李海東，潘 峰，鄧彬兵，郭芮伶，胡 平

[關(guān)健詞] 滑石粉；胸膜固定術(shù)；慢性阻塞性肺疾??；難治性氣胸；作用機制

滑石粉是臨床上使用廣泛、有效和經(jīng)濟的胸膜硬化劑，滑石粉胸膜固定術(shù)可以消除胸膜間隙，防止復(fù)發(fā)性胸腔積液和/或復(fù)發(fā)性氣胸[1-2]，常用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）并發(fā)難治性自發(fā)性氣胸的治療，有很好療效，但其常見并發(fā)癥為胸痛和發(fā)熱[3-5]，對其治療作用機制也有待于進一步明確。本研究回顧性分析近年來筆者科室采用胸腔鏡胸腔內(nèi)噴灑滑石粉混懸液治療COPD并發(fā)難治性氣胸患者前后白細胞、中性粒細胞、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血氣分析、肝、腎功能及心肌酶譜等的變化，以探討滑石粉胸膜固定術(shù)治療COPD并發(fā)難治性氣胸的作用機制。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2005年10月～2017年10月筆者科室采用經(jīng)胸腔鏡（電子支氣管鏡）胸腔內(nèi)噴灑滑石粉混懸液治療COPD并發(fā)難治性氣胸患者25例，其中男性24例，女性1例，年齡52～80歲。急性起病22例，臨床表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難；慢性起病3例，表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶、咳嗽。17例具備典型氣胸體征：患側(cè)胸廓飽滿，叩診鼓音，聽診呼吸音消失；8例無典型氣胸體征。21例胸部X線檢查確診，2例經(jīng)CT確診，2例急危重患者經(jīng)診斷性胸腔穿刺確診。COPD的診斷均符合2017年慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預(yù)防的全球策略解讀中的慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。25例均行胸腔閉式引流或持續(xù)負壓吸引，1 w后漏氣仍存在，則為難治性氣胸[7]。

1.2 治療方法患者均經(jīng)胸腔鏡行胸腔內(nèi)噴灑滑石粉混懸液治療，具體方法見參考文獻[3]，滑石粉由廣西桂林臨桂航大藥用滑石粉廠，細度325目，直徑 44 μm。

1.3 觀察指標(biāo) （1）在術(shù)前及術(shù)后3 d，檢測患者靜脈血中白細胞（WBC）、中性粒細胞百分比（N%）、血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平；（2）在術(shù)前及術(shù)后 3～14 d， 檢測患者動脈血氣分析（pH、PCO2、PO2）和靜脈血谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶（CK-MB）、α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以±s表示，數(shù)據(jù)間的比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后白細胞等指標(biāo)變化 胸腔內(nèi)噴灑滑石粉混懸液治療后，患者血WBC、中性粒細胞、血沉、CRP 均顯著升高（P＜ 0.05，表 1）。

表1 治療前后白細胞等指標(biāo)變化

2.2 治療前后動脈血氣分析等指標(biāo)變化 治療前后動脈血氣分析、肝腎功能及心肌酶譜等指標(biāo)均無顯著變化（P＞0.05，表2），但1例術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭明顯加重，WBC及中性粒細胞明顯升高，經(jīng)增加吸氧濃度等治療后病情緩解。

3 討論

難治性氣胸是指自發(fā)性氣胸患者經(jīng)胸腔閉式引流或持續(xù)負壓吸引超過1 w仍存在漏氣，或氣胸復(fù)發(fā)≥2次[7]。難治性氣胸需外科手術(shù)治療，但COPD患者并發(fā)難治性氣胸時，因患者心肺功能極差，不能滿足手術(shù)條件，而只能采用胸膜固定術(shù)治療?；垡騼r格便宜、容易獲取、粘連成功率高，是國內(nèi)外最常用的難治性氣胸胸膜粘連劑。滑石粉胸膜固定治療COPD并發(fā)難治性自發(fā)性氣胸具有效果好等優(yōu)點，胸痛和發(fā)熱為其常見并發(fā)癥[3-5]，但其治療和并發(fā)癥的機制不清。

表2 治療前后血氣分析等指標(biāo)變化

動物實驗結(jié)果顯示，大白鼠胸腔內(nèi)注入滑石粉漿后均出現(xiàn)滲出性胸腔積液，其中白細胞、乳酸脫氫酶（LDH）、白細胞介素（IL）-8 等炎性細胞和介質(zhì)增加。注入滑石粉漿2 d后，開始出現(xiàn)胸膜纖維化，并隨時間逐漸增加。提示滑石粉通過誘發(fā)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致纖維化，從而使胸膜粘連固定。研究表明[8]，惡性胸腔積液患者經(jīng)電視胸腔鏡胸腔內(nèi)注入滑石粉后，發(fā)熱是其主要的并發(fā)癥之一，且胸水及血液中白細胞、中性粒細胞、CRP等炎性指標(biāo)明顯升高，也提示炎癥反應(yīng)參與其中。

本研究發(fā)現(xiàn)，胸腔內(nèi)噴灑滑石粉混懸液治療COPD并發(fā)難治性氣胸后，患者白細胞、中性粒細胞、血沉、CRP等炎性指標(biāo)均明顯升高（P＜0.05），進一步證實滑石粉胸膜固定術(shù)治療COPD并發(fā)難治性氣胸的機制以及并發(fā)癥與炎癥反應(yīng)有關(guān)。

滑石粉胸膜固定術(shù)后可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性肺水腫、肺炎、支氣管哮喘急性發(fā)作、急性呼吸衰竭和ARDS等[9]，極少數(shù)可導(dǎo)致死亡。目前對滑石粉引起嚴(yán)重并發(fā)癥的機理尚不完全清楚，可能與滑石粉胸膜外播散并引發(fā)炎癥反應(yīng)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，滑石粉胸腔內(nèi)注射后，包括雙肺、腎臟、脾臟等全身器官有滑石粉顆粒播散，肺內(nèi)滑石粉顆粒的沉積，可導(dǎo)致周圍肺泡的炎癥[10]。本組1例術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭明顯加重，白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯升高，可能與滑石粉進入肺部，引起肺炎癥反應(yīng)有關(guān)。提示胸腔內(nèi)噴灑滑石粉治療COPD合并難治性氣胸，需要密切關(guān)注患者的肺部疾病的變化，對于可能發(fā)生的滑石粉進入肺部引起的肺炎，需做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前術(shù)后患者的血氣分析、肝腎功能及心肌酶譜等指標(biāo)均無顯著變化 （P＞0.05），提示滑石粉混懸液胸腔內(nèi)注入對COPD并發(fā)難治性氣胸患者的肝、腎及心功能均無明顯影響，治療的安全性較高。這可能與本組使用的滑石粉直徑（44 μm）較大有關(guān)。因為胸液的轉(zhuǎn)運和蛋白的清除，主要經(jīng)由壁層胸膜的淋巴管微孔進入淋巴途徑吸收。因此，胸腔內(nèi)注入滑石粉全身播散的途徑，可能與壁層胸膜上淋巴管微孔結(jié)構(gòu)有關(guān)，微孔的直徑多＜10 μm。動物研究表明[10]，滑石粉肺內(nèi)播散的直徑多＜10 μm，滑石粉的肺外器官播散顆粒同樣為小直徑的滑石粉，平均直徑＜8 μm。

綜上所述，胸腔噴灑直徑44 μm滑石粉混懸液治療COPD并發(fā)難治性氣胸，對患者動脈血氣分析、肝腎功能及心肌酶譜等無明顯影響，提示該方法安全性好?；坌啬す潭ㄐg(shù)后患者靜脈血中炎性指標(biāo)明顯升高，提示炎癥反應(yīng)可能是其治療和發(fā)生并發(fā)癥的機制之一。