張嘉玲，丘富程，劉芬芳，黃 泳

南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣東 廣州 510515

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜局部或廣泛的固有腺體萎縮，腺體數(shù)量減少，黏膜層變薄，黏膜肌層變厚等為主要病理特征的一種臨床常見消化系統(tǒng)疾病，占所有慢性胃炎 10%～20%［1］。研究表明，CAG與胃癌的發(fā)生密切相關，其癌變率為2.55%～7.46%，世界衛(wèi)生組織已將其定義為癌前狀態(tài)［2-3］。如何控制胃黏膜的炎性病變，阻止其向胃癌發(fā)展，具有重要的臨床意義。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學對CAG尚無特異性治療手段［4］，臨床常用的促胃動力藥、抑酸劑等治療藥物以改善癥狀為主，未從根本上逆轉胃黏膜萎縮及由此引發(fā)的胃功能損傷，療效并不理想。穴位埋線是指將醫(yī)用羊腸線埋入穴位內，利用羊腸線對穴位的持續(xù)刺激，恢復臟器正常生理機能，從根本上治療疾病的方法［5］。穴位埋線治療CAG避免了藥物療法的不良反應，具有操作簡便、花費少、刺激維持時間長等優(yōu)勢，在防治CAG方面具有良好的應用前景［6］。筆者擬從計量學角度，分析穴位埋線治療CAG臨床研究文獻的規(guī)律和特征，為臨床應用穴位埋線治療CAG提供指導和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

1.1.1 數(shù)據(jù)庫 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方學術期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻網絡版數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Ovid Lww和Cochrane library中醫(yī)藥衛(wèi)生文獻。

1.1.2 檢索式 主題詞(萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎等)+關鍵詞(穴位埋線、腧穴埋線、埋線、穴位埋藏、穴位埋植等)；Themes(chronic atrophic gastritis、atrophic gastritis)+Key Words(catgut implantation at acupoint、acupoint embedding、acupoint catgut embedding)。

1.1.3 原文獲取 依據(jù)1.1.2在1.1.1中檢索后全文下載。

1.2 納入標準 納入：1)發(fā)表時間：1990年1月1日至2015年12月31日；2)文獻類型：臨床研究文獻；3)研究對象：慢性萎縮性胃炎；4)干預措施：以穴位埋線為主的中醫(yī)療法或中西醫(yī)結合治療方法。

1.3 排除標準 排除：1)重復發(fā)表文獻；2)動物實驗研究；3)研究對象非慢性萎縮性胃炎；4)經驗報道類文獻；5)敘述性及評價性文獻；6)綜述。

1.4 分析指標 文獻發(fā)表時間、發(fā)表期刊、診斷標準參考出處、穴位選擇、療效評定標準參考出處、埋線深度、埋線用具以及治療頻率。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法 運用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)，并由第三人進行校正。使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 檢索結果 初步檢出文獻183篇。導出文獻題錄后，使用NoteExpress2進行重復題錄查找，排除重復文獻34篇。下載并閱讀全文后，排除動物實驗研究類文獻6篇、非本文研究對象90篇、治療經驗類文獻2篇、敘述性及評價性文獻3篇、綜述19篇。最終納入符合要求的文獻29篇，均為中文文獻。見圖1。

圖1 篩選文獻流程圖

2.2 納入文獻基本情況

2.2.1 發(fā)表時間分布情況 穴位埋線治療CAG的文獻數(shù)量大體呈上升趨勢，特別是近5年發(fā)表的文獻增多，有16篇，占總納入文獻數(shù)量的55.17%。見表 1。

表1 納入文獻年份分布

2.2.2 發(fā)表期刊 納入文獻共發(fā)表在28種期刊上，其中發(fā)表在中文核心期刊的有3篇(10.34%)，統(tǒng)計源期刊的有6篇(20.69%)，會議論文匯編的有2篇(6.90%)。見表2。

表2 納入文獻的期刊分布

2.3 文獻研究方法 納入文獻中，有16篇(55.17%)文獻提及“隨機”將患者分組，其中僅5篇(17.24%)文獻論述采取何種隨機分組方法；16篇(55.17%)文獻設置了對照組；1篇(3.45%)文獻提及盲法原則，但未詳細論述盲法操作；6篇(20.69%)文獻提及隨訪觀察。

2.4 納入文獻具體內容

2.4.1 診斷標準參考情況 納入文獻中，20篇明確提及診斷標準參考出處，占68.97%。見表3。

表3 文獻引用診斷標準情況

2.4.2 埋線常用穴位及歸經情況 納入文獻中，使用頻數(shù)最多的5個主穴包括中脘、胃俞、足三里、脾俞、肝俞。使用頻數(shù)最多的5個配穴包括肝俞、血海、期門、太沖、三陰交。見表4。

表4 穴位埋線治療CAG穴位頻數(shù)統(tǒng)計

納入文獻使用穴位所屬經絡包括任脈、足太陽膀胱經、足陽明胃經、足厥陰肝經、足太陰脾經、手少陰心經。其中穴位使用頻數(shù)最多的經脈是任脈，其次是足太陽膀胱經和足陽明胃經。

2.4.3 埋線用具與埋線深度

2.4.3.1 埋線針具 納入文獻中，明確提及埋線針具的有28篇，占總文獻96.55%。其中，使用專用埋線針的有10篇(34.48%)；使用穿刺針(包括腰椎穿刺針、胸椎穿刺針等)的有9篇(31.03%)；使用一次性注射器針頭的有5篇(17.24%)；使用皮膚縫合針的有4篇(13.79%)。

2.4.3.2 羊腸線規(guī)格 納入文獻中，明確提及羊腸線規(guī)格的有23篇，占總文獻79.31%。其中，使用0、2、3號羊腸線的文獻各有5篇(各17.24%)；使用1號羊腸線的文獻有4篇(13.79%)；使用2-0號羊腸線的有3篇(10.34%)；使用1-0號羊腸線的有1篇(3.45%)。

2.4.3.3 羊腸線長度 納入文獻中，明確提及羊腸線長度的有23篇，占總文獻79.31%。其中，使用羊腸線長度為0.8～1cm的文獻有7篇 (24.14%)；長度為1～1.5 cm的文獻有6篇(20.69%)；長度為1～2cm的文獻有 5篇(17.24%)；長度為 2～4 cm的文獻有4篇(13.79%)；長度為0.5～2 cm的文獻有1篇(3.45%)。

2.4.3.4 埋線深度 明確提及埋線深度的文獻有16篇，占總文獻數(shù)的55.17%。其中，埋線深度在“皮下或肌層”的文獻有10篇(34.48%)；埋線深度為“深1寸左右”的文獻有4篇(13.79%)；埋線深度為“深達肌層筋膜”的文獻有2篇(6.90%)；所有文獻均強調埋線操作在進針獲得針感后進行。2.4.4 療效評定標準參考情況 納入文獻中，22篇明確提及療效評定標準參考出處，占75.86%。見表5。

表5 文獻引用的療效評定標準

2.4.5 穴位埋線治療頻率 納入文獻中，25篇明確提及穴位埋線治療頻率，占86.20%。其中，埋線治療頻率為1月1次的文獻有9篇(36.00%)，15天治療1次的文獻有8篇(32.00%)，1周治療1次的文獻有4篇(16.00%)，10天治療1次的文獻有3篇(12.00%)，2月治療1次的文獻有1篇(4.00%)。

2.4.6 不良反應 納入文獻中，有5篇提及不良反應觀察(17.24%)。其中，僅有1篇文獻提及埋線后埋線部位排斥痛反應(3.45%)，沒有文獻提及暈針、過敏反應等不良反應。

3 討論

慢性萎縮性胃炎(CAG)在中醫(yī)學中無明確病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸入“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇［7］。穴位埋線是在《靈樞·終始》篇“久病者邪氣入深，刺此病者，深內而久留之”理論指導下的一種穴位刺激療法，因其對穴位刺激量大，加上異體蛋白的刺激，治療1次總刺激量相當于針灸30～60次，且干預維持時間長，尤其適用于CAG等慢性病的治療，故在臨床上越來越受到關注［8］。本文對1990—2015年穴位埋線治療CAG的臨床研究文獻的規(guī)律和特征進行分析，總結了相關規(guī)律和特點。

3.1 納入文獻基本情況 從納入文獻發(fā)表時間看，近5年發(fā)表文獻增多，表明穴位埋線治療CAG的實用價值日益受到臨床工作者的重視，可較樂觀地看到，該領域值得臨床進一步研究。從文獻發(fā)表期刊雜志分布看，穴位埋線治療CAG的臨床研究文獻，有超過1/2發(fā)表在影響力和辦刊水平一般的非核心期刊上，說明穴位埋線治療CAG的臨床研究水平較低，行業(yè)影響力不高。因此，提高穴位埋線治療CAG的臨床研究水平迫在眉睫。

3.2 文獻研究方法分析 對納入的29篇文獻逐一閱讀后，可發(fā)現(xiàn)目前穴位埋線治療CAG的臨床研究論文水平質量較低。原因如下：納入文獻以描述性、回顧性研究為主，采用隨機對照試驗研究方法的文獻較少；較大比例文獻缺乏嚴謹?shù)目蒲性O計，僅簡單描述為隨機分為多少組，未詳細論述采用何種隨機分組方法；接近1/2的文獻未設立對照組；僅有1篇文獻涉及盲法，但未詳細描述。由于臨床上針灸治療方法的特殊性，試驗過程中盲法原則的實施較為困難，但仍應進行探索與嘗試。此外，納入文獻中僅有不足1/4的文獻提及隨訪觀察，沒有文獻對CAG向胃癌的轉化情況進行研究評價，代表國內研究對CAG和胃癌發(fā)生率關系的重視程度較低，提示今后此領域研究應增加對CAG復發(fā)和胃癌發(fā)生率的隨訪調查。上述分析結果提示，穴位埋線治療CAG臨床研究的開展，需進一步規(guī)范試驗設計，遵循隨機、對照和盲法的原則，不斷提高臨床試驗的研究水平和論文質量，使之具有科學性、可靠性和可比性。

3.3 文獻具體內容分析 納入文獻的診斷標準參考出處不統(tǒng)一，表明目前穴位埋線治療CAG的研究中，CAG的診斷尚未規(guī)范化，從而降低了文獻間對比的科學性和可信度。因此，綜合國內外研究進展，進一步統(tǒng)一和規(guī)范CAG的診斷標準，并及時更新以保持生命力，對提高穴位埋線治療CAG的臨床研究水平具有非常重要的意義。

穴位埋線治療CAG常用主穴包括中脘、胃俞、足三里、脾俞、肝俞。中醫(yī)認為，CAG多為脾胃虛弱，納運失常，氣機失暢，痰濕內蘊，久之胃絡痹阻，氣血運行不暢，胃失榮養(yǎng)，漸至黏膜萎縮［9］。中脘為腑之會、胃之募穴，胃俞、脾俞為脾、胃背俞穴，是脾胃經氣匯聚和輸注的部位，俞募相配，以通經活絡、和胃健脾，合治胃腹之疾；足三里為胃經合穴，“合治內腑”，可疏通經絡、調和氣血、健脾益胃；CAG病變在胃，與肝脾關系甚為密切，取肝俞、脾俞可益氣健脾和胃。諸穴合用可調和氣血、補脾益氣、和胃降逆［10-11］。納入文獻使用頻數(shù)最多的配穴有肝俞、血海、期門、太沖、三陰交，提示臨床上CAG以氣滯血瘀型為主，故辨證治療時除常用主穴外，較常使用上述配穴。穴位埋線治療CAG選穴多屬任脈、膀胱經、胃經，選穴以脾胃的募穴、背俞穴、下合穴為主，提示CAG埋線治療可以中醫(yī)經絡學說為指導，配合辨證選穴。因此，臨床應用穴位埋線治療CAG時，可考慮以中脘、胃俞、足三里、脾俞、肝俞等穴為主穴，并配合辨證選穴，以期達到立竿見影的治療效果。

分析納入文獻發(fā)現(xiàn)，穴位埋線治療CAG的埋線用具選擇多種多樣，無統(tǒng)一標準。無論選用何種埋線用具，都應首先考慮創(chuàng)傷小、痛苦小且價格經濟實惠的針具，且埋線工具的規(guī)格描述應有統(tǒng)一的表達方式，避免因不同表述而引起混亂［12］。本文分析結果提示，臨床上穴位埋線治療CAG較多選用專用埋線針和0、2、3號羊腸線，羊腸線長度較多選用0.8～1 cm，可供臨床應用參考。關于埋線深度，本文分析結果亦提示，臨床上穴位埋線治療CAG埋線深度較多埋在“皮下或肌層”，但應根據(jù)患者體型、所選腧穴部位具體應用。此外，埋線操作均應在進針獲得針感后進行。上述內容為臨床應用穴位埋線治療CAG在埋線用具、埋線深度等方面的選擇提供參考。

納入文獻的療效評定標準參考出處不統(tǒng)一，表明目前穴位埋線治療CAG的療效評定標準尚未規(guī)范化，不利于研究成果的整合應用與臨床推廣。分析文獻發(fā)現(xiàn)，參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局組織編撰的《中藥新藥臨床研究指導原則》和2000年中華醫(yī)學會消化病學分會制定的《全國慢性胃炎研討會共識意見》的文獻較多，前者重視癥狀的改善，后者注重病理檢查的判斷，但同時參照兩者的文獻極少。提示今后穴位埋線治療CAG的臨床研究一方面應重視CAG的病理檢查，另一方面應進一步統(tǒng)一和完善CAG癥狀療效的評價方法，為臨床觀察CAG治療效果提供可靠的評價手段，減小甚至消除不同干預方法之間療效比較的屏障。

納入文獻的治療頻率跨度較大，從1周治療1次到2個月治療1次，均有文獻涉及。提示應在治療頻率方面進行進一步研究，在保證患者療效和經濟利益的前提下，因人、因地、因時制宜，總結出合理的治療頻率，以利于穴位埋線治療CAG的臨床推廣應用。本文分析發(fā)現(xiàn)，治療頻率為1月1次的臨床文獻所占比較較大，可供臨床應用參考。

納入文獻對不良反應少有論述，表明現(xiàn)有的臨床研究對穴位埋線的不良反應(特別是過敏反應)重視程度不夠，提示今后的臨床研究開展前應制定禁忌癥，嚴格按照納入、排除標準收集患者，密切關注不良反應，增加隨訪觀察內容，以切實保障醫(yī)療安全，提高臨床研究水平。由于埋線所用羊腸線為蛋白水解，植入的羊腸線越長、越粗，機體的反應可能越大，因此應在保證療效和合適治療頻率的情況下，盡量選用較細腸線，避免植入線過長，并囑咐患者埋線后注意休息，切勿勞累，避免飲酒和攝入大量蛋白質。對堅持使用穴位埋線治療的患者，務必告知其可能存在的不良反應，并簽署知情同意書。如遇患者近期疲勞感明顯、抵抗力差或免疫功能異常，應避免埋線。

4 結語

本文基于1990—2015年穴位埋線治療CAG的29篇臨床研究文獻的計量學分析結果得出，埋線治療時，選穴以任脈、膀胱經、胃經為主，隨證配穴，選擇埋線用具時應考慮創(chuàng)傷小且價格經濟的原則。CAG的診療標準、穴位埋線深度和治療頻率等尚缺乏統(tǒng)一標準，亟待進一步深入探討。綜上，穴位埋線治療CAG的實用性日益受到重視，但目前的臨床研究水平較低，需規(guī)范試驗設計，增加觀察內容，提高RCT的質量，進一步加強探討穴位埋線治療CAG的最佳方案。