余勝鋒

臨床結(jié)直腸癌首選手術(shù)治療，術(shù)前通常需行腸道準備，可能造成腸黏膜不同程度缺血缺氧，破壞腸道正常形態(tài)及其功能[1]，易引發(fā)菌群失調(diào)等現(xiàn)象。加上手術(shù)刺激等影響，進一步損傷腸道免疫屏障，影響機體免疫功能[2-3]。為此術(shù)前維持患者菌群平衡，增強其免疫功能至關(guān)重要。益生菌作為臨床一種常見微生態(tài)制劑，對微生態(tài)平衡有一定的調(diào)節(jié)作用，可保護胃腸黏膜屏障免受損傷，同時能增強腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。本研究擬通過對照試驗，分析術(shù)前營養(yǎng)支持聯(lián)合腸道益生菌干預(yù)對結(jié)直腸癌患者血清膽堿酯酶活性及腸道屏障功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫(yī)院2015年1月～2017年3月收治的結(jié)直腸癌患者102例，入選標準：（1）經(jīng)術(shù)前腸鏡、術(shù)后病理學(xué)檢查證實為腺癌；（2）擬行手術(shù)治療；（3）年齡 40～76 歲；（4）術(shù)前肝腎功能正常，無遠處轉(zhuǎn)移；（5）相關(guān)資料齊全者。排除標準：（1）合并穿孔、出血等需急性手術(shù)者；（2）既往腹部手術(shù)史；（3）肝腎功能嚴重障礙；（4）自身免疫系統(tǒng)疾病、術(shù)前嚴重營養(yǎng)不良者；（5）近期微生態(tài)活菌劑、術(shù)前糖皮質(zhì)激素用藥史；（6）圍手術(shù)期放化療史。依據(jù)患者入組順序編號，采用隨機數(shù)字法分為觀察組與對照組，各51例?；颊呋蚣覍賹Ρ狙芯烤椴⒑炇鹜鈺?，并得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法對照組術(shù)前常規(guī)腸道準備：術(shù)前3 d口服卡那霉素1 g、甲硝唑0.4 g、維生素K 0.8 mg/次，3次/d；術(shù)前3 d開始進食半流質(zhì)食物，術(shù)前1 d調(diào)整為全流質(zhì)食物，術(shù)前前晚給予灌腸處理。同時術(shù)前5 d開始口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑——瑞素（華瑞公司，1000 ml中含有138 g糖類、38 g蛋白質(zhì)、4.24 g微量元素、34 g脂肪、0.26 g維生素等成分），劑量為30 ml/（kg.d），4～6 次/d。 觀察組在對照組基礎(chǔ)上，于術(shù)前5 d開始口服雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（杭州遠大生物制藥有限公司，國藥準字S20060010），1.5 g/次，3次/d。所有患者均行結(jié)直腸癌根治術(shù)，由同一經(jīng)驗豐富手術(shù)團隊操作。

1.3 觀察指標 分別在術(shù)前3 d和術(shù)后第7 d，收集患者新鮮大便0.5 g，經(jīng)過處理后培養(yǎng)1 d，進行腸道菌群（雙歧桿菌、酵母菌、大腸埃希菌）計數(shù)；采集患者靜脈血4 ml，離心分離血清，-80℃保存待測，通過流式細胞儀測定CD4+、CD8+等細胞免疫功能指標，計算CD4+/CD8+值；采用全自動生化分析儀測定血清膽堿酯酶活性。同時觀察記錄患者術(shù)后腸功能恢復(fù)（即排便排氣恢復(fù)正常）時間及術(shù)后并發(fā)癥（包括傷口感染、肺部感染、腹腔感染等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以例和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病變部位、病理分型、Dukes分期等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05，表 1）。

2.2 手術(shù)前后腸道菌群變化 與術(shù)前3 d比較，觀察組術(shù)后7 d雙歧桿菌、酵母菌、乳酸桿菌均明顯上升，大腸埃希菌、消化鏈球菌及腸球菌均明顯下降（P＜0.50）；對照組術(shù)后7 d雙歧桿菌、大腸埃希菌、乳酸桿菌、消化鏈球菌及腸球菌均明顯下降，酵母菌明顯上升（P＜0.05）；觀察組術(shù)后7 d上述菌群指標均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 手術(shù)前后細胞免疫功能變化 與術(shù)前3 d比較，術(shù)后 7 d，兩組 CD4+、CD8+水平均明顯下降（P＜0.05），但觀察組 CD4+明顯高于對照組（P＜ 0.05）；兩組手術(shù)前后CD4+/CD8+無顯著變化（P＞0.05，表3）。

2.4 手術(shù)前后膽堿酯酶活性變化 術(shù)前3 d，觀察組與對照組血清膽堿酯酶活性分別為（3830.26±184.79）U/L 和（3900.17±191.36）U/L；術(shù)后 7 d，則分別為（4568.32±200.17）U/L 和（3423.25±190.72）U/L。觀察組術(shù)后7 d血清膽堿酯酶活性明顯高于對照組（P＜ 0.05）。

2.5 腸功能恢復(fù)時間 觀察組腸功能恢復(fù)時間為（50.28±5.23）h，對照組為（74.23±4.28）h，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05，表 4）。

表1 兩組基線資料比較（n=51）

表2 兩組手術(shù)前后腸道菌群變化（n=51,IgCFU/g）

表3 兩組手術(shù)前后細胞免疫功能指標比較（n=51）

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

結(jié)直腸癌術(shù)前通常需準備腸道、飲食限制干預(yù)等，易造成相關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)攝入缺乏，增加腸道黏膜萎縮發(fā)生風(fēng)險，損傷屏障功能，增加腸道菌群失衡、腸源性感染風(fēng)險[4]。另外結(jié)直腸癌疾病自身、術(shù)前抗生素干預(yù)等也可能導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，表現(xiàn)為雙歧桿菌、乳桿菌等厭氧菌含量減少，而結(jié)直腸桿菌明顯增多，進而引發(fā)炎癥反應(yīng)，影響機體免疫功能[5]。李東正等[6]研究表明，腸道微生態(tài)制劑在改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后免疫功能，減少并發(fā)癥方面有重要作用。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)相比腸外營養(yǎng)更能滿足腸道準備要求，能有效改善老年結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀態(tài)，縮短其腸功能恢復(fù)時間[7]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腸道益生菌干預(yù)能明顯糾正患者腸道菌群失衡狀態(tài)。分析其原因：益生菌具有降低pH值、阻斷毒素代謝產(chǎn)物形成等多種作用，能有效抑制致病菌產(chǎn)生或增生，對腸道固有菌叢生長有穩(wěn)定的維持作用；患者口服益生菌后能有效補充乳酸桿菌等含量，有利于腸道生物屏障構(gòu)成，以促腸道菌群再次恢復(fù)平衡，維持腸道黏膜屏障功能。

相關(guān)研究表明[8-9]，益生菌能有效改善腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體免疫功能。本研究結(jié)果顯示，相比術(shù)前單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持，聯(lián)合益生菌治療術(shù)后7 d，CD4+值顯著高，提示益生菌補充可有效提高患者細胞免疫能力，這可能與益生菌口服對吞噬細胞活性激活，抑制T淋巴細胞成熟，活化免疫細胞有關(guān)。

由于機體肝臟功能與營養(yǎng)供應(yīng)密切相關(guān)，為此加強患者肝功能監(jiān)測十分必要[10]。膽堿酯酶被認為是判斷肝臟損害程度的重要指標，敏感度及準確度均較高[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌干預(yù)患者，術(shù)后7 d血清膽堿酯酶活性顯著上升，而對照組血清膽堿酯酶活性卻明顯下降。分析原因，術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌干預(yù)能更好改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，有利于肝臟合成功能恢復(fù)，同時益生菌對神經(jīng)肌肉活性有一定的調(diào)節(jié)作用，可促腸道蠕動，增多胃腸激素及消化液分泌，促胃腸道血流及微循環(huán)改善，繼而增多肝臟血流量，促肝臟功能改善。本研究結(jié)果也證實，聯(lián)合腸道益生菌干預(yù)能顯著縮短患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時間。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合益生菌干預(yù)能明顯降低結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，這可能與益生菌制劑糾正腸道菌群失衡、改善機體免疫功能、促進腸功能快速恢復(fù)等有關(guān)[12]。

綜上所述，術(shù)前營養(yǎng)支持聯(lián)合腸道益生菌干預(yù)能有效維持結(jié)直腸癌患者腸道菌群平衡，保護腸道黏膜屏障功能，明顯減輕對患者術(shù)后免疫功能的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，同時能增加血清膽堿酯酶活性，保護肝功能。