劉 林，苗文靜

右美托咪定是一種有α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)α2-腎上腺素受體的親和力高，麻醉及鎮(zhèn)痛效果理想，在微創(chuàng)手術(shù)中得到廣泛使用[1]。老年患者隨著年齡的升高，身體機(jī)能隨之衰退，對(duì)麻醉藥物的敏感性發(fā)生明顯改變，因此，對(duì)于麻醉藥物的用量提出了更嚴(yán)格的要求。目前右美托咪定說(shuō)明書(shū)中成人用藥劑量為1 μg/kg，緩慢靜脈推注且輸注時(shí)間≥10 min[2]。如果與其他麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥或者是阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用時(shí)，需酌情減少給藥劑量，但是究竟減少至何種程度，尚無(wú)定論。鑒于此，本研究觀察了不同劑量右美托咪定在老年腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，擬為臨床麻醉方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫(yī)院2016年5月～2017年5月收治的180例行腹腔鏡手術(shù)治療的老年患者，在患者術(shù)前采用配對(duì)比較法分為右美托咪定低劑量組、中劑量組、高劑量組，各60例。低劑量組中，男42 例，女 18 例；年齡 65～80（72.34±1.16）歲；原發(fā)?。杭毙阅懩已?4例，膽管結(jié)石21例，胰腺炎25例；病程時(shí)間 0.5 h～5 年，平均（1.34±0.10）年；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例，Ⅱ級(jí)26例。中劑量組中，男 40例，女 20例；年齡 64～80（72.35±1.15）歲；原發(fā)病：急性膽囊炎12例，膽管結(jié)石20例，胰腺炎 28例；病程時(shí)間 1 h～5年，平均（1.37±0.11）年；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)25例。高劑量組中，男41例，女19例；年齡67～80（72.40±1.20）歲；原發(fā)?。杭毙阅懩已?10 例，膽管結(jié)石24例，胰腺炎26例；病程時(shí)間0.8 h～5年，平均（1.36±0.12）年；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)22例。3組一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和（或）家屬對(duì)參與研究均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多器官功能衰竭者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者；腹部手術(shù)禁忌者；術(shù)前合并全身嚴(yán)重感染者。

1.2 麻醉方法3組術(shù)前均禁食禁水8～12 h，推入手術(shù)室后建立2條靜脈通路，持續(xù)輸注乳酸林格液 8～10 ml/（kg.h），密切監(jiān)測(cè)生命體征指標(biāo)[3]。 麻醉誘導(dǎo)前0.5 h，利用微量注射泵泵入右美托咪定，各組用藥量為：低劑量組 0.5 μg/kg，中劑量組 0.75 μg/kg，高劑量組1.0 μg/kg。隨后實(shí)施麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/kg＋舒芬太尼 0.5 μg/kg＋丙泊酚 2 mg/kg＋順式阿曲庫(kù)銨1 mg/kg[4-5]。麻醉維持方案為：吸入七氟醚，最低肺泡有效濃度0.7%～1.0%；持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼 0.1 μg/（kg.min）、丙泊酚 4.5 mg/（kg.h）、間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨[6-7]。術(shù)畢前20 min停止泵入右美托咪定，術(shù)畢前5 min停用七氟醚[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 選取麻醉深度、蘇醒質(zhì)量、不良反應(yīng)發(fā)生率作為觀察指標(biāo)，其中麻醉深度采用Narcotrend指數(shù)和警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)；蘇醒質(zhì)量采用睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉后復(fù)蘇室滯留時(shí)間評(píng)價(jià)；不良反應(yīng)包括蘇醒期躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、疼痛、惡心/嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和百分率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組麻醉深度比較 右美托咪定給藥前，3組Narcotrend指數(shù)和警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P＞ 0.05）；在給藥 5 min、麻醉誘導(dǎo)、氣管插管 5 min時(shí)，3組Narcotrend指數(shù)和警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分均逐漸降低，而中、高劑量組之間無(wú)顯著差異（P＞0.05），但均低于低劑量組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 3組蘇醒質(zhì)量比較 中、低劑量組睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉后復(fù)蘇室滯留時(shí)間比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），但均少于高劑量組（P＜0.05，表 2）。

2.3 3組不良反應(yīng)比較 中、低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但均低于高劑量組（P＜ 0.05，表 3）。

3 討論

右美托咪定是由芬蘭的Orion Pharma以及美國(guó)的Abott共同研發(fā)的一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑[9-11]。由于其為美托咪定的右旋異構(gòu)體，使得其對(duì)于中樞α2-腎上腺素受體激動(dòng)的選擇性更高，并且具有半衰期短、麻醉效果理想的特點(diǎn)，已經(jīng)在臨床工作中得到廣泛運(yùn)用[12-14]。然而，雖然目前將右美托咪定應(yīng)用于老年患者腹部手術(shù)中的報(bào)道較多，但是，在最佳應(yīng)用劑量上卻并未形成一致共識(shí)，繼而給其臨床應(yīng)用帶來(lái)一定阻礙[15]。

表13 組不同時(shí)間麻醉深度比較（n=60）

表23 組蘇醒質(zhì)量比較（n=60）

表33 組不良反應(yīng)比較［n（%）］

本研究結(jié)果顯示，在給藥5 min、麻醉誘導(dǎo)、氣管插管5 min時(shí)，3組Narcotrend指數(shù)和警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分均逐漸降低，而中、高劑量組之間無(wú)顯著差異（P＞0.05），但均低于低劑量組，表明在麻醉深度上比較，中、高劑量組效果相當(dāng)，且均優(yōu)于低劑量組。在蘇醒質(zhì)量上比較，中、低劑量組睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉后復(fù)蘇室滯留時(shí)間均短于高劑量組（P＜0.05），提示中、低劑量組的蘇醒質(zhì)量均優(yōu)于高劑量組，表明高劑量的右美托咪定雖然麻醉效果好，但是，影響患者的術(shù)后復(fù)蘇。術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，中、低劑量組均低于高劑量組（P＜0.05），提示高劑量的右美托咪定不但影響患者的術(shù)后復(fù)蘇，也會(huì)導(dǎo)致更多的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，右美托咪定用于老年腹腔鏡手術(shù)的最佳劑量為0.75 μg/kg。超過(guò)該濃度并不會(huì)繼續(xù)提高術(shù)中麻醉效果，卻會(huì)影響老年患者蘇醒質(zhì)量，引起更多的不良反應(yīng)；而小于該劑量則無(wú)法取得理想的麻醉深度。故此，在今后老年患者腹部手術(shù)中，可將0.75 μg/kg作為右美托咪定的最佳用藥劑量。但由于當(dāng)前國(guó)內(nèi)外臨床涉及此方面的報(bào)道相對(duì)較少，本研究所得論斷尚需要大樣本、多中心的臨床對(duì)照試驗(yàn)予以驗(yàn)證。