側(cè)及關節(jié)突內(nèi)側(cè)，刮匙剝離椎板下側(cè)黃韌帶，咬骨鉗咬除椎板下側(cè)骨質(zhì)及黃韌帶，暴露神經(jīng)根、硬膜囊，神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根，髓核鉗取出髓核組織，擴大神經(jīng)根管，常規(guī)椎間孔成形處理，神經(jīng)根松解滿意后，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，明膠海綿止血，退通道套管，縫合切口。兩組術后均常規(guī)應用抗生素，并臥床1～4 d，術后3個月內(nèi)避免劇烈運動。

1.3觀察指標①手術及術后恢復情況比較。記錄兩組手術切口長度、手術時間、術中透視指導次數(shù)、術后臥床時間、住院時間，并統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率。②神經(jīng)根性疼痛改善比較。術前、術后3個月、術后6個月均采用視覺模擬評分表(VAS)[5]評定患者腰腿痛改善情況情況，量表共0～10分，評分越高，表示疼痛強度越高。③功能障礙情況比較。術前、術后3個月、術后6個月均采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評定患者功能障礙改善情況，量表內(nèi)容包括疼痛、日?；顒幽芰?、社會活動能力等方面，總分45分，評分越高，表示功能障礙程度越高。④腰椎功能評定。術前、術后3個月、術后6個月均采用日本骨科學會量表(JOA)[7]評定患者腰椎功能改善情況，總分17分，評分越高，表示功能恢復越好。⑤腰椎穩(wěn)定性比較。術前、術后6個月均拍攝腰椎正側(cè)位片，測定腰椎前曲度Cobb角及椎間隙高度的變化，cobb角在腰椎側(cè)位片上自L1椎體上終板及S1椎體上終板畫切線，兩者垂直交角為雙椎體所呈角度；椎間隙高度為側(cè)位片椎體上下間距與椎節(jié)后緣上下間距距離，均測定3次取均值。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組手術及術后恢復情況比較PTED組切口長度短于MED組，術后臥床時間、住院時間均短于MED組，但MED組手術時間短于PTED組，透視次數(shù)少于PTED組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術及術后恢復情況比較

2.2兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3兩組手術前后腰腿痛VAS評分比較術前，兩組腰腿痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3、6個月，兩組腰痛腿痛VAS評分均降低(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后腰腿痛VAS評分比較 (分)

2.4兩組手術前后ODI評分及JOA評分比較術前，兩組ODI評分、JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3、6個月，兩組ODI評分降低、JOA評分上升，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表4 兩組手術前后ODI評分及JOA評分比較 (分)

*與術前比較，P<0.05

2.5兩組手術前后腰椎穩(wěn)定性比較兩組手術前后椎間隙高度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，MED組術后6個月Cobb角縮小，與PTED組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組手術前后腰椎穩(wěn)定性比較

3 討論

腰椎間盤突出癥患者常伴腰腿痛、肌力減退、肢體麻木等表現(xiàn)[8]，目前主要認為腰椎間盤突出癥所致腰腿痛與神經(jīng)根炎癥、椎間盤自身免疫反應、機械壓迫等有關。其中機械壓迫神經(jīng)根是導致患者腰背痛及坐骨神經(jīng)痛的主要原因[9]。其次，椎間盤變性后，纖維環(huán)薄弱破裂，髓核突出，并沿神經(jīng)根、椎間盤擴散，髓核多糖對神經(jīng)根產(chǎn)生化學刺激，激活纖維環(huán)、縱韌帶感受器，增加神經(jīng)根炎癥反應，引起椎間盤源性疼痛[10]。此外，椎間盤退變、髓核突出后，新生血管進入髓核組織，產(chǎn)生免疫反應，導致免疫球蛋白沉積于髓核細胞及新生血管周圍，增加神經(jīng)根壓迫程度，引起神經(jīng)根性腰腿痛[11]。而解除神經(jīng)根壓迫，切除突出髓核組織則為目前腰椎間盤突出癥治療的主要原則。但傳統(tǒng)開放性手術對患者機體創(chuàng)傷大，術中出血多，術后恢復速度慢，住院時間長，醫(yī)療花銷大，大部分患者難以接受[12]。

PTED與MED均為腰椎間盤突出癥治療的微創(chuàng)術式，其中PTED系由經(jīng)皮椎間盤自動切吸術發(fā)展而來，在局麻條件下將工作通道置入椎間盤內(nèi)，在直視下切除突出椎間盤，采用局麻方式，無需導尿管，且患者處于清醒狀態(tài)，可避免醫(yī)院性損傷發(fā)生風險，且對韌帶及椎管內(nèi)結構影響小，術后瘢痕少，粘連程度輕，患者恢復速度快，同時感染率低[13]。但PTED手術曲線長，對術者要求高，穿刺定位難度大。MED術切口較開放性手術小，術中對患者軟組織剝離少，尤其對骨化椎間盤及后縱韌帶骨化治療有較高的優(yōu)勢，但術中需咬除黃韌帶及椎板，牽開神經(jīng)根或硬膜囊組織，神經(jīng)根損傷及粘連風險較PTED大[14]。本研究中，腰椎間盤突出癥致神經(jīng)根性疼痛患者分別應用PTED、MED治療，結果發(fā)現(xiàn)，PTED組手術切口更小、臥床及住院時間更短，患者術后恢復速度較MED組快；而MED手術時間短，透射損傷小，與Kim等[15]結論一致性高，提示PTED微創(chuàng)優(yōu)勢更明顯，術中創(chuàng)傷較MED少，有助于患者術后恢復，但MED相較而言手術操作簡單，學習曲線短，手術時間短。但兩者均對腰椎間盤突出癥所致腰腿痛有顯著的改善效果，患者術后腰痛及腿痛均明顯改善，且腰椎功能障礙程度明顯減輕，ODI、JOA評分均明顯改善，提示兩種微創(chuàng)術式均可促進患者腰椎功能恢復，有其肯定的臨床效果。在腰椎穩(wěn)定性方面，PTED組術后6個月Cobb角縮小幅度低于MED組，提示PTED對腰椎穩(wěn)定性影響較MED小，分析MED術后腰椎曲度減小的原因可能為術中徹底摘除髓核，去除小關節(jié)及部分椎板，剝離椎旁肌肉組織，導致術后椎旁肌萎縮，造成肌力降低，影響腰椎穩(wěn)定性。而PTED對腰椎及椎旁組織影響小，因此患者術后腰椎曲度無明顯改變，Cobb角變化幅度小，腰椎穩(wěn)定性好。

綜上所述，PTED與MED均可改善腰椎間盤突出癥所致神經(jīng)根性疼痛，減輕功能障礙程度，促進患者腰椎功能恢復，減輕腰腿痛程度，但PTED手術創(chuàng)傷更小，切口小，術后恢復速度快，對腰椎穩(wěn)定性影響小，而MED手術時間短，放射損傷小。