曹亞偉，周保倉，劉 燦，袁巨平

肺炎是呼吸系統(tǒng)的常見病與多發(fā)病，主要是指肺泡、肺間質(zhì)或終末氣道發(fā)生的急性滲出性炎癥。而重癥肺炎則是指病變范圍擴(kuò)大，合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，常伴有呼吸困難、呼吸衰竭甚至休克等，病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)搶救，則會(huì)危及患者生命[1-2]。重癥肺炎常規(guī)治療效果不理想，且部分患者病死率較高。纖維支氣管鏡是呼吸道疾病診斷與治療的重要工具，具有給藥濃度大、目標(biāo)性明確、藥物利用度高等特點(diǎn)。同時(shí)通過藥液反復(fù)灌洗，可清除痰栓、分泌物等，恢復(fù)肺通氣與肺換氣功能，已逐步用于臨床[3]。本研究旨在探究纖維支氣管鏡下給藥對(duì)重癥肺炎的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年5月～2018年2月醫(yī)院收治的80例重癥肺炎患者，均經(jīng)胸部CT及實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)確診。依據(jù)患者入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組中，男23例，女17例；平均年齡（44.9±5.1）歲；平均病程（7.5±1.1）d。觀察組中，男 22例，女 18 例；平均年齡（45.3±4.8）歲；平均病程（7.2±1.3）d。兩組主要基線資料間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《重癥肺炎的診斷與治療》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；有典型重癥肺炎癥狀；需進(jìn)行呼吸機(jī)通氣；胸部CT檢查示肺滲出性病理變化；患者及其家屬知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胸膜炎、氣管哮喘等其它肺部疾?。粺o法耐受纖維支氣管鏡；對(duì)本研究所用藥物過敏。

1.3 治療方法所有患者均予以祛痰、糾正水電解質(zhì)紊亂、序貫通氣、營養(yǎng)支持及敏感抗生素抗感染治療，同時(shí)以吸痰管進(jìn)行常規(guī)吸痰。以吸痰管在氣管深處收集痰液，常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，據(jù)臨床療效及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療方案。

觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合纖維支氣管鏡下給藥治療?；颊呷⊙雠P位，靜脈注射15 mg地西泮，氣道內(nèi)注射2%利多卡因5 ml；鼻腔插入支氣管鏡，據(jù)CT結(jié)果于患側(cè)支氣管及肺部病變處觀察支氣管黏膜情況。確定支氣管鏡插入至病變支氣管后，經(jīng)活檢孔注射滅菌生理鹽水，30～50 ml/次，然后負(fù)壓吸出，反復(fù)灌洗5～6次，直至灌洗液不渾濁為止。將分泌物及灌洗液負(fù)壓吸出，休息5～8 min待心率恢復(fù)正常后，通過支氣管鏡向病變部位注入10 ml生理鹽水+0.4 g硫酸阿米卡星注射液，退鏡，側(cè)臥位至少30 min。每周治療2～3次。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察記錄患者退熱時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間及肺啰音消失時(shí)間等。（2）在治療前及治療后1 w，參照臨床肺部感染評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，對(duì)患者進(jìn)行肺部感染評(píng)分（CPIS）。（3）分別于治療前及治療后1 w，采用血?dú)夥治鰞x檢測患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血 pH 值。 （4）分別于治療前及治療后1 w，采集患者晨起空腹靜脈血3 ml，部分用于血常規(guī)檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）；另一部分經(jīng)3000 r/min離心10 min，分離血清，以ELISA法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀緩解情況比較 與治療前比較，治療后 1 w，兩組 CPIS評(píng)分降低（P＜ 0.01），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.0）；觀察組退熱時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間及肺啰音消失時(shí)間均較對(duì)照組縮短（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 與治療前比較，治療后1 w，兩組SpO2和PaO2升高（P＜0.01），而兩組間無顯著性差異（P＞ 0.05）；但兩組PaCO2降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.01）。治療前后兩組pH均無顯著變化（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后WBC及血清CRP水平比較與治療前比較，治療后兩組WBC及血清CRP水平降低（P＜ 0.01），且觀察組低于對(duì)照組（P＜ 0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后WBC及血清炎性因子比較（n=40）

3 討論

以往臨床治療重癥肺炎的主要給藥方式是靜脈給藥，雖可緩解患者病情，但起效慢，總體治療效果并不理想。支氣管鏡下給藥可將抗感染藥直接送達(dá)肺部，可有效提高病灶藥物濃度，減少靜脈給藥次數(shù)，縮短治療療程，促進(jìn)康復(fù)[6-7]。支氣管鏡下給藥通過反復(fù)灌洗，可將病灶的炎性分泌物和痰栓清除干凈，避免黏液滯留于氣管引發(fā)炎性反應(yīng)加重，改善患者呼吸系統(tǒng)功能。同時(shí)，支氣管鏡下給藥還可按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，針對(duì)性消滅致病菌，再輔以全身性治療，治療效果顯著[8]。本研究中治療后1 w，兩組CPIS降低，且觀察組低于對(duì)照組；同時(shí)觀察組退熱時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間及肺啰音消失時(shí)間均較對(duì)照組縮短，提示支氣管鏡下給藥可較常規(guī)治療更有效緩解重癥肺炎患者臨床癥狀，促進(jìn)康復(fù)。

重癥肺炎患者常因支氣管內(nèi)分泌物阻塞，導(dǎo)致機(jī)體肺通氣與肺換氣功能障礙，造成呼吸不暢，即使常規(guī)應(yīng)用大量抗生素也無法有效控制肺部感染。加之傳統(tǒng)吸痰器具有盲目性，使用不當(dāng)甚至?xí)斐芍夤莛つこ溲[及痰液引流不暢，加重病情[9]。支氣管鏡肺泡灌洗屬于無創(chuàng)肺病治療方式，其不僅可直達(dá)病灶，局部抽吸難以排出的膿性分泌物、干酪樣壞死物等，解除重癥肺炎患者肺內(nèi)局部阻塞情況，改善引流及通氣狀況，還可結(jié)合鏡下給藥達(dá)到抗菌消炎的目的[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后1 w，兩組SpO2和PaO2升高，而PaCO2降低，雖兩組間SpO2和PaO2無顯著性差異，但觀察組PaCO2低于對(duì)照組，提示支氣管鏡下給藥可改善重癥肺炎患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，尤其有利于解除CO2蓄積引起的呼吸性酸中毒等。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組WBC及血清CRP水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，提示支氣管鏡下給藥可更有效抑制重癥肺炎患者局部及全身炎性反應(yīng)。

綜上所述，纖維支氣管鏡下給藥可顯著緩解重癥肺炎患者臨床癥狀，改善其血?dú)夥治鲋笜?biāo)，抑制炎癥反應(yīng)，療效優(yōu)于常規(guī)治療。但本研究樣本量較小，且缺乏安全性分析，故仍需臨床進(jìn)一步深入探究。

表1 兩組臨床癥狀緩解情況比較（n=40）

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（n=40）