李 然，焦 強，王燕平，梁秋會

(1. 北京中醫(yī)藥大學，北京 100029； 2. 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

中醫(yī)講求“天人相應”“天人合一”?！鹅`樞·歲露》云：“人與天地相參也，與日月相應也?！睔夂蜃兓瘯е虏∽C發(fā)生并造成特征變化，同時人類對自然和病證的變化不是消極被動的，而是積極主動的。不同疾病需要不同的治療方法，也必將形成不同的醫(yī)學流派。溫補學派產(chǎn)生發(fā)展于15至17世紀，在朱丹溪學派盛行之后，形成了以溫養(yǎng)補虛為特色的學說，善用甘溫之味抵滋陰藥物之寒涼，其理論特色和用藥特征與氣候變化可謂關(guān)系密切。本文依據(jù)13至17世紀的氣候特征，從對比研究的角度探討氣候因素對溫補學派學術(shù)思想的影響，并對當前氣候環(huán)境下的疾病辨治提出推斷與建議。

1 氣候變化與中醫(yī)理論的關(guān)系研究現(xiàn)狀

圖1顯示，醫(yī)學氣象學主要考量的氣象因素為溫度、濕度、降雨量、風量、氣壓、日照時間、太陽輻射等。春秋秦國醫(yī)者醫(yī)和提出“陰陽風雨晦明”，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里概括成“風寒暑濕燥火”。六氣合于四時配以五行，可見古代醫(yī)家對氣候變化可以致病這一點是有充分認識的。當前中醫(yī)與氣象學關(guān)系的相關(guān)研究主要分為兩方面，一是五運六氣與現(xiàn)代氣象的關(guān)系研究，眾學者運用現(xiàn)代氣象學理論對運氣學說進行系統(tǒng)闡釋，或應用運氣學說60甲子循環(huán)理論解釋自然科學的基礎(chǔ)內(nèi)涵與社會規(guī)律的相關(guān)性[1]；二是氣候與中醫(yī)證型的研究，主要以臨床病例觀察為主，從宏觀討論季節(jié)氣候的變遷與疾病中醫(yī)證型的關(guān)系，或從實際氣候變化的角度對疾病的中醫(yī)證型分布進行闡釋。也有學者引入現(xiàn)代氣象學數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計學方法證實病歷資料中的中醫(yī)證型與氣象的關(guān)聯(lián)性。從宏觀角度看，氣候變化不僅僅與疾病的發(fā)生發(fā)展有較大關(guān)聯(lián)，更與中醫(yī)理論的發(fā)展息息相關(guān)，而此角度研究者較少。筆者參考中國古代氣候考證研究資料與地球物理學研究成果，以中醫(yī)各家學說教材為依據(jù)進行梳理研究，得出氣候變化與中醫(yī)寒溫學派的變化趨勢一致的結(jié)論，并制作溫度與中醫(yī)寒溫學派發(fā)展對照圖如下。

圖1 五千年來北極雪線變化、中國溫度變遷與中醫(yī)寒溫學派變化關(guān)系

2 溫補學派產(chǎn)生與發(fā)展時期的氣候背景

溫補學派產(chǎn)生興盛于明朝，在金元寒涼滋陰學派的基礎(chǔ)上革故鼎新。故分析溫補學派的氣候背景，不僅需要明確明朝的氣候情況，也需要考慮金元時期的氣候特征，才能更清晰地證明溫補學派與氣候的相關(guān)性。1972年竺可楨整理古代地方志等直接氣象資料，重建了中國過去5000年溫度變化基本輪廓[2]。此后，多位中外學者利用太陽活動、冰芯、孢粉、樹輪、湖泊沉積物等自然證據(jù)對中國各地過去2000年的溫度變化進行了考察，分析了冷暖變化的波動趨勢以及地域差異[3]，自然證據(jù)的研究結(jié)果與古代文獻記載情況基本一致。在氣候動蕩循環(huán)研究(即D-O cycle)中，13至17世紀正是中世紀暖期向小冰期的過渡時間，太陽黑子活動逐漸減弱，此期間氣溫持續(xù)波動，但是總體趨勢是溫暖的冰間期向相對寒冷的冰川期轉(zhuǎn)化的過程。從全國平均水平看，中國與北半球百年尺度間的冷暖波動基本一致。

2.1 溫補學派產(chǎn)生前期的氣候特征

溫補學派產(chǎn)生前是中國氣候歷史中著名的“宋元暖期”(公元931～1320年)， 溫度較今天高出0.18℃。 就竺可楨對宋元時期地方志整理得出，此期間冬天氣溫明顯回暖。在公元1200、1213、1216和1220年，杭州地方志無冰雪紀錄[4]。邱處機于1224年寒食節(jié)在北京作詩曰：“清明時節(jié)杏花開”，可見那時北京物候與今日相仿。從濕度來看，南宋至元的氣候總體偏濕潤，由于降雨量的波動性增加，湖泊面積也在不斷增加。相應在溫暖的氣候下，宋元暖期也處于人口增長、稻作重興、災害減少的平穩(wěn)時期。氣象學家Soon[5]采用18條全球、半球或大區(qū)域尺度序列及139條單點序列，檢驗公元800～1300年中是否有連續(xù)50年以上的明顯暖期。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在18條全球、半球或大區(qū)域尺度序列中，有15條顯示在公元800～1300年間有明顯暖期，證明了宋元暖期的真實性。

2.2 溫補學派發(fā)展時期的氣候特征

表1圖2、3顯示，溫補學派發(fā)展于中國氣候歷史中標志性的“明清冷期”(公元1321-1720)，溫度平均較今低0.39℃。17世紀共有14個嚴寒冬天的地方志記錄，特別以公元1650～1700最為寒冷。在此期間，漢江、太湖和淮河均4次結(jié)冰，洞庭湖3次結(jié)冰，1年中運河封凍期共107 d之久。清代談遷著的《北游錄》，詳細記載了1653～1655年北京桃、丁香、海棠等春初開花的日期，可見當時的春初物候與今日相比要晚8 d左右。在各地方志對物候進行記載的基礎(chǔ)上，地球物理學家也通過冰層沉積物與太陽活動情況，對明朝氣候開展了相關(guān)論證。氣象學家Eddy[6]提出，太陽黑子數(shù)與氣溫變化成正比，太陽活動減弱期間，太陽黑子數(shù)目減少，地表溫度下降，全球冰川擴展。在有關(guān)太陽黑子的記錄中，16世紀太陽黑子平均活動數(shù)為0，17世紀太陽黑子平均活動數(shù)為1，這與地球小冰期和蒙得極小期的出現(xiàn)時間相互吻合。另外，根據(jù)14C濃度的變化，證明在過去7500年中有18次明顯的太陽活動強弱變化，其中一次就發(fā)生在1650～1700年。同時，西部樹輪指數(shù)顯示，15至17世紀氣溫持續(xù)波動，約在1700年前后降至最低點。此時，氣溫寒冷導致降雨量減少，氣候干燥，湖泊面積減小。自然證據(jù)研究與中國古代地方志紀錄相吻合，證實了明清小冰期的存在。

表1 中國第10至17世紀日中平均太陽黑子活動數(shù)

圖2 太陽黑子數(shù)與溫度波動趨勢關(guān)系

圖3 2000年來北半球重建溫度波動情況

3 氣候因素對溫補學派學術(shù)思想的影響

溫補學派以薛己為開山，張景岳為中堅，李中梓、趙獻可為殿后，4人一反元·朱丹溪寒涼滋陰之論，以溫補法治療虛損性疾病見長。由于氣候的寒冷，該派對先天之火、后天水谷更加重視。通過探討臟腑虛損病機，尤其是脾腎與命門病機，對陽虛寒凝證的治療以及整個中醫(yī)理論體系的豐富和完善作出了重要貢獻。

3.1 “陽常有余，陰常不足”與“陽常不足，陰本無余”

丹溪學派以養(yǎng)陰為要，當時氣候溫暖，導致膏粱之體，嗜酒縱欲易火熾陰傷，抑或愁緒難解而使郁火內(nèi)生。同時由于朱丹溪前期局方盛行，溫燥藥物戕伐陰液，從而導致陰虛體質(zhì)較為多見。朱丹溪認為：“人受天地之氣生。天之陽氣為氣，地之陰氣為血。故氣常有余，血常不足。[7]”故把滋陰降火、養(yǎng)陰抑陽作為生長壯老已的重要攝生原則。于15世紀初期，丹溪學派盛行，然延用朱丹溪之法治療并無前人所述之效。當時政局未變，且無大范圍的疫情，可見氣候?qū)θ梭w疾病影響之大，于無形中現(xiàn)真章。溫補學派正是在疾病治療過程中意識到丹溪學派的時弊，從而強調(diào)真陽不足。其充分研究陰陽變化，從陰陽互根角度強調(diào)陽氣匱乏導致真陰缺乏，實際是在當時氣溫、濕度、日照程度均減弱的氣候條件下，得出人體體質(zhì)由陰虛為主向陽虛轉(zhuǎn)化的規(guī)律進行的相關(guān)論述。他們在五行中重視水火，亦與當時氣溫升高、降水量少十分吻合。正如陸九芝在《世補齋醫(yī)書》中說：朱丹溪“值泰定元年第六十八甲子，火燥用事，故宜于清?！薄爸撩魅f歷時人張介賓專主溫補，則又為嘉靖四十三年第七十二甲子，寒濕用事時矣”[8]。

3.2 命門與腎臟

由于溫補時期氣候寒冷，降水量減少，時人多陽虛寒凝體質(zhì)，因此虛損病證特別是寒凝陽虛證突出，致使溫補學派對命門與腎火格外重視[9]。其命門學說主要有以下特征：一是將命門與腎進行區(qū)分，將命門從右腎中獨立出來。如趙獻可提出命門位于“兩腎各一寸五分之間”；張介賓認為其“居兩腎之間而不偏于右”，是人體先后天立命的門戶，內(nèi)藏元陰元陽；二是定位命門于兩腎之間。孫一奎結(jié)合《難經(jīng)》八難和六十六難，認為命門即腎間動氣；三是溫補派醫(yī)家以為命門與五臟六腑是兩個層次的臟腑器官，分先天與后天。如張介賓所言命門“藏精化氣，兼具水火”，并提出“命門之水火，乃十二臟之化源”。按照上述諸家觀點，命門乃無形的先天之臟，先天的元陰元陽等藏于命門，而包括腎臟在內(nèi)的五臟六腑都是后天之臟器。趙獻可尤為推崇命門之火學說，這與當時氣候的寒涼有著密切關(guān)系，他認為虛損病的證治應補其相火，“人生先生命門火”。

3.3 臟腑虛損與命門虛損

在氣候變化導致人體體質(zhì)、疾病特征發(fā)生改變的同時，溫補派醫(yī)家順應時勢，在長期臨床實踐的過程中，形成了對虛損證病因病機以及治療的獨特認識和理論。病因病機的認識主要分為臟腑虛損和命門虛損兩部分。幾位醫(yī)家都認為，臟腑虛損是導致疾病發(fā)生的主要原因，尤其重視顧護脾腎兩臟。薛己作為溫補派的前期主要醫(yī)家，尤其重視闡述脾腎虛損的病機，具有典型的脾腎并重思想。命門病機大體上有兩方面，一是命門元陰元陽的虛損，二是元陰元陽之間偏盛偏衰以及互根互用的失調(diào)。在治療方面，溫補本身即是一個宏觀的中醫(yī)治療大法。其對治法的具體貢獻在于對外感證善查其正氣虛衰，對看似陽熱的內(nèi)傷善從“脈形無力”處著眼，巧辨疾病虛實，通過補益脾腎胃來進行治療，其補脾滋腎重補輕攻，補為常法，攻宜暫用。如李中梓力主今專宜補之說：“世人之病，十有九虛?！庇秩鐝埥橘e說：“補瀉之法，補亦治病，瀉亦治病，但當知其要也。[10]”他認為攻法應治少壯之人的新暴之癥，僅可暫用，病緩而虛弱者則可溫之補之?？梢姡趪篮臍夂驐l件下，溫補法對于虛損證行之有效。

3.4 用藥特色與用藥劑量

溫補學派在氣候寒涼的大環(huán)境下，通過其醫(yī)療實踐逐漸形成了甘溫養(yǎng)陽、慎用寒涼的用藥特色，具體表現(xiàn)有以下幾點：一是注重甘熱而輕用寒涼。溫補學派在理論上重視陽氣忽視陰氣，治法喜補厭攻，所以用藥喜熱惡寒就不言而喻了，其最常使用的藥物是人參和熟地。如李中梓就說:“物不生于陰而生于陽，譬如春夏生而秋冬殺也?！庇纱?，他批評當時廣為流行的滋陰之法不合時宜：“俗醫(yī)未克見此，而汲汲于滋陰，戰(zhàn)戰(zhàn)于溫補”。二是溫熱向生，寒涼向死。特別是張景岳善用熟地黃，認為熟地黃乃“精血形質(zhì)中第一純厚之藥”，并在創(chuàng)立的186首方劑中50首使用了熟地黃，為出現(xiàn)頻率最多的藥物之一[11]。三是溫熱宜虛，寒涼宜實。由此出發(fā)，張景岳認為：“凡臨證治病不必論其有虛無虛，但無實證可據(jù)而為病者，便當兼補以調(diào)營衛(wèi)精血之氣。[12]”此外，明代溫補學派在運用甘溫補虛、調(diào)治脾腎方藥方面，既能活用成方亦能自制新方。如張景岳創(chuàng)右歸丸、左歸丸，趙氏亦將六味丸、八味丸廣泛應用到臨床各科，顯示其因時而變、運用古方的深厚功力。

4 討論

回顧中醫(yī)發(fā)展過程，每一位能成名立著的醫(yī)者，必然在當時有其深厚的作用與價值。各家理論在相應條件下應運而生，也只有在相應環(huán)境中施行才是正確的。那么如何解釋歷史局限性，筆者以為戰(zhàn)爭發(fā)生、疫情爆發(fā)、飲食改變皆為肉眼可見、親身可感，史書可載，并無局限性的欠缺。而氣候因素，人們?nèi)沼枚恢兆兌挥X，在潛移默化之中影響疾病，改變治療，促進中醫(yī)與時俱進。結(jié)合氣候變化研究中醫(yī)發(fā)展，不僅是對當時病證的發(fā)生發(fā)展與治療更加全面、綜合、辨證的思考，還提示在中醫(yī)臨床辨治疾病的過程中，在研究中醫(yī)歷史發(fā)展的進程中，不可忽略氣候因素而言偏頗對錯。

4.1 目前氣候處于相對溫暖的冰間期，中醫(yī)證以“濕熱”為主

根據(jù)東格陵蘭冰面的高度及含量分析，目前全球氣溫處于溫暖的冰間期，以溫度高、濕度大、日照久、降雨量充足為主要氣候特征。湯巧玲[13]在2014年以北京東直門醫(yī)院為例，調(diào)研近20年來患者證型，根據(jù)疾病六氣證的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，六氣證主要集中“熱”和“濕”，這正與我國目前的氣候特點相符。此外，近20年來的疫病發(fā)生也以氣營兩燔的濕熱證為主，其病機與治療反映了氣溫升高、濕度增加等氣候因素對疾病的影響。2003年非典在臨床治療與流行病學的分析中屬于溫病學春溫濕熱疫病范疇，病機以濕熱蘊毒為主，中醫(yī)以清熱化濕、宣達氣機為主要治則。2009年的甲型H1N1流感傳染性極強，以上呼吸道熱性癥狀為主要特征，其辨證治療亦符合溫病學濕熱疫毒的分類，使用“達原飲”“三消飲”等取得了一定的成效。其后H7N9禽流感主要表現(xiàn)為起病急、高熱、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，病機符合溫病學溫邪上受、氣營兩燔、濕熱傷陰的傳變規(guī)律，給予辛涼透散、清熱解毒、益氣養(yǎng)胃等法辨治，以銀翹散、白虎加人參湯、清營湯等為主要治療方劑[14]，可見氣候因素與疫病的預防、辨證和治療密切相關(guān)。正如清代醫(yī)家李冠仙所說:“果醫(yī)者細心參酌，遇熱證則用河間，遇陰虧則用丹溪，遇脾虛則用東垣，遇虛寒則用景岳，何書不可讀?[15]”實際上，各醫(yī)家發(fā)展非為糾偏而糾偏，實是在不同的氣候環(huán)境中對新的證型有了新的治法，后形成理論。因此充分結(jié)合實時氣候環(huán)境以確立治法方藥，這一點對當今的臨床有指導意義。

4.2 醫(yī)學氣象學對于中醫(yī)理論發(fā)展以及疾病辨治意義重大，可深化研究

從氣候角度研究中醫(yī)學術(shù)發(fā)展仍屬新領(lǐng)域，可參考的文獻及信效度高的測定工具較少。由于直接參考資料均為描述性，在提取相關(guān)信息時可定量成分不多，在選擇統(tǒng)計方法時要考慮到各氣象要素之間相互影響、相互制約的關(guān)系，故如何在以文獻為基礎(chǔ)的中醫(yī)理論研究中，讓定性研究更明晰、更準確，是研究氣候與中醫(yī)發(fā)展關(guān)系的一個切入口。但由于地理、時間各有不同，微觀來說一年之內(nèi)、一日之間氣象差異也很明顯，醫(yī)家治病需因時制宜、因地制宜、因人制宜。在宏觀分析的基礎(chǔ)上，不能對醫(yī)家、學派或疾病的治療方法以一概全，正如張景岳在治療虛損發(fā)熱時，對虛損夜熱或午后發(fā)熱者，辨證病機為陰虛生熱、水不制火，使用一陰煎加減；對于火在心腎、驚悸失志的人與二陰煎。同樣是虛損發(fā)熱，表現(xiàn)不同治法也各異，所以在研究氣候與疾病辨治、學派發(fā)展關(guān)系的過程中，依然要辨證對待。氣候波動循環(huán)往復，中醫(yī)醫(yī)家的辨治方法、學術(shù)思想也在不斷地適應環(huán)境，與時俱進，生生不息。