郭佐銘 孫備

盡管醫(yī)療水平有了大幅度的提高，但壞死型胰腺炎的整體病死率仍然超過10%[1]。疾病存在二個(gè)死亡高峰[2]：第一高峰發(fā)生在2周內(nèi)，主要由全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)造成；第二高峰發(fā)生在4周后，主要由壞死組織繼發(fā)感染造成，遷延不愈的感染是導(dǎo)致死亡的主要原因，此時(shí)病人可能處于代償性抗炎癥反應(yīng)狀態(tài)(couteractive anti-inflammatory response syndrome,CARS)狀態(tài)[3]，即使殘余少量感染，機(jī)體也無法有效控制，進(jìn)而發(fā)展為膿毒癥。而廣泛壞死病例由于累及范圍過大，壞死發(fā)育速度不平均，因而感染組織更難以完全清除，增加了后期病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此提高重癥胰腺炎病人的生存率，除前期有效控制SIRS外，更關(guān)鍵是后期盡可能完全地清除壞死感染組織。

手術(shù)治療是清除壞死組織的重要手段，超過60%的感染病人需要接受手術(shù)治療[4]。腹膜后廣泛壞死就范圍而言，病變累及了上腹部的胰周和小網(wǎng)膜囊，以及下腹部的腎周間隙和結(jié)腸旁溝(圖1)[5]；就發(fā)展進(jìn)度而言，病灶中各部位的成熟速度并不統(tǒng)一[6]，這意味著要完全清除壞死組織需要經(jīng)歷多次手術(shù)。傳統(tǒng)的“開放式胰腺壞死組織清除術(shù)”具有術(shù)野廣的特點(diǎn)，但該術(shù)式不便于重復(fù)，因?yàn)槭中g(shù)要從前方貫穿腹膜腔后到達(dá)腹膜后病灶，初次術(shù)后即出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔粘連，使再手術(shù)的入路變得十分艱難；同時(shí)此類病人通常一般情況較差，開放手術(shù)的巨大損傷可能超過病人的承受能力。而“腔鏡下腹膜后壞死組織清除術(shù)”雖然損傷小、可重復(fù)，但術(shù)野無法達(dá)到上腹區(qū)域，尤其是胰腺和小網(wǎng)膜囊所在平面[7]。

考慮到腹膜后廣泛壞死的病變特點(diǎn)，我們設(shè)計(jì)出一種新型術(shù)式——聯(lián)合肋緣下后腰入路的胰腺壞死組織清除術(shù)，并將其列為“創(chuàng)傷遞進(jìn)(step-up approach)”治療策略的手術(shù)環(huán)節(jié)。我們回顧性地分析了2015年1月到2017年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胰腺膽道外科接受多切口入路手術(shù)的8例病人，并重點(diǎn)討論手術(shù)指征、術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后，從而論證多切口入路手術(shù)在治療腹膜后廣泛壞死型胰腺炎病例方面具有安全性和高效性。

圖1 重癥胰腺炎壞死部位分區(qū) A.胰腺實(shí)質(zhì)及胰周脂肪;B.腎周脂肪;C.小網(wǎng)膜囊(主要包括橫結(jié)腸系膜脂肪組織);D.結(jié)腸旁溝及腎下極以遠(yuǎn)腹膜后脂肪

資料與方法

一、一般資料

因“廣泛壞死性重癥胰腺炎”入院病人8例，所有病人72 h內(nèi)檢查CT，均診斷Balthazar CT 分級中C級或D級。所有病人在治療過程中均經(jīng)歷多切口入路手術(shù)。病人平均年齡為46.2歲(24～73歲)，男性5例，女性3例，無妊娠期病例。膽源性胰腺炎3例，酒精性胰腺炎1例，高脂血癥性胰腺炎1例，膽源性伴酒精性胰腺炎2例，酒精性伴高脂血癥性胰腺炎1例。

二、治療策略

(一)常規(guī)重癥急性胰腺炎基礎(chǔ)治療

遵循Van Santvoor HC“step-up approach”治療策略[4]，并根據(jù)實(shí)際情況作出相應(yīng)調(diào)整。對膽道梗阻病例除黃疸持續(xù)加重或出現(xiàn)膽管炎建議經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)外，其他病人保守治療。對膽囊結(jié)石病人如出現(xiàn)積膿或壞疽等嚴(yán)重并發(fā)癥建議急診手術(shù)，其他病人待胰腺炎痊愈后膽囊切除[8]。消化道耐受病人盡早腸內(nèi)營養(yǎng)[9]。首次CT檢查于發(fā)病后48～72 h內(nèi)進(jìn)行，住院期間平均每10 d復(fù)查一次。由于感染風(fēng)險(xiǎn)與壞死面積呈正相關(guān)[10]，因此預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常規(guī)應(yīng)用喹啉及頭孢菌素。

(二)腹膜后壞死病灶外科治療

腹膜后病灶穿刺引流遵循如下指征：①腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)或MODS保守治療無效，同時(shí)伴隨腹膜后積液；②腹膜后感染導(dǎo)致膿毒癥，病人不具備手術(shù)條件；③術(shù)前遵循引流管引導(dǎo)明確手術(shù)入路。

(三)手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法

早期非手術(shù)治療無法阻止器官功能進(jìn)行性惡化；后期經(jīng)皮置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD)治療無法徹底引流腹膜后感染，是手術(shù)適應(yīng)證。壞死引起嚴(yán)重并發(fā)癥如腹腔出血和消化道瘺等，如果非手術(shù)治療失敗也是急診手術(shù)的適應(yīng)證。

肋緣下屋脊切口處理上腹部病變，腋后線切口處理下腹部病變，切口位置依病灶位置調(diào)整(圖2)。肋緣下切口距肋弓2 cm，過遠(yuǎn)可能入腹后損傷橫結(jié)腸，長度5 cm。入腹后單純切斷胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，不觸及粘連于腹前壁的大網(wǎng)膜和腹膜腔其他部位(圖3)，經(jīng)此入路治療胰周病變；對十二指腸后的病變我們還可以作Koch氏口入路。腰部切口長5 cm，避開腹膜腔直接到達(dá)腹膜后病灶；必要時(shí)切開腎筋膜可以進(jìn)入腎脂肪囊，向下擴(kuò)展切口可進(jìn)入髂窩。

術(shù)中只清除成熟的壞死組織，液態(tài)膿腫直接吸引清除，固態(tài)壞死通過卵圓鉗鉗夾震蕩分離(圖4)；當(dāng)殘余組織出現(xiàn)明顯滲血時(shí)終止手術(shù)，此平面是正常組織和壞死組織的分界線。由于再次手術(shù)時(shí)，需經(jīng)過原入路拓展到新病灶，因此切口并不縫合，而在膿腔內(nèi)充分留置引流管，經(jīng)手術(shù)通道自切口引出體外(圖5)。

術(shù)后如引流液為膿性，則滴水負(fù)壓沖洗引流(圖6)；如再次發(fā)熱，則選用敏感抗生素并定期復(fù)查，條件允許后再次手術(shù)。

圖2 針對不同區(qū)域選擇不同手術(shù)入路 A.通過肋緣下切口進(jìn)入小網(wǎng)膜囊,清除橫結(jié)腸系膜以上壞死組織,包括胰腺壞死,胰周、結(jié)腸系膜及腎臟前方脂肪壞死;B.通過腋后線切口進(jìn)入腹膜后間隙,清除橫結(jié)腸系膜以下壞死組織,包括結(jié)腸旁溝、腎周及下方廣泛區(qū)域的壞死

三、出院標(biāo)準(zhǔn)

維持以下狀態(tài)：①發(fā)熱、腹脹癥狀消失；②完全脫離腸外營養(yǎng)；③切口引流管數(shù)目少于2枚。

結(jié) 果

一、壞死組織的部位

8例病人中2例累及胰腺實(shí)質(zhì)及左結(jié)腸旁溝；2例累及胰腺實(shí)質(zhì)及右結(jié)腸旁溝；其余4例病變較嚴(yán)重，累及胰腺實(shí)質(zhì)和雙側(cè)結(jié)腸旁溝(表1)。

圖3 如實(shí)線所示,沿胃壁下緣打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊,保證結(jié)腸安全;通常小網(wǎng)膜囊積液會產(chǎn)生高壓,分離胃后壁與橫結(jié)腸系膜上層間的生理粘連 圖4 依靠PCD引導(dǎo),以手指鈍性分離膿腫壁進(jìn)入膿腔;同時(shí)借助指尖觸覺,避免損傷重要臟器及血管 圖5 用硅膠引流管填充膿腔,經(jīng)由手術(shù)路徑自體表引出,預(yù)防膿腔及切口愈合,為再手術(shù)提供條件

圖6 腋后線入路治療下腹部病變示例 A.腋后線切口長約5 cm;B.箭頭顯示腰部引流管置于腹膜后間隙,保護(hù)了腹膜腔的完整性

二、感染部位

除例7病人外，均確診腹膜后感染。其中例4病人發(fā)病16 d后因MODS接受壞死組織清除術(shù)，術(shù)前漏診腹膜后感染，術(shù)后組織培養(yǎng)證明感染存在；該病人術(shù)前已經(jīng)確診胸腔感染和泌尿系感染，因腹膜后病灶缺乏典型CT表現(xiàn)而造成漏診(表1)。

三、手術(shù)時(shí)間

中位手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后26 d(16～76 d)。例4病人因急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)控制無效于發(fā)病后16 d急診手術(shù)。例7病人發(fā)病13 d出現(xiàn)腹腔出血，保守治療后血紅蛋白持續(xù)下降，在出血后第7天進(jìn)行手術(shù)，該病人同時(shí)伴隨腎功能障礙，接受連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治療。其余病人初次手術(shù)時(shí)間均超過24 d(表2)。

四、PCD

腹膜后PCD的指征是腹膜后感染或可疑感染及進(jìn)行性MODS的經(jīng)驗(yàn)治療，置管時(shí)間為保守治療無效后48 h。例2和例7病人因MODS和ACS分別在發(fā)病后5 d和6 d接受腹膜后PCD，最初2例病人的引流液均為無菌性，數(shù)日后例2病人轉(zhuǎn)為感染性(表1)。

五、手術(shù)治療及結(jié)果

(一)手術(shù)指征

例4因MODS惡化急診手術(shù)。例7因腹腔出血急診手術(shù)。其余6例因腹膜后持續(xù)感染接受手術(shù)(表2)。

(二)再手術(shù)指征

6例病人因殘余感染接受再手術(shù)治療，其中例1、例5和例8病人經(jīng)歷了3次手術(shù)。其他的再手術(shù)原因主要是出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膽囊壞疽和結(jié)腸瘺(表2)。

(三)術(shù)后并發(fā)癥

例1病人出現(xiàn)十二指腸瘺，造影提示引流管壓迫所致，調(diào)整引流管后治愈(十二指腸瘺并非手術(shù)直接造成，且未引起預(yù)后不良，因而未計(jì)入手術(shù)并發(fā)癥中)。例2病人后期出現(xiàn)膿毒癥，此前已多次手術(shù)清除可能病灶，最終感染來源未明，因MODS于發(fā)病后80 d死亡。例4因MODS急診手術(shù)，術(shù)后證實(shí)腹膜后存在感染，末期出現(xiàn)膿毒癥，因MODS于發(fā)病后40 d死亡。例6繼發(fā)結(jié)腸瘺行回盲部造瘺，6個(gè)月后瘺口還納，痊愈。例7腹腔出血復(fù)發(fā)，該病人術(shù)前即因腹腔出血接受急診手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，本次出血血管造影未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，提示靜脈出血，最終術(shù)區(qū)填塞加壓痊愈(表2)。

(四)預(yù)后

2例病人分別于發(fā)病后40 d、80 d死亡，其余6例痊愈(表2)。

表1 病人術(shù)前情況

注：胰周組織：炎癥累及全部胰腺并導(dǎo)致周圍組織壞死；胰頭、胰體、胰尾：炎癥累及相應(yīng)胰腺部位并導(dǎo)致周圍組織壞死；None：無感染或未行腹膜后穿刺；PCD時(shí)間：自胰腺炎發(fā)病至腹膜后穿刺的間隔時(shí)間，其他部位穿刺未計(jì)入其中

表2 病人手術(shù)情況

注：*經(jīng)歷胰腺壞死組織清除術(shù)次數(shù)，床旁清創(chuàng)未計(jì)入其中

討 論

腹膜后感染是外科介入的適應(yīng)證，尤其在疾病進(jìn)入感染期以后。“step-up approach”方案中，經(jīng)皮穿刺引流是手術(shù)清創(chuàng)的先行手段，但所有腹膜后感染病例中，只有30%可以在CT上出現(xiàn)“氣泡征”從而確診感染[4]，其余70%并無直接證據(jù)證明腹膜后合并感染。對這70%的病人，我們是否應(yīng)該冒腹膜后穿刺導(dǎo)致無菌壞死感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行診斷性穿刺呢？這種情況下，我們首先排除其他感染源，如呼吸道感染、泌尿道感染和靜脈導(dǎo)管相關(guān)的感染；如果保守治療48 h后一般狀態(tài)仍然沒有緩解則進(jìn)行腹膜后PCD。PCD療效的觀察時(shí)間為14 d，如果壞死面積的縮小程度不足原始面積的50%，且感染癥狀持續(xù)存在，則考慮手術(shù)清創(chuàng)[11]；此外如果胰腺炎病程超過4周也建議手術(shù)。14 d是臨床觀察的結(jié)果，并未寫進(jìn)指南；在Horvath和Marek的實(shí)驗(yàn)中[12-13]，如果病人14 d后壞死面積減少不足50%，那么罕有通過非手術(shù)治療獲得痊愈的病例。當(dāng)病情超過4周我們也認(rèn)為沒有必要繼續(xù)延遲手術(shù)，因?yàn)?周后壞死組織已發(fā)育成熟，正常組織與壞死組織的界限已經(jīng)分界明顯[14]，此時(shí)進(jìn)行壞死組織清除術(shù)不會造成過大的損傷，同時(shí)長時(shí)間應(yīng)用抗生素會打破免疫平衡并誘發(fā)二重感染。

我們選擇兩條手術(shù)入路清除壞死組織，肋緣下入路和髂腰部腋后線入路，前者可進(jìn)入小網(wǎng)膜囊清除胰周壞死組織，后者可到達(dá)腹膜后廣泛區(qū)域；對腹膜后廣泛壞死的病例，選擇腎下極作為兩條入路的會師點(diǎn)，因?yàn)槟I下極位于橫結(jié)腸系膜之下，可以避免強(qiáng)行突破小網(wǎng)膜囊造成的出血。肋緣下切口打開腹膜腔前壁進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，雖然這種入路破壞了腹膜腔完整性，但未嚴(yán)重影響腹膜腔內(nèi)環(huán)境：首先5 cm切口有效控制損傷程度；更重要的是，胰腺炎癥可以引發(fā)大網(wǎng)膜水腫并在橫結(jié)腸水平粘連于腹前壁上；肋緣下入路只切斷胃結(jié)腸韌帶，不過多破壞大網(wǎng)膜，從而保證橫結(jié)腸以下腹膜腔的完整性，保護(hù)了腹膜腔的內(nèi)環(huán)境。同時(shí)減輕了手術(shù)對消化道功能的影響，病人在術(shù)后2 d即可腸內(nèi)營養(yǎng)。

每次手術(shù)只清除成熟的壞死組織，這種“點(diǎn)到為止”的原則有效控制了手術(shù)損傷，術(shù)后也未出現(xiàn)新發(fā)的臟器功能障礙，盡管病人一般狀態(tài)較差，但足以耐受多次手術(shù)。術(shù)中“小心謹(jǐn)慎、速戰(zhàn)速決”，初次手術(shù)耗時(shí)30 min，再手術(shù)時(shí)間更短。

本組死亡2例。例4因MODS未得到有效控制死亡，屬于重癥胰腺炎常見死因。引起我們關(guān)注的是死于膿毒癥的例2病人，因?yàn)槎啻问中g(shù)完全清除了可能的感染組織，從CT或者術(shù)中均無壞死組織殘留，而且其他感染源如呼吸道和消化道感染也已被排除，但感染癥狀依然存在。對感染原因，我們提出兩點(diǎn)設(shè)想：①疾病長期發(fā)展，免疫系統(tǒng)可能處于代償性抗炎癥反應(yīng)(CARS)狀態(tài)，即使少量殘余感染依然可以誘發(fā)膿毒癥。②也可能發(fā)生腸源性感染[15]，消化系統(tǒng)已經(jīng)失去功能，表現(xiàn)為病人經(jīng)胃、經(jīng)空腸營養(yǎng)均持續(xù)嘔吐，而且多日無排便，同時(shí)在無任何營養(yǎng)補(bǔ)充的情況下依舊無饑餓感；這些惡病質(zhì)表現(xiàn)使我們聯(lián)想到病人可能出現(xiàn)腸源性感染。對此我們沒有明確的解釋，對于疑難病例的討論或許正是提高現(xiàn)有治療水平的關(guān)鍵。

腹膜后廣泛壞死型胰腺炎與其他類型的胰腺炎相比，病人一般狀態(tài)差，多數(shù)需手術(shù)治療，病死率高。傳統(tǒng)的手術(shù)方式在治療廣泛壞死型胰腺炎病例方面具有諸多限制，我們結(jié)合實(shí)際情況設(shè)計(jì)一種改良的手術(shù)方案。本研究證實(shí)了，在“step-up approach”原則下，“聯(lián)合肋緣下、髂腰入路的胰腺壞死組織清除術(shù)”可以減少術(shù)后并發(fā)癥，允許病人多次手術(shù)，降低病死率。因此該術(shù)式在治療腹膜后廣泛壞死型胰腺炎方面具有有效性且安全。