胡斌祥，王想福，陳偉國，朱生虎

1武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威 733000；2甘肅省中醫(yī)院；3甘肅中醫(yī)藥大學

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的發(fā)病率較高，經(jīng)保守治療后患者癥狀緩解不明顯時需要外科手術治療。傳統(tǒng)開放手術治療效果理想，但手術創(chuàng)傷大、術中出血多、患者恢復慢［1-2］。Kambin 等［3］首次運用了經(jīng)皮椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下治療LDH。Tsou［4］在其基礎上不斷改進，完善了經(jīng)椎間孔TESSYS(transforaminal endoscopy spine systems)技術，并取得了良好的臨床療效。針灸是傳統(tǒng)醫(yī)學中重要的治療手段，具有簡、便、驗、廉的特點，常被運用于LDH患者的臨床治療過程中，并且對于患者疼痛、麻木的臨床癥狀具有確切的臨床療效［5］。我院運用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡經(jīng)TESSYS技術聯(lián)合針灸治療LDH患者60例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年1月在武威市中醫(yī)醫(yī)院就診的120例LDH患者隨機分為2組，治療組60例，對照組60例，其中男68例，女 52 例，年齡 19～55 歲，平均(36±5.76)歲；病程 3～36 個月，平均(18.3±7.32)個月；L3～4椎間盤突出 4 例，L4～5椎間盤突出 108 例，L5～S1椎間盤突出8例，所有患者均為單節(jié)段單側髓核突出的患者。2組患者的年齡、性別、病程、責任椎間隙等臨床資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1)腰部疼痛并伴下肢放射性疼痛，腹壓增大則疼痛加劇；2)受壓神經(jīng)根支配下肢區(qū)域感覺功能障礙、肌力減弱；3)患肢直腿抬高實驗陽性；4)CT或MRI提示為單節(jié)段單側髓核突出或脫垂，影像學表現(xiàn)與臨床癥狀一致；5)患者經(jīng)正規(guī)保守治療4～6周后臨床療效不確切；6)患者可以積極配合臨床治療，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 排除：1)患者有馬尾綜合征等神經(jīng)受損癥狀；2)既往有腰椎手術病史者；3)合并有精神心理疾患、凝血功能異常、腰椎結核、惡性腫瘤或其他嚴重疾病不能耐受手術者；4)不愿意或者不能按臨床要求完成治療者；5)臨床癥狀、體征與影像表現(xiàn)不符合；6)影像學上表現(xiàn)為腰椎滑脫、腰椎失穩(wěn)、椎管狹窄、多節(jié)段椎間盤突出等；7)L5～S1節(jié)段椎間孔被髂骨遮擋，無法手術者；8)其他不適合外科手術或者針灸治療的情況。

1.4 治療方法

1.4.1 手術方法 患者俯臥于腰椎手術床上，身體呈弓形，使脊柱拉伸到最大限度，保持患者腹部懸空，用75%的醫(yī)用酒精在手術區(qū)域脫脂。在C型臂透視機定位下確定穿刺路線及穿刺進針點，一般作腰椎棘突的連線為中線，再在責任間隙的中點作與腰椎中線的垂線，然后在兩線的交點向頭側作一射線，使其與垂線的夾角一般L3～4間隙為 20°～25°，L4～5間隙為 30°～40°，L5～S1間隙為 40°～50°，這一射線與腰部和腹壁皮膚褶皺處的交點即為穿刺進針點，穿刺點與責任椎間隙中點的連線即為設想穿刺路線，穿刺距離一般L3～4間隙為8～12 cm，L4～5間隙為 10～14 cm，L5～S1間隙為 12～16 cm。在手術部位常規(guī)消毒鋪巾，用1%的利多卡因進行穿刺部位皮膚的浸潤麻醉。在C型臂透視下進行穿刺，取18G的穿刺針沿擬定標記路線穿刺，使針尖在X線正位片上位于上下椎弓根的中點處，側位片上位于上下椎體后緣的連線上。取16G的穿刺針緊貼原穿刺點進行穿刺，針尖在側位片上位于下位椎體的上關節(jié)突上，拔出針芯，用0.5%的利多卡因在上關節(jié)突周圍做浸潤麻醉，麻醉成功后拔出16G穿刺針。在18G穿刺針中插入導絲，拔出穿刺針，以導絲為中點切一7～8 mm的縱行切口，順導絲依次旋入2～4級擴張?zhí)淄?，沿套筒依次插?～3級環(huán)鋸保護套管，使用環(huán)鋸切除上關節(jié)突的部分骨質，做椎間孔的擴大成形，在成形過程中密切觀察患者的感覺。成形完成后放置鏡下工作通道，經(jīng)工作通道放入內(nèi)鏡裝置，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，在生理鹽水的沖洗下運用髓核鉗摘除突出的髓核組織，用神經(jīng)勾探查神經(jīng)根的松解程度，運用雙極射頻手術電刀進行術中止血、纖維環(huán)的成形，術中對于正常的椎間盤組織應盡量保存。神經(jīng)根松解完全后，讓患者深度咳嗽以觀察神經(jīng)根的搏動情況。取出內(nèi)鏡系統(tǒng)，沿內(nèi)鏡通道注入40 mg的甲強龍，退出工作通道，在皮膚切口處注射2 mL羅哌卡因注射液，運用可吸收線進行皮內(nèi)縫合。

患者在術后給予第一代頭孢注射以防止感染，術后第二天佩戴腰圍活動，每天下床5次，每次10 min左右，并在床上進行直腿抬高、背伸腳腕等功能活動。術后3天復查MRI及血常規(guī)，術后1個月、3個月、6個月再次進行復查。

1.4.2 針灸方法 治療組術后第二天進行針灸治療，由同一位有豐富針灸經(jīng)驗的醫(yī)師完成。主穴取局部阿是穴、腰部夾脊穴以及雙側腰陽關、委中穴及命門穴，配穴依據(jù)患者的臨床證候進行取穴，一般選腎俞、關元俞、脾俞及大腸俞，下肢癥狀明顯者取同側環(huán)跳、承山、昆侖、涌泉等穴，L3～4節(jié)段突出時配血海、陰陵泉、三陰交等，L4～5節(jié)段突出時配風市、足三里、陽陵泉等；L5～S1節(jié)段突出時配殷門、承扶、太溪、昆侖等。每次針刺時選取相應的主穴及配穴進行治療，患者取俯臥位，醫(yī)師定位選穴后常規(guī)消毒，運用0.5～3寸針灸針進行直刺進針，針刺深度根據(jù)患者的形體及其選穴位置確定，采用平補平瀉的方法進行針刺，針刺得氣后(患者自覺經(jīng)絡循行部位有酸、麻、脹等感覺，醫(yī)師感覺針下沉緊)留針半小時，期間行針2次，待針刺完畢后進行艾灸治療。每天針灸1次，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.5 觀察指標 術前1天和術后1個月、3個月、6個月運用視覺模擬評分量表(VAS)進行疼痛評分，運用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)進行功能障礙評分，運用電話、微信平臺或者門診復診時對每位患者進行臨床療效評定，手術后6個月運用改良的MacNab臨床療效評定標準對患者進行療效評定。

1.6 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，采用 t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

120例患者均順利完成手術，手術切口長約7 mm，手術時間 30～70 min，平均(46.3±12.6)min，術后住院3～7 d，平均(4.3±1.2)d?；颊咝g中均沒有出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、血管破裂、腦脊液漏或者硬膜囊破裂等并發(fā)癥，術后均未出現(xiàn)傷口感染、皮下血腫等并發(fā)癥。治療組的患者均給予2個療程的針灸治療，給予針灸治療的患者均未出現(xiàn)暈針、滯針、斷針等不良反應。所有患者均獲得臨床隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均(8.3±1.6)個月。

2.1 VAS評分及ODI指數(shù) 2組患者術前比較，VAS評分與ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；2組患者術后1個月、3個月進行比較，VAS疼痛評分與ODI指數(shù)，治療組治療效果更加明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后6個月VAS評分與ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1—2。

表1 2組不同時間點VAS評分比較(±s) 分

表1 2組不同時間點VAS評分比較(±s) 分

組別 例數(shù) 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月治療組 60 7.87±0.79 1.87±0.94 0.64±0.33 0.21±0.14對照組 60 7.84±0.77 3.23±0.74 1.89±0.52 0.25±0.13

表2 2組不同時間點ODI指數(shù)比較(±s)

表2 2組不同時間點ODI指數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月治療組 60 70.64±9.89 29.63±7.45 9.21±5.32 2.21±1.43對照組 60 69.78±9.66 37.63±9.34 14.64±6.38 2.34±1.51

2.2 臨床療效 治療6月后對2組患者進行改良MacNab評價標準評價其臨床療效，治療組、對照組優(yōu)良率分別為94.1%和91.5%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

對于LDH患者的治療，臨床上常采用階梯治療的方法，能夠運用保守治療的方式解決患者的痛苦時以保守治療為主，當保守治療無法解決患者的臨床癥狀時需用手術的方式解決［6］。傳統(tǒng)開放手術對患者正常組織創(chuàng)傷大、術中出血多、麻醉要求較高、術后恢復時間長、對患者脊柱的生理功能及生物力學造成較大的影響。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔TESSYS技術從2002年誕生以來，在治療LDH的患者中體現(xiàn)出了巨大的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)手術相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復時間短、麻醉風險小等優(yōu)勢，與其他微創(chuàng)手術相比，其可以直接摘除突出的髓核組織，解除對神經(jīng)根的壓迫，不損壞正常椎間盤組織的優(yōu)勢［7-11］。對術后脊柱功能要求高或者基礎疾病較多、無法耐受開放手術及全麻的患者更體現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢［12-14］。

突出的髓核組織常對神經(jīng)根造成漸進性的損害，髓核組織中產(chǎn)生的炎性介質造成神經(jīng)根的炎性反應，長期對神經(jīng)根的壓迫可造成其支配區(qū)域肌力的減退甚至肌肉的萎縮，以及皮膚感覺功能的障礙［15］。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療的過程中只是摘除了突出的髓核組織，解除了對神經(jīng)根的進一步壓迫，并沒有消除神經(jīng)根的水腫、肌肉的痙攣等病變。而且在手術過程中對人體正常組織又產(chǎn)生一定的損傷，套筒在旋轉過程中也會對神經(jīng)根產(chǎn)生牽拉刺激，造成患者的臨床癥狀緩解較慢。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，“不通則痛”及“不榮則痛”，腰椎間盤突出時全身經(jīng)脈受阻，經(jīng)脈受阻則氣血無法順利運行于全身各臟腑肢體經(jīng)絡，氣血不通則無法榮養(yǎng)肢體經(jīng)絡，患者出現(xiàn)疼痛的臨床表現(xiàn)。經(jīng)筋為經(jīng)脈氣血輸布在骨節(jié)筋肉的部分，臨床在治療LDH的患者時可以運用針灸的方法活血行氣、舒筋和營，加快患者術后的康復?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證明，針灸對神經(jīng)可產(chǎn)生強烈的刺激作用，消除神經(jīng)根水腫，加快炎性因子的吸收，促進病變局部的血液循環(huán)，防止術后血栓形成，以緩解患者疼痛、麻木的臨床癥狀。

在運用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療的LDH患者中，通過辨證取穴，施以合理的針灸手法，能夠起到協(xié)同治療的效果［15］。本研究結果顯示，在短期內(nèi)經(jīng)內(nèi)鏡結合針灸治療的臨床療效明顯優(yōu)于單純內(nèi)鏡治療組，說明兩者聯(lián)合治療可快速有效緩解患者疼痛、麻木、冰涼感等臨床癥狀，明顯緩解患者的功能障礙，減少術后并發(fā)癥的出現(xiàn)，有利于患者的早期功能康復，達到了緩解癥狀與解除根本致病因素的效果，在臨床上應積極應用并進一步推廣。