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        關(guān)于法醫(yī)臨床失血性休克的鑒定案例分析

        2018-10-21 10:57:49彭淑相
        健康科學(xué) 2018年11期
        關(guān)鍵詞:休克

        彭淑相

        關(guān)鍵詞:法醫(yī)臨床學(xué);失血;休克

        在法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)踐中,對(duì)外傷引起的失血性休克的損傷程度鑒定,如何把握標(biāo)準(zhǔn)?這是法醫(yī)學(xué)鑒定的難點(diǎn)之一。本文作者通過對(duì)3個(gè)外傷失血性休克的案例,對(duì)失血性休克的損傷程度鑒定問題作一探討。

        1、案例資料

        例1男33歲,因與人打架時(shí)被對(duì)方持刀砍傷全身多處。檢查見全身多部位刀砍傷,均已清創(chuàng)縫合,創(chuàng)口總長度達(dá)24cm。據(jù)某醫(yī)院病歷記載:傷者人院后血壓9.6/6.7kaP,脈搏110次/min;躁動(dòng),神志清楚,面色蒼白,大汗,全身失血較多,四肢冰冷,呈休克狀態(tài),脈弱速。

        入院后經(jīng)輸血、補(bǔ)液等抗休克搶救治療,10余分鐘后病人生命體征趨向平穩(wěn),脈搏90次/min,血壓14.4/8.0kPa。

        例2男42歲,被人用鈍物打傷頭部并大量失血。檢查見頭皮有4處挫裂創(chuàng),均已清創(chuàng)縫合,創(chuàng)口總長度達(dá)10cm。據(jù)某醫(yī)院病歷記載:傷者人院后血壓10.7/8kpa,脈搏100/min,呼吸24次/min;面色蒼白,精神差,查體合作,稍激動(dòng)、煩燥。經(jīng)急診清創(chuàng)、止血、縫合并輸液1500ml,病人轉(zhuǎn)為安靜、清醒,血壓11.4/10.7kPa,脈搏95次/min,呼吸20次/min。

        例3女,24歲,1h前被他人用刀刺傷胸部腹部入院,檢查見右胸部和右上腹部各有一長1.5cm的創(chuàng)口,已清創(chuàng)縫合。據(jù)某醫(yī)院病歷記載:傷者人院脈搏118次/min,呼吸22次/min,血壓9.3/6.4kPa;右胸腋中線第五肋間和右上腹部分別可見一長1.5cm傷口,與右胸腔相通;胸片提示右側(cè)血?dú)庑亍I裰净秀?,煩躁,皮膚、粘膜蒼白,四肢末梢濕冷。立即行清創(chuàng)縫合術(shù),術(shù)中輸液1000ml,輸血200ml。術(shù)后脈搏86次/min,呼吸20次/min,血壓13.1/8.0kPa;神清,情緒穩(wěn)定,皮膚、粘膜紅潤,四肢溫度正常。

        2、討論

        上述3例傷者均因外傷導(dǎo)致較多失血,臨床出現(xiàn)不同程度的失血性休克表現(xiàn),但仔細(xì)分析病歷資料,傷者均因在醫(yī)院搶救及時(shí),在清創(chuàng)、止血、縫合并給予輸血、補(bǔ)液等積極抗休克治療后,病人的生命體征很快趨向平穩(wěn)。在糾正休克前,病歷資料僅提供了一次血壓值,無尿量的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等,結(jié)合臨床表現(xiàn)分析,傷者應(yīng)處于休克代償期即休克前期,而并未進(jìn)人休克抑制期(休克期)。因此,本文作者認(rèn)為,上述3例依據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第87條的規(guī)定,評(píng)定重傷的依據(jù)尚不充足,不能鑒定為重傷。

        《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第87條規(guī)定:“損傷引起失血性休克”定為重傷;((人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第49條規(guī)定:“各種損傷出血出現(xiàn)休克前期癥狀和體征的”定為輕傷??梢?,把失血性休克均評(píng)定為重傷欠妥。在臨床上,按照休克的發(fā)病過程可將休克分為休克代償期和休克抑制期,或稱休克早期或休克期。處在休克代償期(休克早期)的病人,由于機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血容量減少的早期有相應(yīng)的代償能力,病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高,交感、腎上腺軸興奮,表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩燥不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快,尿量減少等。此時(shí),如處理及時(shí)、得當(dāng),休克可較快得到糾正。否則,若病情繼續(xù)發(fā)展,便進(jìn)人休克抑制期·(休克期),病人表現(xiàn)為神情淡漠、反應(yīng)遲鈍,甚至可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷;出冷汗、口唇肢端發(fā)給;脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降。嚴(yán)重時(shí),全身皮膚、粘膜明顯發(fā)維,四肢厥冷,脈搏摸不清、血壓測(cè)不出,尿少甚至無尿。若皮膚、粘膜出現(xiàn)癖斑或消化道出血,提示病情已發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血階段。從休克的發(fā)展過程來看,結(jié)合臨床分期,可以認(rèn)為只有休克發(fā)展到一定階段,進(jìn)人休克的抑制期,發(fā)生微循環(huán)障礙組織灌流量不足而使全身重要內(nèi)臟器官發(fā)生繼發(fā)性損害時(shí),才是對(duì)人體健康構(gòu)成了重大傷害,才可以鑒定為重傷;而處于休克代償期的傷者只要搶救和處理措施及時(shí)得當(dāng),休克可很快糾正,不遺留任何后遺障礙,從而對(duì)人體不會(huì)有重大的傷害,就不能鑒定為重傷。因此,在法醫(yī)臨床學(xué)上,評(píng)定失血性休克,必須考慮休克出現(xiàn)的程度。

        法醫(yī)學(xué)上對(duì)失血性休克的鑒定主要以傷者表現(xiàn)出的臨床癥狀和體征為主,輔以血壓、脈壓或脈率等數(shù)值的改變,并建議不能以一次血壓為準(zhǔn)。對(duì)此,本文作者認(rèn)為,在司法鑒定的操作實(shí)踐中,對(duì)于失血性休克的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定不能單純根據(jù)醫(yī)院的診斷或片面描述,而應(yīng)綜合分析,全面考慮包括血壓、呼吸、脈搏、尿量等一系列檢查和臨床表現(xiàn)。此外,失血性休克是一個(gè)全身性的病理過程,處于休克前期的病人通過及時(shí)補(bǔ)液等,加上機(jī)體自身的代償機(jī)制,一般在短時(shí)間內(nèi)即可控制休克;但對(duì)于處于休克抑制期的病人,休克的治療就遠(yuǎn)較休克前期復(fù)雜,同時(shí)休克得到控制和好轉(zhuǎn)所需的時(shí)間相應(yīng)變長,往往要較長時(shí)間才能得到糾正,而此時(shí)機(jī)體需補(bǔ)充的液體量也相對(duì)較大。因此,鑒定時(shí)查閱病歷記錄的治療情況也相當(dāng)重要,有的傷者因外傷引起大量失血,人院時(shí)已出現(xiàn)失血性休克的癥狀和體征,僅處于休克代償期,仍屬較輕。即使有的臨床表現(xiàn)已經(jīng)接近休克抑制期的標(biāo)準(zhǔn),但經(jīng)及時(shí)搶救,輸血、輸液擴(kuò)容后,病情迅速穩(wěn)定,在客觀上,損傷引起的失血性休克還未對(duì)其健康造成重大傷害,不能鑒定為重傷。

        參考文獻(xiàn):

        [1]吳在德 ,吳肇漢.外科學(xué)[M].第 6 版.北京:人 民衛(wèi)生出版社 ,2003.4 6 一 4 8.

        [2]莫耀南.法醫(yī)學(xué)司法鑒定[M]鄭州大學(xué)出版社 ,20 03.1 5 3一 1 5 4.

        [3]陳佩璋 .人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)釋義仁[M]北京 :中國檢察出版社 ,19 91.1 10 一 1 12.

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