陳小燕，黃中偉

南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診室，江蘇 南通 226001

護理差錯(nursing practice errors)是指因責(zé)任心不強、粗心大意、不按照規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生不良后果的差錯［1-2］，如延長了治療時間等，但未造成患者死亡、殘廢、組織器官功能障礙等。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，確?；颊叩陌踩珕栴}是最為關(guān)鍵的問題，對于如何確?；颊叩陌踩悄壳白o理管理中最為重要的問題，也是比較棘手的問題。有效預(yù)防與杜絕護理差錯事故的發(fā)生，不僅是護理管理工作的重要內(nèi)容，也是提高護理質(zhì)量、保證患者生命安全和減少護患糾紛重要途徑［3-4］。筆者對南通大學(xué)附屬醫(yī)院2012年以來發(fā)生的非懲處性自愿上報的護理差錯事故進行匯總分析，探討失效模式與效應(yīng)分析法(Failure Mode&Effects Analysis，F(xiàn)MEA)對護理差錯事故防范的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2012年1月至2015年4月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院發(fā)生的非懲處性自愿上報的護理差錯事故進行匯總分析，2013年8月以前，我院未實施FMEA管理，自2013年9月以來，我院開展了FMEA管理，因此我們以2013年8月這一時間界限為依據(jù)進行分組，其中2012年1月至2013年8月期間發(fā)生的護理差錯事故為對照組(未實施FMEA管理)，2013年9月至2015年4月期間發(fā)生的護理差錯事故為觀察組(實施FMEA管理)，對2組護理差錯事故的發(fā)生率、類別和原因進行匯總分析。

1.2 FMEA管理方法 根據(jù)FMEA管理理論［5］，我們采用訂立主題、組成團隊、畫出流程、執(zhí)行分析、計算RPN值、評估結(jié)果、制訂改善計劃的步驟進行護理管理，具體方法為：1)選擇一個沒有太多流程或有太多流程的子流程來進行失效模式分析；2)組建一個包括流程中牽涉到的所有人的團隊；3)聚合團隊的所有力量將流程的所有步驟以流程圖的方式列出來，這一過程中所列出的步驟需要團隊所有成員達成共識，方可確保步驟可客觀的描述整個流程；4)列出流程中的每個步驟的可能失效模式，并找出可能的原因；5)計算每個步驟的危機值(project revenue note，RPN)，包括發(fā)生可能性、被發(fā)現(xiàn)的可能性和嚴(yán)重性3個維度，RPN值等于3個維度的分值相乘，RPN值在1～1 000之間，RPN值越大，說明失效的可能性越高；6)找出RPN值較高的失效模式，團隊?wèi)?yīng)該優(yōu)先考慮改善這些失效模式，低RPN值的失效模式對流程的影響小，應(yīng)該把它們列在最后考慮；7)根據(jù)找出的失效模式擬定改善計劃，并分析及測試新流程以及監(jiān)測和追蹤流程改善的效果，團隊通過后實施。

1.3 觀察指標(biāo) 1)護理差錯事故的發(fā)生率。計算公式為：護理差錯事故發(fā)生率=護理差錯事故發(fā)生次數(shù)/住院總?cè)藬?shù)×100%；2)護理差錯發(fā)生的類別差異性；3)護理差錯事故發(fā)生的原因差別。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WSP 9.1.0.5041中的Microsoft Excel工作表記錄數(shù)據(jù)，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行匯總處理，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護理差錯事故發(fā)生率 在2012年1月至2015年4月，在我院住院的病人總數(shù)為77 322例，其中2012年1月至2013年8月期間的住院病人總數(shù)為39 158例，此期間發(fā)生非懲處性自愿上報的護理差錯事故111次(對照組)，護理差錯事故的發(fā)生率為0.283%。2013年9月至2015年4月期間，在我院住院的患者總數(shù)為38 164例，發(fā)非懲處性自愿上報的護理差錯事故37次(觀察組)，護理差錯事故發(fā)生率為0.097%。護理差錯事故的發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=34.225，P＜0.01)。

2.2 護理差錯事故分類 對照組護理差錯事故的類型主要是錯服、多服和漏服藥，觀察組護理差錯事故類型主要為導(dǎo)管脫落。見表1。

表1 2組護理差錯事故分類情況(次，%)

2.3 護理差錯事故發(fā)生的原因 對照組護理人員個人因素是護理差錯事故發(fā)生的主要原因，觀察組護理差錯事發(fā)生的主要原因是習(xí)慣性定勢。見表2。

表2 2組護理差錯事故發(fā)生的主要原因統(tǒng)計(次，%)

3 討論

護理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，有學(xué)者指出：“醫(yī)療護理行為是由高深的技術(shù)和復(fù)雜的護理流程組成的”［6-7］。護理質(zhì)量的高低對患者的生命安全有較大的影響，一旦發(fā)生錯誤，將會付出慘痛的代價。護理工作的范圍比較廣，工作環(huán)節(jié)多，一不小心就可能發(fā)生護理差錯，給患者造成一些不良的影響，甚至可能對患者的安全構(gòu)成一定的威脅，加強護理差錯事故的防范工作，對預(yù)防事故的發(fā)生、提高護理質(zhì)量以及減少護患糾紛等具有很大的作用。然而，醫(yī)療工作的運作包含了各樣流程與功能，各功能與流程間也可能存在環(huán)環(huán)相扣的情況［8-9］，如果沒有較好的工具進行系統(tǒng)的分析，要想大幅度提高護理質(zhì)量，加強對護理風(fēng)險的預(yù)防與管理就非常困難。

FMEA是一種基于團隊的系統(tǒng)性前瞻性分析方法，首先被應(yīng)用于汽車行業(yè)中識別一個程序或設(shè)計出現(xiàn)故障的方式和原因，并提出改進措施，對持續(xù)質(zhì)量改進有很大的作用［10］。2002年，美國退伍軍人事務(wù)局與美國國家患者安全中心(NCPS)聯(lián)合開發(fā)了適用于醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險管理模式，及健康照護失效模式與效應(yīng)分析(Health Failure Mode&Effects Analysis，HFMEATM)［11］，正式將FMEA理念引入到醫(yī)療行業(yè)。相關(guān)研究報告顯示，將FMEA應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，對醫(yī)療及護理管理者進行風(fēng)險評估，能有效改善醫(yī)療環(huán)境，提高護理質(zhì)量［12］。

我院于2013年9月將FMEA理念引入護理工作管理中，本文對我院近年來實施FMEA管理的效果進行了評價，結(jié)果顯示：實施FMEA管理后，護理差錯事故的發(fā)生率明顯降低，僅為0.097%；實施FMEA管理前，護理差錯事故的類型主要是錯服、多服和漏服藥，發(fā)生原因主要是個人原因，而實施FMEA管理后，護理差錯事故的類型主要是導(dǎo)管脫落，發(fā)生原因主要是習(xí)慣定勢。這就提示我們，實施FMEA管理可以有效降低護理差錯事故的發(fā)生率，但是仍然不能杜絕護理差錯事故的發(fā)生風(fēng)險，未能達到零護理差錯事故的理想狀態(tài)。其原因可能有以下幾個方面：首先，F(xiàn)MEA管理中，RPN值的評估標(biāo)準(zhǔn)具有很大的主觀性，受團隊成員認(rèn)知的影響很大［13-14］。針對這一問題，我們雖然采取“需要90%的團隊成員意見一致才能做出最后評估”的處理措施，但仍然不能消除這一因素的影響。其次，由于RPN值評估標(biāo)準(zhǔn)的主觀性，當(dāng)出現(xiàn)關(guān)于同一主題不同意見的情況下，很難判斷哪種意見更能有利于流程的改進。第三，在實施FMEA管理中，可能存在執(zhí)行力度不夠的情況。

綜上所述，F(xiàn)MEA能有效防范護理差錯事故防的發(fā)生，而對RPN值的評估標(biāo)準(zhǔn)存在主觀性是其最大的局限，探究出不受評估人員主觀認(rèn)知影響的RPN值評估標(biāo)準(zhǔn)是改進該系統(tǒng)的關(guān)鍵，仍需廣大同仁共同努力。