張 煒，宋朝理，薛 峰，鄭小強，程宏煒，高瑞庭，林 靖

高血壓腦出血（HICH）是原發(fā)性高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，最常見的出血部位為基底節(jié)區(qū)，具有很高的致死致殘率。相對內(nèi)科保守治療，立體定向穿刺術可早期清除血腫毒性物質(zhì)，并減少壓迫[1-2]。本研究回顧分析了近3年采用立體定向手術與保守治療基底節(jié)區(qū)中等量出血（20～35 ml）的病例，比較兩種方法的治療效果，評估立體定向手術的優(yōu)勢，總結(jié)手術經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年1月～2017年12月筆者科室收治的80例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者，納入標準：（1）發(fā)病至入院確診≤12 h，GCS評分＞8分；（2）無凝血功能障礙，無口服華法林、阿司匹林等抗凝藥物史；（3）無心肺肝腎等重大疾病；（4）有偏癱、失語等不同程度的神經(jīng)功能障礙；（5）血腫未破入腦室。根據(jù)治療方法的不同分為立體定向微創(chuàng)手術組和保守治療組，各40例，兩組的年齡、性別、入院時GCS評分、血腫量、血壓等比較均無顯著差異（P＞ 0.05，表 1），具有可比性。

1.2 治療方法立體定向組手術時機為發(fā)病7 h后、24 h以內(nèi)。安裝頭架后行螺旋CT掃描，穿刺靶點選在血腫最大層面下方1～2層的血腫中后1/3處。使用MD-2000A1型腦立體定向固定裝置，采用局麻，穿刺點定于眉間向后約8～9 cm、中線旁開約3.5～4 cm處，切口長約2.5 cm，顱骨鉆孔、切開硬腦膜，確認靶點坐標后，緩慢置入引流管直達靶點。用注射器輕柔抽吸，大部分病例可在術中抽吸出約1/5～1/3液化血腫。術中即以尿激酶3～5萬U溶于5 ml生理鹽水注入血腫腔，關閉閥門1.5～2 h后打開引流，引流瓶與患者臥位額部平齊或略低。之后間隔12 h重復注入尿激酶。根據(jù)復查CT結(jié)果，血腫引流量＞80%或置管超過3 d后，拔除引流管。保守組行內(nèi)科保守治療，酌情給予脫水降顱壓藥物治療。

表1 兩組基本資料比較（n=40）

兩組均給予常規(guī)營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，酌情輔以康復理療。常規(guī)復查頭顱CT，觀測腦血腫清除情況及腦水腫程度，觀察患者神經(jīng)功能及意識狀況變化。

1.3 療效評定標準 分別在入院時和治療后3 d、2 w，根據(jù)顱腦CT影像和多田公式計算腦血腫體積，血腫清除率=（入院時血腫體積－治療后血腫體積）/入院時血腫體積×100%。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計兩組平均住院時間和術后2 w內(nèi)的肺部感染發(fā)生率；所有患者出院后以門診或電話方式隨訪4～12個月，在治療后6個月，依據(jù)日常生活能力（ADL）分級法[3]，評估患者遠期神經(jīng)功能恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析應用GraphPad Prism軟件（7.0版），計量資料以平均數(shù)±標準差表示，采用Student's t檢驗比較組間差異；計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，采用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗比較組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近、遠期療效比較 治療3 d后，保守組血腫無一例清除，立體定向組血腫清除率明顯高于保守組（P＜ 0.01）;治療后 2 w，立體定向組所有血腫均完全清除（100%），而保守組血腫清除率為76.3%（P＜0.01）。同時在臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)，立體定向組肌力恢復情況普遍好于保守組，其中有3例肌力恢復至5級。立體定向組的住院時間明顯短于保守組（P＜0.05）。治療后6個月，立體定向組的ADL分級良好率高于保守組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組肺部感染發(fā)生率比較 術后2 w內(nèi)，立體定向組的肺部感染發(fā)生率低于保守組（P＜0.05，表 2）。

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見急重癥，主要的損害機制包括：（1）血腫本身對腦組織的壓迫（占位效應），周圍腦組織缺血；（2）血腫相關的毒性物質(zhì)產(chǎn)生，引起神經(jīng)細胞繼發(fā)性損害。立體定向穿刺術自90年代末開展以來，逐漸成為治療該疾病的一項重要手段。

3.1 立體定向穿刺術的優(yōu)勢 立體定向穿刺術為微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小、耗時短，對麻醉要求不高，易于推廣。有研究顯示，在未達到腦疝程度的病例中，立體定向微創(chuàng)治療腦出血，已被證實在減少并發(fā)癥和改善遠期預后方面優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術[4-5]。另有研究顯示，立體定向治療在血腫清除或者肌力改善方面優(yōu)于保守治療[2，6]。目前臨床上對中等量基底節(jié)出血，采取微創(chuàng)穿刺還是保守治療尚無明確指南。筆者認為，基底節(jié)中等量腦出血通常不至引起腦疝危象，臨床治療的目的在于爭取更好的神經(jīng)功能恢復，減少痛苦、縮短病程。保守治療無法及時有效清除血腫，解除血腫對周圍腦組織的直接壓迫，無法規(guī)避血腫相關毒性物質(zhì)導致的繼發(fā)性腦損傷。筆者在臨床上觀察到，保守治療血腫吸收期持續(xù)約2 w以上，甚至可達2個月。期間周圍腦水腫有一個明顯加重的過程，水腫損害范圍遠大于血腫，并且水腫+血腫進一步加劇了局部占位效應，部分患者甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙較初發(fā)病時加重的表現(xiàn)。而立體定向治療能在較短時間內(nèi)（＜3 d）清除大部分血腫、解除壓迫，改善周圍腦組織血液循環(huán)，緩解顱內(nèi)高壓。隨著血腫的快速引流清除，因血腫分解產(chǎn)生的細胞毒性物質(zhì)大大減少，從而減輕甚至避免繼發(fā)性腦損傷，為周圍尚未發(fā)生不可逆損害的腦組織創(chuàng)造了更有利的恢復條件。臨床上表現(xiàn)為立體定向治療的患者腦水腫程度明顯減輕，治療顯效快，神經(jīng)功能障礙穩(wěn)步恢復，極少出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙加重的表現(xiàn)，因此治療周期短，遠期功能恢復更佳。此外，顱內(nèi)高壓的快速緩解減少了患者的嘔吐誤吸，更快的神經(jīng)功能恢復縮短了患者的臥床時間，肺部感染率因而隨之降低。

表2 兩組近、遠期療效及并發(fā)癥比較（n=40）

3.2 手術切口和穿刺部位的選擇 對于腦出血的微創(chuàng)穿刺，有學者報道，可以根據(jù)顱腦CT所提示的解剖結(jié)構(gòu)經(jīng)驗性盲穿[7]。與之相比，立體定向穿刺定位準確。本研究中，立體定向組病例全部置管位置準確，無一例誤穿，保證了手術的有效性和安全性。由于基底節(jié)出血位置相對固定，筆者將穿刺點定于眉間向后約8～9 cm、中線旁開約3.5～4 cm處。原因是：（1）額葉大血管分布少，從該處穿刺可降低穿刺通道出血概率；（2）額葉是相對的功能啞區(qū)，在此處穿刺相對安全，即使穿刺通道少量出血也不至引起明顯神經(jīng)功能障礙；（3）該處穿刺方向基本與矢狀線平行，避免了因穿刺夾角過小、較小的骨孔阻擋穿刺，被迫擴大骨孔的情況；（4）該處通常位于發(fā)際內(nèi)，不影響患者面部外觀。

3.3 手術時機的選擇 有學者報道，超早期（≤6 h）穿刺治療腦出血的預后優(yōu)良率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于早期（7～24 h 內(nèi)）及延遲（＞24 h）治療[8]。 但筆者分析認為，發(fā)病6 h以內(nèi)出血尚未穩(wěn)定，由于穿刺引流術以清除血腫為首要目標，無法進行破裂血管的止血，因此，超早期穿刺引流有引起再出血的風險。再者腦出血后通過凝血酶受體介導的細胞毒性水腫導致血管源性腦水腫主要發(fā)生在發(fā)病后24～48 h。因此筆者認為，手術的最佳時間窗為出血后7～24 h，在該時間窗內(nèi)手術，既降低了再出血的風險，又能在血管源性腦水腫發(fā)生前實現(xiàn)引流減壓。

綜上所述，立體定向穿刺術治療高血壓基底節(jié)中等量腦出血較之內(nèi)科保守治療有著更好的近期和遠期療效，更低的肺部感染發(fā)生率，更短的住院治療時間。選擇適當?shù)拇┐滩课唬盐涨‘數(shù)氖中g時間，有助于取得更佳的手術療效。