梁 平，王 亮，李沙丹，趙友光，賈 康

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷優(yōu)化和手術(shù)器械的不斷改良，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù) （PCNL）采用的操作通道逐漸由標(biāo)準(zhǔn)通道向微創(chuàng)通道發(fā)展，然而由于操作通道的縮小，因腎盂高壓而導(dǎo)致的術(shù)后感染性休克仍然時(shí)有發(fā)生[1-2]。本研究于2016年4月～2017年12月對(duì)32例腎結(jié)石患者給予微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（MPCNL）治療，術(shù)中應(yīng)用自制負(fù)壓吸引輸尿管導(dǎo)管降低腎盂壓力，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組32例中，男20例，女12例，年齡28～59歲，平均42.8歲；既往有泌尿系開放手術(shù)史1例，有體外碎石治療史2例，有糖尿病史4例。術(shù)前常規(guī)行彩超、靜脈尿路造影、CT檢查，診斷左腎結(jié)石18例，右腎結(jié)石12例，雙腎結(jié)石2例；單發(fā)性腎結(jié)石10例，多發(fā)性腎結(jié)石22例；腎結(jié)石直徑2.2～3.4 cm。術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)及尿液細(xì)菌培養(yǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)合并泌尿系感染12例，選擇敏感抗生素控制感染后再行手術(shù)治療。

1.2 材料與設(shè)備 采用Wolf輸尿管硬鏡，Sony攝像顯示系統(tǒng)，sonoscape超聲診斷儀，科瑞達(dá)鈥激光機(jī)，國(guó)產(chǎn)灌注泵，微創(chuàng)擴(kuò)張穿刺引流套件，Bard輸尿管支架管。自制負(fù)壓吸引輸尿管導(dǎo)管的制作方法：將F6輸尿管導(dǎo)管遠(yuǎn)端剪除，在輸尿管導(dǎo)管前段約3 cm范圍內(nèi)，用7號(hào)針頭穿刺管壁造成6個(gè)側(cè)孔（圖1）。

圖1 自制負(fù)壓吸引輸尿管導(dǎo)管實(shí)物

1.3 手術(shù)方法采用全身麻醉，患者先取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，于患側(cè)輸尿管插入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入自制負(fù)壓吸引輸尿管導(dǎo)管后，制造人工腎積水并留置導(dǎo)尿管?；颊吒母┡P位，超聲引導(dǎo)下，在內(nèi)外界于肩胛下角線與腋后線之間、上下界于第10～12肋之間，選取最佳穿刺點(diǎn)。進(jìn)入目標(biāo)腎盞后置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器從10F逐次擴(kuò)張至18F，再置入操作鞘；輸尿管硬鏡連接灌注泵和監(jiān)視系統(tǒng)后置入集合系統(tǒng)，插入鈥激光光纖粉碎結(jié)石。碎石期間將自制負(fù)壓吸引輸尿管導(dǎo)管連接負(fù)壓吸引瓶，術(shù)中負(fù)壓引流降低腎盂壓力并保持術(shù)野清晰。碎石結(jié)束后，根據(jù)術(shù)中具體情況選擇留置輸尿管支架管的方式，如果穿刺點(diǎn)在上盞或中盞，選擇順行留置輸尿管支架管；如果穿刺點(diǎn)在下盞或順行置入輸尿管支架管困難，可先沿自制負(fù)壓吸引輸尿管導(dǎo)管置入斑馬導(dǎo)絲，拔出自制負(fù)壓吸引輸尿管導(dǎo)管后，逆行留置輸尿管支架管。常規(guī)留置F16腎造瘺管后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后2～3 d復(fù)查腹部平片，若有結(jié)石殘留，則再行MPCNL治療或體外碎石治療；若結(jié)石清除滿意，則夾閉腎造瘺管1 d后拔除。

2 結(jié)果

32例均順利完成手術(shù)，無輸尿管導(dǎo)管插管導(dǎo)致腎盂、輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前留置輸尿管導(dǎo)管時(shí)間3～6 min，平均4.2 min；術(shù)后留置輸尿管支架管時(shí)間5～12 min，平均6.4 min；手術(shù)時(shí)間50～110 min，平均 73 min。 患者術(shù)后體溫 36.5～38.6（37.1±0.5）℃，2例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀， 體溫＞38.3 ℃，降溫補(bǔ)液治療后癥狀消失。無高熱（體溫＞39℃）病例，無膿毒血癥、感染性休克、嚴(yán)重出血病例。29例一次性手術(shù)取盡結(jié)石，一期清石率為90.6%（29/32）。3例結(jié)石殘留，結(jié)石均殘留于與經(jīng)皮腎操作通道的平行腎盞中，2例行體外震波碎石術(shù)后復(fù)查結(jié)石排出，1例行二期MPCNL術(shù)。

3 討論

MPCNL 由于采用微創(chuàng)操作通道（16～18Fr），對(duì)患者創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，目前在臨床上得到廣泛應(yīng)用，引領(lǐng)了微創(chuàng)治療的發(fā)展方向。然而伴隨著操作通道的縮小，限制了術(shù)中灌洗液的有效排出，導(dǎo)致腎盂壓力增高。研究報(bào)道，當(dāng)腎盂壓力＞30 mmHg并且持續(xù)時(shí)間超過50 s后，灌洗液將會(huì)反流進(jìn)入腎靜脈[3]。碎石過程中釋放的細(xì)菌和內(nèi)毒素通過高壓灌注被機(jī)體吸收，導(dǎo)致患者術(shù)中術(shù)后高熱寒戰(zhàn)，甚至進(jìn)展為膿毒血癥、感染性休克等。關(guān)于PCNL術(shù)后發(fā)熱的研究中，發(fā)熱的發(fā)生率達(dá)10%～32%[4]，發(fā)熱和膿毒血癥的危險(xiǎn)因素包括感染性結(jié)石、結(jié)石負(fù)荷、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和腎盂高壓[5-6]。因此，如何降低MPCNL術(shù)中腎盂壓力成為臨床上急需解決的難題。

Yang等[7]在MPCNL術(shù)中將輸尿管導(dǎo)管連接到壓力監(jiān)測(cè)器上，對(duì)腎盂壓力進(jìn)行智能監(jiān)測(cè)，控制腎盂壓力在-12～2 mmHg范圍內(nèi)，術(shù)后沒有降鈣素原升高＞2 ng/ml的病例，未出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥、感染性休克等并發(fā)癥。Xu等[8]將微型腎鏡與負(fù)壓吸引器連接，作為改良的MPCNL治療合并尿路感染的腎結(jié)石患者，其感染發(fā)生率為6.4%，術(shù)后發(fā)熱、膿毒血癥等并發(fā)癥明顯低于普通PCNL組，說明術(shù)中降低腎盂壓力能減少術(shù)后感染發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。

本研究在不額外購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備的情況下，利用自制負(fù)壓吸引輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行MPCNL手術(shù)。常規(guī)MPCNL術(shù)中輸尿管導(dǎo)管只有人工積水的功能，沒有引流的功能。而自制輸尿管導(dǎo)管由于剪去管頂封閉端，加上有側(cè)孔，具備引流的功能。術(shù)中也體會(huì)到，輸尿管導(dǎo)管連接負(fù)壓吸引器后，通過負(fù)壓吸引能將灌洗液盡快排出體外，始終保持術(shù)野清晰，因此可有效縮短手術(shù)時(shí)間，并使腎盂壓力保持在較低水平，大大降低了反流引起的術(shù)中術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

總結(jié)使用自制負(fù)壓吸引輸尿管導(dǎo)管的手術(shù)操作要點(diǎn)：（1）建立操作通道后，應(yīng)將輸尿管導(dǎo)管鉗夾至腎盂或擴(kuò)張腎盞等寬闊空間處，防止負(fù)壓吸引過程中輸尿管導(dǎo)管側(cè)孔與周圍黏膜貼合。（2）輸尿管導(dǎo)管盡量放置在目標(biāo)結(jié)石的高位，防止碎石顆粒沿輸尿管導(dǎo)管下移至輸尿管中。（3）碎石結(jié)束后，將輸尿管導(dǎo)管拉回輸尿管中，連接50 ml注射器進(jìn)行沖洗，清除可能下移至輸尿管中的結(jié)石殘?jiān)M(jìn)一步提高清石率。（4）對(duì)于操作通道與輸尿管開口角度較小或者順行留置輸尿管支架管困難者，通過輸尿管導(dǎo)管留置導(dǎo)絲，逆行放置輸尿管支架管，降低了因輸尿管鏡擺動(dòng)導(dǎo)致腎盞或腎實(shí)質(zhì)撕裂的發(fā)生率。

綜上所述，MPCNL術(shù)中應(yīng)用自制負(fù)壓吸引輸尿管導(dǎo)管治療腎結(jié)石安全有效，具有術(shù)后并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，并且制作簡(jiǎn)便快捷，無附加醫(yī)療費(fèi)用，尤其值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。