呂 強(qiáng)，蘇文杰，李美亭，胡云霞

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

許多需要手術(shù)治療的患者在術(shù)前可能出現(xiàn)焦慮癥狀，主要是由于擔(dān)心手術(shù)是否成功、以及對(duì)麻醉、疼痛的恐懼等原因造成的。因手術(shù)類型不同，術(shù)前焦慮發(fā)生率為20%～80%[1，2]。而術(shù)前焦慮強(qiáng)度與急性術(shù)后疼痛強(qiáng)度及術(shù)后慢性疼痛的形成有關(guān)[3]。所以，很有必要根據(jù)患者術(shù)前的焦慮程度采用更優(yōu)化的鎮(zhèn)痛治療。雖然大多數(shù)研究認(rèn)為帕瑞昔布可明顯減輕患者術(shù)后急性疼痛，但術(shù)前焦慮是否影響帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛效果還未見報(bào)道。本研究在麻醉誘導(dǎo)前給予帕瑞昔布，觀察術(shù)前不同焦慮程度患者對(duì)術(shù)后早期疼痛的評(píng)價(jià)，以及術(shù)前焦慮水平對(duì)術(shù)后早期鎮(zhèn)痛藥物的消耗的影響。由于女性患者術(shù)前焦慮發(fā)生率比男性患者高[4]，本研究選擇子宮切除術(shù)患者為研究對(duì)象。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年6～10月在我院行擇期腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，無慢性疼痛病史，未行放療或者化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法正確評(píng)價(jià)疼痛程度者，收縮壓大于160 mmHg或舒張壓大于100 mmHg者，嚴(yán)重冠心病者，AST或ALT大于正常值上限2倍者，Cr或BUN大于正常上限1.5倍者，嗜酒或藥物濫用者。根據(jù)術(shù)前1天狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)的焦慮評(píng)分，分為低度焦慮組(STAI-s<40)、中度焦慮組(4055)[5]。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2方法術(shù)前全部患者禁食8 h、禁飲6 h。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和麻醉深度指數(shù)(CSI)。麻醉誘導(dǎo)前10 min經(jīng)靜脈注射帕瑞昔布40 mg。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.04μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。麻醉維持：誘導(dǎo)后用丙泊酚和瑞芬太尼維持CSI值 40～60，切皮前經(jīng)靜脈給予舒芬太尼0.15 mg/kg，術(shù)中收縮壓值不超過安靜時(shí)的25%。術(shù)畢，待患者出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，靜脈給予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗肌松劑殘留作用。當(dāng)潮氣量>5 ml/kg，呼吸頻率>10次/分，拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)畢連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛(PCIA)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配制及用法：根據(jù)體重計(jì)算舒芬太尼用量(2 μg/kg)，另外加入托烷司瓊5 mg，然后用生理鹽水稀釋至120 ml。背景劑量2 ml/h，自控給藥1.5 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)分大于4者，經(jīng)靜脈給予曲馬多100 mg。觀察氣管導(dǎo)管拔出后15 min(T1)、60 min(T2)、4 h(T3)及24 h(T4)時(shí)患者疼痛情況、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼及曲馬多用量；疼痛程度采用NRS評(píng)分：0分為無痛，劇烈疼痛10分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組一般資料比較根據(jù)STAI評(píng)分，120例患者中，低度焦慮者64例(53.3%)，中度焦慮者35例(29.2%)，高度焦慮者21例(17.5%)。各組體重、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高焦慮組年齡較中焦慮組和低焦慮組低(P<0.05)，見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2三組術(shù)后疼痛評(píng)分及舒芬太尼用量比較T1、T2、T3及T4時(shí)，與低度焦慮組相比，中度焦慮組患者疼痛評(píng)分無明顯差異(P> 0.05)；而高度焦慮組患者疼痛評(píng)分較低度焦慮組和中度焦慮組患者都高(P< 0.05)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，低度焦慮組和中度焦慮組患者舒芬太尼用量無明顯差異(P> 0.05)，而高度焦慮組患者舒芬太尼用量均較其他兩組多(P< 0.05)。見表2。

表2 三組術(shù)后疼痛評(píng)分及舒芬太尼用量比較

3 討論

目前，臨床上用于評(píng)估術(shù)前焦慮的量表主要有STAI量表、Zung量表、視覺模擬焦慮評(píng)分(VAS)量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)和漢密爾頓抑郁量表(HAWA)。由于采用不同的焦慮評(píng)分量表，在以往的文獻(xiàn)中報(bào)道的術(shù)前焦慮發(fā)生率相差比較大。倪誠(chéng)等比較了STAI量表、Zung量表和VAS量表在圍術(shù)期的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)評(píng)估術(shù)前焦慮用STAI更合適[6]。在本研究中，我們?cè)谛g(shù)前1天使用STAI量表對(duì)擇期行腹腔鏡子宮切除患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)輕度焦慮者占53.3%，中度焦慮者占29.2%，高度焦慮者占17.5%；此外，高度焦慮患者年齡較低、中度焦慮患者小。以往的研究發(fā)現(xiàn)，女性及年輕患者與恐懼狀態(tài)增加相關(guān)，從而增加圍術(shù)期疼痛和焦慮發(fā)生率[7]。在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者中也發(fā)現(xiàn)，女性術(shù)前高焦慮患者較男性更多[4]。本研究結(jié)果支持其結(jié)論。術(shù)前焦慮不僅對(duì)疼痛程度有影響，甚至?xí)绊懶g(shù)后的功能恢復(fù)和手術(shù)結(jié)果[8]。因此，對(duì)于術(shù)前焦慮患者需要給予額外的處理，以改善術(shù)后恢復(fù)。

帕瑞昔布是治療圍術(shù)期急、慢性疼痛的常用藥物。麻醉期間，帕瑞昔布常常是在誘導(dǎo)前應(yīng)用，因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前給藥比手術(shù)結(jié)束后給藥能夠提供更好的超前鎮(zhèn)痛效果，并且可改善術(shù)后早期的恢復(fù)質(zhì)量[9，10]。同樣，在婦科腹腔鏡手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可減輕阿片類藥物引起的痛覺過敏，降低術(shù)后疼痛評(píng)分[11]。本研究表明，術(shù)前給予帕瑞昔布對(duì)低度或中度術(shù)前焦慮患者鎮(zhèn)痛效果滿意，但對(duì)術(shù)前高度焦慮患者的鎮(zhèn)痛效果較差，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛藥物用量也更多。這可能是由于術(shù)前高度焦慮會(huì)增加患者對(duì)疼痛的敏感性，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量也增加[12]。超前鎮(zhèn)痛在臨床中應(yīng)用廣泛，旨在阻斷傷害性刺激導(dǎo)致外周或/和中樞神經(jīng)敏化，減少傷害刺激引起的術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛及恢復(fù)與術(shù)前焦慮明顯相關(guān)，焦慮程度越重，術(shù)后疼痛越嚴(yán)重。焦慮加重疼痛可能與抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的疼痛調(diào)控機(jī)制，提高大腦皮層對(duì)疼痛信號(hào)的感知，以及致痛物質(zhì)釋放爭(zhēng)奪有關(guān)。在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，焦慮引起的術(shù)后痛覺過敏至少會(huì)持續(xù)28天；并且術(shù)后痛覺過敏與術(shù)前焦慮引起脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞活化有關(guān)[13]。另外，糖皮質(zhì)激素受體和脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞也在焦慮誘導(dǎo)的術(shù)后痛覺過敏的過程中起作用，糖皮質(zhì)激素拮抗劑可減輕術(shù)前焦慮引起的術(shù)后疼痛加劇[14]。因此，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可改善一定程度內(nèi)術(shù)前焦慮患者的術(shù)后早期疼痛，但隨著焦慮加重，帕瑞昔布可能并不能抑制痛覺信息的傳遞。

綜上所述，患者術(shù)前不同焦慮程度對(duì)帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛效果有影響，在術(shù)前高度焦慮的患者中鎮(zhèn)痛效果較差。因此，對(duì)于有焦慮高危因素的患者，評(píng)估術(shù)前的焦慮情況，合理使用鎮(zhèn)痛技術(shù)可能更有利于這類患者術(shù)后康復(fù)。