金 冰，蔡永林，王俊鵬

北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 102208

踝關(guān)節(jié)為鞍狀負重關(guān)節(jié)，由多組韌帶維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定。踝關(guān)節(jié)損傷為臨床的常見病，多發(fā)生于老年人［1］。踝關(guān)節(jié)周圍骨折是踝關(guān)節(jié)常見損傷，主要包括外踝骨折、內(nèi)外踝骨折、三踝骨折等，其常常合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和干骺端骨折，骨折類型比較復(fù)雜，治療中對于關(guān)節(jié)的恢復(fù)質(zhì)量要求比較高［2］。內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)周圍骨折能使骨折解剖復(fù)位，特別是可吸收螺釘具有良好的生物相容性，無致癌性與抗原性［3-4］。但術(shù)后并發(fā)癥較高，特別是很多老年人常因骨折疏松發(fā)生內(nèi)固定松動及內(nèi)固定失敗［5-6］。中醫(yī)認為老年踝關(guān)節(jié)骨折表現(xiàn)為經(jīng)脈受損，氣機失調(diào)，血不循經(jīng)溢于脈外，離經(jīng)之血瘀滯于肌膚腠理［7］?；钛⊥瓷⒂砂总啤⒋┥郊?、小茴香等中藥組成，具有消腫止痛、活血散瘀的功效。近年來，筆者采用活血住痛散配合可吸收釘治療老年性踝關(guān)節(jié)骨折，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2011年9月至2016年12月在北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的84例老年性踝關(guān)節(jié)骨折患者隨機分為2組。觀察組42例，其中男20例，女22例；平均年齡(71.13±4.29)歲；骨折類型：外踝骨折20例，內(nèi)外踝骨折10例，三踝骨折12例；骨折原因：車禍傷30例，高處墜落傷6例，摔傷6例；Danis-Weber分類：A型28例，B型12例，C型2例；受傷至手術(shù)時間平均(7.14±0.67)小時。觀察組42例，其中男21例，女21例；平均年齡(71.02±5.02)歲；骨折類型：外踝骨折22例，內(nèi)外踝骨折11例，三踝骨折9例；骨折原因：車禍傷32例，高處墜落傷4例，摔傷6例；Danis-Weber分類：A型 26例，B型 14例，C型2例；受傷至手術(shù)時間平均(7.19±0.54)小時。2組患者性別、年齡、骨折類型、骨折原因、Danis-Weber分類、受傷至手術(shù)時間等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 納入：1)符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標準［2］者；2)未經(jīng)特殊處理的新鮮骨折者；3)單側(cè)發(fā)病者；4)年齡≥60歲，且可耐受手術(shù)者；5)符合知情同意原則且簽屬知情同意書者。

1.3 排除標準 排除：1)踝關(guān)節(jié)面無法重建，而需要行關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)者；2)合并嚴重的心腦血管、神經(jīng)精神、內(nèi)分泌代謝等疾病者；3)妊娠與哺乳期婦女。

1.4 治療方法 2組均采用可吸收釘內(nèi)固定，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，取脛骨遠端前內(nèi)側(cè)切口，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖對位，用克氏針臨時固定。建立皮下隧道，再插入定制鋼板，可吸收釘(成都迪康中科生物醫(yī)學(xué)材料有限公司提供，為松質(zhì)骨螺釘)固定兩端，術(shù)后傷口加壓包扎，負壓引流24～48小時。觀察組同時服用活血住痛散，藥物組成：白芷9 g，穿山甲9 g，小茴香9 g，甘草9 g，當歸 6 g，川芎 6 g，獨活 5 g，羌活 5 g，木瓜 3 g，肉桂3 g，懷山藥3 g。1劑/d，水煎分服，早晚溫服，連續(xù)服用14天。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及骨折愈合時間 觀察2組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間與骨折愈合時間。骨折愈合標準：局部無壓痛，無縱向叩擊痛，X線攝片示有連續(xù)性骨痂通過骨折線，連續(xù)觀察2周骨折處不變形，局部無異常活動。

1.5.2 踝關(guān)節(jié)功能評定 參照文獻［8］踝與后足功能評分標準于術(shù)前、術(shù)后6個月評定踝關(guān)節(jié)功能，評分越高踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.3 并發(fā)癥情況 觀察與記錄2組患者術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括內(nèi)固定松動、軟組織感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)功能評分 踝關(guān)節(jié)功能評分治療前后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及骨折愈合時間 手術(shù)時間2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后住院時間、骨折愈合時間2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥 內(nèi)固定松動、軟組織感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 2組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 分

表1 2組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 分

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6個月觀察組 42 64.25±5.98 89.14±4.24對照組 42 64.19±6.14 81.45±4.89

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及骨折愈合時間比較(±s)

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及骨折愈合時間比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)后住院時間/d 骨折愈合時間/周觀察組 42 54.34±10.32 6.98±2.14 11.40±1.49對照組 42 56.33±9.28 8.24±1.84 14.87±2.94

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

踝關(guān)節(jié)由距骨與脛骨遠端、距骨與腓骨外踝、距骨與脛骨內(nèi)踝3個關(guān)節(jié)組成［9-10］。傳統(tǒng)保守治療踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位困難，易致關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮，固定不牢靠，且骨折復(fù)位較差，增加了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能性［11］。手術(shù)治療可使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，利于軟組織恢復(fù)、早期功能鍛煉，減少感染可能。其中可吸收釘?shù)膽?yīng)用更符合踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，能減輕對患者的損傷，可提供與開放手術(shù)同等的穩(wěn)定性［12］。

中醫(yī)認為，骨折損傷氣血，形成血瘀，瘀不去則骨不接。活血住痛散可補益氣血，活血祛瘀，消腫止痛［13］，方中白芷、穿山甲能補氣養(yǎng)血；小茴香、甘草可理氣和胃，使諸藥補而不滯；以少量肉桂、懷山藥升陽舉陷，共為佐使?，F(xiàn)代研究表明［14-15］，活血住痛散能加快骨痂生長，加強骨代謝，促進骨質(zhì)生長。方中重用補腎、活血藥物，可促進蛋白多糖的合成，增強成骨細胞分泌堿性磷酸酶活性，促進骨髓基質(zhì)細胞增殖，有助于成骨［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后住院時間、骨折愈合時間明顯少于對照組，說明活血住痛散能促進患者康復(fù)，縮短骨折愈合時間。踝關(guān)節(jié)功能評分術(shù)后6個月時2組均明顯高于術(shù)前，且術(shù)后6個月時觀察組明顯高于對照組，表明活血住痛散能改善踝關(guān)節(jié)功能。

解剖和生物力學(xué)認為踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)兩者相互補充，形成功能性復(fù)合體，距下關(guān)節(jié)可聯(lián)合出現(xiàn)背屈、外展、外翻，跖屈可聯(lián)合內(nèi)收、內(nèi)翻；踝關(guān)節(jié)可聯(lián)合出現(xiàn)背屈伴外展、跖屈伴內(nèi)收，從而保障機體活動自如［17］?？晌蔗斪畲蟪潭鹊販p小了手術(shù)創(chuàng)傷和軟組織并發(fā)癥，有利于形成堅強的內(nèi)固定，有利于骨折愈合和關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)，但是在術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥［18-20］。本研究顯示觀察組術(shù)后6個月時內(nèi)固定松動、軟組織感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，表明活血住痛散用能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，活血住痛散配合可吸收釘治療老年性踝關(guān)節(jié)骨折可促進骨折愈合，減少并發(fā)癥，改善踝關(guān)節(jié)功能。