李 然，焦 強(qiáng)，王燕平，梁秋會

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

中醫(yī)講求“天人相應(yīng)”“天人合一”?！鹅`樞·歲露》云：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。”氣候變化會導(dǎo)致病證發(fā)生并造成特征變化，同時人類對自然和病證的變化不是消極被動的，而是積極主動的。不同疾病需要不同的治療方法，也必將形成不同的醫(yī)學(xué)流派。溫補(bǔ)學(xué)派產(chǎn)生發(fā)展于15至17世紀(jì)，在朱丹溪學(xué)派盛行之后，形成了以溫養(yǎng)補(bǔ)虛為特色的學(xué)說，善用甘溫之味抵滋陰藥物之寒涼，其理論特色和用藥特征與氣候變化可謂關(guān)系密切。本文依據(jù)13至17世紀(jì)的氣候特征，從對比研究的角度探討氣候因素對溫補(bǔ)學(xué)派學(xué)術(shù)思想的影響，并對當(dāng)前氣候環(huán)境下的疾病辨治提出推斷與建議。

1 氣候變化與中醫(yī)理論的關(guān)系研究現(xiàn)狀

圖1顯示，醫(yī)學(xué)氣象學(xué)主要考量的氣象因素為溫度、濕度、降雨量、風(fēng)量、氣壓、日照時間、太陽輻射等。春秋秦國醫(yī)者醫(yī)和提出“陰陽風(fēng)雨晦明”，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》里概括成“風(fēng)寒暑濕燥火”。六氣合于四時配以五行，可見古代醫(yī)家對氣候變化可以致病這一點(diǎn)是有充分認(rèn)識的。當(dāng)前中醫(yī)與氣象學(xué)關(guān)系的相關(guān)研究主要分為兩方面，一是五運(yùn)六氣與現(xiàn)代氣象的關(guān)系研究，眾學(xué)者運(yùn)用現(xiàn)代氣象學(xué)理論對運(yùn)氣學(xué)說進(jìn)行系統(tǒng)闡釋，或應(yīng)用運(yùn)氣學(xué)說60甲子循環(huán)理論解釋自然科學(xué)的基礎(chǔ)內(nèi)涵與社會規(guī)律的相關(guān)性[1]；二是氣候與中醫(yī)證型的研究，主要以臨床病例觀察為主，從宏觀討論季節(jié)氣候的變遷與疾病中醫(yī)證型的關(guān)系，或從實(shí)際氣候變化的角度對疾病的中醫(yī)證型分布進(jìn)行闡釋。也有學(xué)者引入現(xiàn)代氣象學(xué)數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計學(xué)方法證實(shí)病歷資料中的中醫(yī)證型與氣象的關(guān)聯(lián)性。從宏觀角度看，氣候變化不僅僅與疾病的發(fā)生發(fā)展有較大關(guān)聯(lián)，更與中醫(yī)理論的發(fā)展息息相關(guān)，而此角度研究者較少。筆者參考中國古代氣候考證研究資料與地球物理學(xué)研究成果，以中醫(yī)各家學(xué)說教材為依據(jù)進(jìn)行梳理研究，得出氣候變化與中醫(yī)寒溫學(xué)派的變化趨勢一致的結(jié)論，并制作溫度與中醫(yī)寒溫學(xué)派發(fā)展對照圖如下。

圖1 五千年來北極雪線變化、中國溫度變遷與中醫(yī)寒溫學(xué)派變化關(guān)系

2 溫補(bǔ)學(xué)派產(chǎn)生與發(fā)展時期的氣候背景

溫補(bǔ)學(xué)派產(chǎn)生興盛于明朝，在金元寒涼滋陰學(xué)派的基礎(chǔ)上革故鼎新。故分析溫補(bǔ)學(xué)派的氣候背景，不僅需要明確明朝的氣候情況，也需要考慮金元時期的氣候特征，才能更清晰地證明溫補(bǔ)學(xué)派與氣候的相關(guān)性。1972年竺可楨整理古代地方志等直接氣象資料，重建了中國過去5000年溫度變化基本輪廓[2]。此后，多位中外學(xué)者利用太陽活動、冰芯、孢粉、樹輪、湖泊沉積物等自然證據(jù)對中國各地過去2000年的溫度變化進(jìn)行了考察，分析了冷暖變化的波動趨勢以及地域差異[3]，自然證據(jù)的研究結(jié)果與古代文獻(xiàn)記載情況基本一致。在氣候動蕩循環(huán)研究(即D-O cycle)中，13至17世紀(jì)正是中世紀(jì)暖期向小冰期的過渡時間，太陽黑子活動逐漸減弱，此期間氣溫持續(xù)波動，但是總體趨勢是溫暖的冰間期向相對寒冷的冰川期轉(zhuǎn)化的過程。從全國平均水平看，中國與北半球百年尺度間的冷暖波動基本一致。

2.1 溫補(bǔ)學(xué)派產(chǎn)生前期的氣候特征

溫補(bǔ)學(xué)派產(chǎn)生前是中國氣候歷史中著名的“宋元暖期”(公元931～1320年)， 溫度較今天高出0.18℃。 就竺可楨對宋元時期地方志整理得出，此期間冬天氣溫明顯回暖。在公元1200、1213、1216和1220年，杭州地方志無冰雪紀(jì)錄[4]。邱處機(jī)于1224年寒食節(jié)在北京作詩曰：“清明時節(jié)杏花開”，可見那時北京物候與今日相仿。從濕度來看，南宋至元的氣候總體偏濕潤，由于降雨量的波動性增加，湖泊面積也在不斷增加。相應(yīng)在溫暖的氣候下，宋元暖期也處于人口增長、稻作重興、災(zāi)害減少的平穩(wěn)時期。氣象學(xué)家Soon[5]采用18條全球、半球或大區(qū)域尺度序列及139條單點(diǎn)序列，檢驗(yàn)公元800～1300年中是否有連續(xù)50年以上的明顯暖期。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在18條全球、半球或大區(qū)域尺度序列中，有15條顯示在公元800～1300年間有明顯暖期，證明了宋元暖期的真實(shí)性。

2.2 溫補(bǔ)學(xué)派發(fā)展時期的氣候特征

表1圖2、3顯示，溫補(bǔ)學(xué)派發(fā)展于中國氣候歷史中標(biāo)志性的“明清冷期”(公元1321-1720)，溫度平均較今低0.39℃。17世紀(jì)共有14個嚴(yán)寒冬天的地方志記錄，特別以公元1650～1700最為寒冷。在此期間，漢江、太湖和淮河均4次結(jié)冰，洞庭湖3次結(jié)冰，1年中運(yùn)河封凍期共107 d之久。清代談遷著的《北游錄》，詳細(xì)記載了1653～1655年北京桃、丁香、海棠等春初開花的日期，可見當(dāng)時的春初物候與今日相比要晚8 d左右。在各地方志對物候進(jìn)行記載的基礎(chǔ)上，地球物理學(xué)家也通過冰層沉積物與太陽活動情況，對明朝氣候開展了相關(guān)論證。氣象學(xué)家Eddy[6]提出，太陽黑子數(shù)與氣溫變化成正比，太陽活動減弱期間，太陽黑子數(shù)目減少，地表溫度下降，全球冰川擴(kuò)展。在有關(guān)太陽黑子的記錄中，16世紀(jì)太陽黑子平均活動數(shù)為0，17世紀(jì)太陽黑子平均活動數(shù)為1，這與地球小冰期和蒙得極小期的出現(xiàn)時間相互吻合。另外，根據(jù)14C濃度的變化，證明在過去7500年中有18次明顯的太陽活動強(qiáng)弱變化，其中一次就發(fā)生在1650～1700年。同時，西部樹輪指數(shù)顯示，15至17世紀(jì)氣溫持續(xù)波動，約在1700年前后降至最低點(diǎn)。此時，氣溫寒冷導(dǎo)致降雨量減少，氣候干燥，湖泊面積減小。自然證據(jù)研究與中國古代地方志紀(jì)錄相吻合，證實(shí)了明清小冰期的存在。

表1 中國第10至17世紀(jì)日中平均太陽黑子活動數(shù)

圖2 太陽黑子數(shù)與溫度波動趨勢關(guān)系

圖3 2000年來北半球重建溫度波動情況

3 氣候因素對溫補(bǔ)學(xué)派學(xué)術(shù)思想的影響

溫補(bǔ)學(xué)派以薛己為開山，張景岳為中堅(jiān)，李中梓、趙獻(xiàn)可為殿后，4人一反元·朱丹溪寒涼滋陰之論，以溫補(bǔ)法治療虛損性疾病見長。由于氣候的寒冷，該派對先天之火、后天水谷更加重視。通過探討臟腑虛損病機(jī)，尤其是脾腎與命門病機(jī)，對陽虛寒凝證的治療以及整個中醫(yī)理論體系的豐富和完善作出了重要貢獻(xiàn)。

3.1 “陽常有余，陰常不足”與“陽常不足，陰本無余”

丹溪學(xué)派以養(yǎng)陰為要，當(dāng)時氣候溫暖，導(dǎo)致膏粱之體，嗜酒縱欲易火熾陰傷，抑或愁緒難解而使郁火內(nèi)生。同時由于朱丹溪前期局方盛行，溫燥藥物戕伐陰液，從而導(dǎo)致陰虛體質(zhì)較為多見。朱丹溪認(rèn)為：“人受天地之氣生。天之陽氣為氣，地之陰氣為血。故氣常有余，血常不足。[7]”故把滋陰降火、養(yǎng)陰抑陽作為生長壯老已的重要攝生原則。于15世紀(jì)初期，丹溪學(xué)派盛行，然延用朱丹溪之法治療并無前人所述之效。當(dāng)時政局未變，且無大范圍的疫情，可見氣候?qū)θ梭w疾病影響之大，于無形中現(xiàn)真章。溫補(bǔ)學(xué)派正是在疾病治療過程中意識到丹溪學(xué)派的時弊，從而強(qiáng)調(diào)真陽不足。其充分研究陰陽變化，從陰陽互根角度強(qiáng)調(diào)陽氣匱乏導(dǎo)致真陰缺乏，實(shí)際是在當(dāng)時氣溫、濕度、日照程度均減弱的氣候條件下，得出人體體質(zhì)由陰虛為主向陽虛轉(zhuǎn)化的規(guī)律進(jìn)行的相關(guān)論述。他們在五行中重視水火，亦與當(dāng)時氣溫升高、降水量少十分吻合。正如陸九芝在《世補(bǔ)齋醫(yī)書》中說：朱丹溪“值泰定元年第六十八甲子，火燥用事，故宜于清?！薄爸撩魅f歷時人張介賓專主溫補(bǔ)，則又為嘉靖四十三年第七十二甲子，寒濕用事時矣”[8]。

3.2 命門與腎臟

由于溫補(bǔ)時期氣候寒冷，降水量減少，時人多陽虛寒凝體質(zhì)，因此虛損病證特別是寒凝陽虛證突出，致使溫補(bǔ)學(xué)派對命門與腎火格外重視[9]。其命門學(xué)說主要有以下特征：一是將命門與腎進(jìn)行區(qū)分，將命門從右腎中獨(dú)立出來。如趙獻(xiàn)可提出命門位于“兩腎各一寸五分之間”；張介賓認(rèn)為其“居兩腎之間而不偏于右”，是人體先后天立命的門戶，內(nèi)藏元陰元陽；二是定位命門于兩腎之間。孫一奎結(jié)合《難經(jīng)》八難和六十六難，認(rèn)為命門即腎間動氣；三是溫補(bǔ)派醫(yī)家以為命門與五臟六腑是兩個層次的臟腑器官，分先天與后天。如張介賓所言命門“藏精化氣，兼具水火”，并提出“命門之水火，乃十二臟之化源”。按照上述諸家觀點(diǎn)，命門乃無形的先天之臟，先天的元陰元陽等藏于命門，而包括腎臟在內(nèi)的五臟六腑都是后天之臟器。趙獻(xiàn)可尤為推崇命門之火學(xué)說，這與當(dāng)時氣候的寒涼有著密切關(guān)系，他認(rèn)為虛損病的證治應(yīng)補(bǔ)其相火，“人生先生命門火”。

3.3 臟腑虛損與命門虛損

在氣候變化導(dǎo)致人體體質(zhì)、疾病特征發(fā)生改變的同時，溫補(bǔ)派醫(yī)家順應(yīng)時勢，在長期臨床實(shí)踐的過程中，形成了對虛損證病因病機(jī)以及治療的獨(dú)特認(rèn)識和理論。病因病機(jī)的認(rèn)識主要分為臟腑虛損和命門虛損兩部分。幾位醫(yī)家都認(rèn)為，臟腑虛損是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要原因，尤其重視顧護(hù)脾腎兩臟。薛己作為溫補(bǔ)派的前期主要醫(yī)家，尤其重視闡述脾腎虛損的病機(jī)，具有典型的脾腎并重思想。命門病機(jī)大體上有兩方面，一是命門元陰元陽的虛損，二是元陰元陽之間偏盛偏衰以及互根互用的失調(diào)。在治療方面，溫補(bǔ)本身即是一個宏觀的中醫(yī)治療大法。其對治法的具體貢獻(xiàn)在于對外感證善查其正氣虛衰，對看似陽熱的內(nèi)傷善從“脈形無力”處著眼，巧辨疾病虛實(shí)，通過補(bǔ)益脾腎胃來進(jìn)行治療，其補(bǔ)脾滋腎重補(bǔ)輕攻，補(bǔ)為常法，攻宜暫用。如李中梓力主今專宜補(bǔ)之說：“世人之病，十有九虛。”又如張介賓說：“補(bǔ)瀉之法，補(bǔ)亦治病，瀉亦治病，但當(dāng)知其要也。[10]”他認(rèn)為攻法應(yīng)治少壯之人的新暴之癥，僅可暫用，病緩而虛弱者則可溫之補(bǔ)之?？梢?，在嚴(yán)寒的氣候條件下，溫補(bǔ)法對于虛損證行之有效。

3.4 用藥特色與用藥劑量

溫補(bǔ)學(xué)派在氣候寒涼的大環(huán)境下，通過其醫(yī)療實(shí)踐逐漸形成了甘溫養(yǎng)陽、慎用寒涼的用藥特色，具體表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：一是注重甘熱而輕用寒涼。溫補(bǔ)學(xué)派在理論上重視陽氣忽視陰氣，治法喜補(bǔ)厭攻，所以用藥喜熱惡寒就不言而喻了，其最常使用的藥物是人參和熟地。如李中梓就說:“物不生于陰而生于陽，譬如春夏生而秋冬殺也?！庇纱?，他批評當(dāng)時廣為流行的滋陰之法不合時宜：“俗醫(yī)未克見此，而汲汲于滋陰，戰(zhàn)戰(zhàn)于溫補(bǔ)”。二是溫?zé)嵯蛏?，寒涼向死。特別是張景岳善用熟地黃，認(rèn)為熟地黃乃“精血形質(zhì)中第一純厚之藥”，并在創(chuàng)立的186首方劑中50首使用了熟地黃，為出現(xiàn)頻率最多的藥物之一[11]。三是溫?zé)嵋颂?，寒涼宜?shí)。由此出發(fā)，張景岳認(rèn)為：“凡臨證治病不必論其有虛無虛，但無實(shí)證可據(jù)而為病者，便當(dāng)兼補(bǔ)以調(diào)營衛(wèi)精血之氣。[12]”此外，明代溫補(bǔ)學(xué)派在運(yùn)用甘溫補(bǔ)虛、調(diào)治脾腎方藥方面，既能活用成方亦能自制新方。如張景岳創(chuàng)右歸丸、左歸丸，趙氏亦將六味丸、八味丸廣泛應(yīng)用到臨床各科，顯示其因時而變、運(yùn)用古方的深厚功力。

4 討論

回顧中醫(yī)發(fā)展過程，每一位能成名立著的醫(yī)者，必然在當(dāng)時有其深厚的作用與價值。各家理論在相應(yīng)條件下應(yīng)運(yùn)而生，也只有在相應(yīng)環(huán)境中施行才是正確的。那么如何解釋歷史局限性，筆者以為戰(zhàn)爭發(fā)生、疫情爆發(fā)、飲食改變皆為肉眼可見、親身可感，史書可載，并無局限性的欠缺。而氣候因素，人們?nèi)沼枚恢?，日變而不覺，在潛移默化之中影響疾病，改變治療，促進(jìn)中醫(yī)與時俱進(jìn)。結(jié)合氣候變化研究中醫(yī)發(fā)展，不僅是對當(dāng)時病證的發(fā)生發(fā)展與治療更加全面、綜合、辨證的思考，還提示在中醫(yī)臨床辨治疾病的過程中，在研究中醫(yī)歷史發(fā)展的進(jìn)程中，不可忽略氣候因素而言偏頗對錯。

4.1 目前氣候處于相對溫暖的冰間期，中醫(yī)證以“濕熱”為主

根據(jù)東格陵蘭冰面的高度及含量分析，目前全球氣溫處于溫暖的冰間期，以溫度高、濕度大、日照久、降雨量充足為主要?dú)夂蛱卣?。湯巧玲[13]在2014年以北京東直門醫(yī)院為例，調(diào)研近20年來患者證型，根據(jù)疾病六氣證的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，六氣證主要集中“熱”和“濕”，這正與我國目前的氣候特點(diǎn)相符。此外，近20年來的疫病發(fā)生也以氣營兩燔的濕熱證為主，其病機(jī)與治療反映了氣溫升高、濕度增加等氣候因素對疾病的影響。2003年非典在臨床治療與流行病學(xué)的分析中屬于溫病學(xué)春溫濕熱疫病范疇，病機(jī)以濕熱蘊(yùn)毒為主，中醫(yī)以清熱化濕、宣達(dá)氣機(jī)為主要治則。2009年的甲型H1N1流感傳染性極強(qiáng)，以上呼吸道熱性癥狀為主要特征，其辨證治療亦符合溫病學(xué)濕熱疫毒的分類，使用“達(dá)原飲”“三消飲”等取得了一定的成效。其后H7N9禽流感主要表現(xiàn)為起病急、高熱、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，病機(jī)符合溫病學(xué)溫邪上受、氣營兩燔、濕熱傷陰的傳變規(guī)律，給予辛涼透散、清熱解毒、益氣養(yǎng)胃等法辨治，以銀翹散、白虎加人參湯、清營湯等為主要治療方劑[14]，可見氣候因素與疫病的預(yù)防、辨證和治療密切相關(guān)。正如清代醫(yī)家李冠仙所說:“果醫(yī)者細(xì)心參酌，遇熱證則用河間，遇陰虧則用丹溪，遇脾虛則用東垣，遇虛寒則用景岳，何書不可讀?[15]”實(shí)際上，各醫(yī)家發(fā)展非為糾偏而糾偏，實(shí)是在不同的氣候環(huán)境中對新的證型有了新的治法，后形成理論。因此充分結(jié)合實(shí)時氣候環(huán)境以確立治法方藥，這一點(diǎn)對當(dāng)今的臨床有指導(dǎo)意義。

4.2 醫(yī)學(xué)氣象學(xué)對于中醫(yī)理論發(fā)展以及疾病辨治意義重大，可深化研究

從氣候角度研究中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展仍屬新領(lǐng)域，可參考的文獻(xiàn)及信效度高的測定工具較少。由于直接參考資料均為描述性，在提取相關(guān)信息時可定量成分不多，在選擇統(tǒng)計方法時要考慮到各氣象要素之間相互影響、相互制約的關(guān)系，故如何在以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)的中醫(yī)理論研究中，讓定性研究更明晰、更準(zhǔn)確，是研究氣候與中醫(yī)發(fā)展關(guān)系的一個切入口。但由于地理、時間各有不同，微觀來說一年之內(nèi)、一日之間氣象差異也很明顯，醫(yī)家治病需因時制宜、因地制宜、因人制宜。在宏觀分析的基礎(chǔ)上，不能對醫(yī)家、學(xué)派或疾病的治療方法以一概全，正如張景岳在治療虛損發(fā)熱時，對虛損夜熱或午后發(fā)熱者，辨證病機(jī)為陰虛生熱、水不制火，使用一陰煎加減；對于火在心腎、驚悸失志的人與二陰煎。同樣是虛損發(fā)熱，表現(xiàn)不同治法也各異，所以在研究氣候與疾病辨治、學(xué)派發(fā)展關(guān)系的過程中，依然要辨證對待。氣候波動循環(huán)往復(fù)，中醫(yī)醫(yī)家的辨治方法、學(xué)術(shù)思想也在不斷地適應(yīng)環(huán)境，與時俱進(jìn)，生生不息。