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        品管圈干預(yù)國內(nèi)對腫瘤患者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的Meta分析

        2018-10-23 05:39:30蔣運(yùn)蘭程冬梅周香德
        實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2018年5期
        關(guān)鍵詞:分析研究

        楚 鑫,蔣運(yùn)蘭,程冬梅,周香德,蔣 川

        (1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075)

        品管圈全稱為品質(zhì)管理圈,起源于Deming 教授的統(tǒng)計(jì)方法課程和Juran教授的質(zhì)量管理課程[1]。它可以對工作進(jìn)行持續(xù)的改善與管理,同時(shí)激發(fā)參與者的團(tuán)隊(duì)合作與成就感,從而解決臨床工作中的實(shí)際問題,以提高工作效率[2~4]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從外周靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的導(dǎo)管[5]。國外研究發(fā)現(xiàn),由于一些機(jī)械性、血栓性和傳染性的并發(fā)癥,PICC失敗率高達(dá)40%[6]。PICC失敗給患者帶來了不舒適的體驗(yàn),包括住院時(shí)間延長、醫(yī)療成本費(fèi)用的增加以及由于反復(fù)穿刺引起的疼痛[7]。近年來,品管圈干預(yù)國內(nèi)對腫瘤患者PICC并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道逐年增多,但研究質(zhì)量參差不齊,有效性尚待進(jìn)一步探討。本研究旨在對品管圈干預(yù)國內(nèi)對腫瘤患者PICC并發(fā)癥的相關(guān)RCT文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),以確定品管圈干預(yù)國內(nèi)對腫瘤患者PICC并發(fā)癥的有效性,以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1檢索策略計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane 圖書館、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于品管圈干預(yù)國內(nèi)對腫瘤患者PICC并發(fā)癥的RCT。時(shí)間均從建庫到2018年6月,檢索詞采用關(guān)鍵詞、主題詞和自由詞組合。中文檢索詞為(“品管圈/品管圈活動/品管圈管理/QCC”、“腫瘤/癌癥”、“外周中心靜脈導(dǎo)管/ 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管/PICC/導(dǎo)管,留置”、“并發(fā)癥”、“隨機(jī)對照試驗(yàn)/隨機(jī)/RCT”)。英文檢索詞以(“Quality Control Circle / Quality Control Circle Management / QCC”、“Tumor/cancer”、“Peripheral central venous catheter / perivascular venous puncture central venous catheter/PICC/Catheters,Indwelling”、“complication”、“randomized controlled trial/random*”)進(jìn)行檢索。納入標(biāo)準(zhǔn):①研究設(shè)計(jì):RCT;②研究對象:確診腫瘤患者,且有病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)或影像學(xué)檢查證據(jù)支持。無論性別、年齡、癌癥類別、病程以及疾病分期等。且患者意識清楚、無精神障礙等。③干預(yù)措施:試驗(yàn)組為品管圈組,對照組為基礎(chǔ)護(hù)理組或其他對照。④結(jié)局指標(biāo):并發(fā)癥發(fā)生率(感染、導(dǎo)管堵塞、血栓形成、 出血、靜脈炎)排除標(biāo)準(zhǔn):①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②數(shù)據(jù)報(bào)告不完整;③綜述類文獻(xiàn);④聯(lián)合治療,如品管圈聯(lián)合臨床路徑、PDCA等。

        1.2數(shù)據(jù)管理和提取2名研究人員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。有爭議的文獻(xiàn),雙方討論,由第3名研究人員決定是否納入。對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)針對RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[8],研究人員按照項(xiàng)目一一對研究進(jìn)行評價(jià)。用統(tǒng)一的表格提取所要研究的數(shù)據(jù),包括作者、篇名、發(fā)表年限、文獻(xiàn)質(zhì)量、研究對象基本情況,研究設(shè)計(jì)、干預(yù)方案和結(jié)局指標(biāo)。

        1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量用RR或OR衡量效應(yīng)尺度,均用95%CI表示。若I2≤50%,則無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型;若I2>50%,則存在異質(zhì)性,分析異質(zhì)性產(chǎn)生原因,若未找出臨床和方法學(xué)異質(zhì)性,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型,若存在臨床或方法學(xué)異質(zhì)性,討論異質(zhì)性來源,采用亞組分析或 Meta 回歸及混合效應(yīng)模型等。結(jié)果穩(wěn)定性采用敏感性分析,發(fā)表偏倚采用漏斗圖法分析。

        2 結(jié)果

        2.1文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果共檢索到9248篇文獻(xiàn),按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)后文獻(xiàn)共128篇。 最終納入文獻(xiàn)6篇。納入病例1107例,其中PICC置管組590例,對照組517例。結(jié)局指標(biāo)中,感染、導(dǎo)管堵塞、血栓形成為標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)有4篇,出血、靜脈炎為指標(biāo)有3篇。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

        表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

        2.2Meta分析結(jié)果

        2.2.1品管圈干預(yù)腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥比較 Meta 分析 6項(xiàng)RCT采用PICC并發(fā)癥評價(jià),共1107例患者,在符合臨床同質(zhì)性前提下進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析I2= 79%,P= 0.0003,選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示:品管圈干預(yù)PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生更加有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生(P< 0.001),RR值及其95% CI為0.13(0.09,0.18),品管圈干預(yù)并發(fā)癥的發(fā)生率是普通護(hù)理的0.13倍。見圖1。

        圖1 品管圈干預(yù)與對照組干預(yù)PICC置管并發(fā)癥的Meta分析森林圖

        2.2.2品管圈干預(yù)腫瘤患者PICC置管發(fā)生感染、導(dǎo)管堵塞、血栓形成的Meta分析 其中4項(xiàng)RCT評價(jià)了兩組干預(yù)后PICC置管發(fā)生感染、導(dǎo)管堵塞、血栓形成。其中感染和導(dǎo)管堵塞共納入患者734例,在符合臨床同質(zhì)性前提下進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析分別為I2= 0%,P= 0.44,I2= 0%,P= 0.92選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示:品管圈干預(yù)PICC置管發(fā)生感染與導(dǎo)管阻塞少于對照組(P< 0.005),其RR值及其95% CI為0.34(0.16,0.71),品管圈干預(yù)PICC置管發(fā)生感染和導(dǎo)管阻塞是普通護(hù)理的0.34倍。且血栓的發(fā)生率也明顯降低(P< 0.005),其RR值及其95% CI為0.14(0.04,0.44),品管圈干預(yù)PICC置管發(fā)生血栓是普通護(hù)理的0.14倍。見圖2。

        圖2 品管圈與對照組干預(yù)PICC置管發(fā)生感染、導(dǎo)管堵塞、血栓形成的森林圖

        3 討論

        3.1品管圈干預(yù)可以減少腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生PICC具有高安全性、操作簡單、易維護(hù)的優(yōu)點(diǎn)。但是腫瘤患者PICC置管后出現(xiàn)較多的并發(fā)癥如血栓、感染、導(dǎo)管阻塞、出血、靜脈炎等[15]。有研究報(bào)道,應(yīng)用PICC的腫瘤患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性是普通人群的 4~7.5 倍[16]。腫瘤患者由于長期化療,機(jī)體免疫下降,感染便是其常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一。置管也是其感染最為重要的暴露因素之一,同時(shí)血栓的發(fā)生也增加其感染的風(fēng)險(xiǎn)。以下因素均可引起導(dǎo)管堵塞:導(dǎo)管打折、導(dǎo)管錯(cuò)位、留置時(shí)間、未采取沖封管、藥物沉淀、導(dǎo)管尖端纖維鞘包裹等。有研究表明,PICC相關(guān)并發(fā)癥與導(dǎo)管維護(hù)的質(zhì)量、護(hù)理人員的綜合素質(zhì)、健康教育的效果及患者的依從性等因素有關(guān)[17]。品管圈可通過頭腦風(fēng)暴法發(fā)揮每個(gè)圈員的作用,尋找出PICC 在使用過程中存在的問題,分析其原因 、制定解決措施、實(shí)施改進(jìn)并形成具體的操作流程,可以幫助圈員建立系統(tǒng)和規(guī)范化的思維[18]。本研究表明,品管圈可以減少腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。這與陳小麗等[19]的研究結(jié)果一致。

        3.2研究局限及展望檢索文獻(xiàn)僅有6篇符合標(biāo)準(zhǔn),且均為中文文獻(xiàn),其中2篇文獻(xiàn)樣本量較少。但納入文獻(xiàn)研究結(jié)果異質(zhì)程度過大,考慮與試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案、疾病情況不同、病程長短不一,對照選擇不同等因素有關(guān)。同時(shí)納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量存在缺陷、臨床療效及安全性評價(jià)有較大發(fā)表偏倚,對研究結(jié)果保有審慎態(tài)度。且發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有研究中,研究小組人員缺少多學(xué)科合作,如小組人員應(yīng)包括醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師、藥劑師等。品管圈干預(yù)腫瘤患者PICC并發(fā)癥在今后尚需多中心、大樣本、高質(zhì)量RCT研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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