彭淑相
關鍵詞:法醫(yī)臨床學;失血;休克
在法醫(yī)臨床學實踐中,對外傷引起的失血性休克的損傷程度鑒定,如何把握標準?這是法醫(yī)學鑒定的難點之一。本文作者通過對3個外傷失血性休克的案例,對失血性休克的損傷程度鑒定問題作一探討。
1、案例資料
例1男33歲,因與人打架時被對方持刀砍傷全身多處。檢查見全身多部位刀砍傷,均已清創(chuàng)縫合,創(chuàng)口總長度達24cm。據某醫(yī)院病歷記載:傷者人院后血壓9.6/6.7kaP,脈搏110次/min;躁動,神志清楚,面色蒼白,大汗,全身失血較多,四肢冰冷,呈休克狀態(tài),脈弱速。
入院后經輸血、補液等抗休克搶救治療,10余分鐘后病人生命體征趨向平穩(wěn),脈搏90次/min,血壓14.4/8.0kPa。
例2男42歲,被人用鈍物打傷頭部并大量失血。檢查見頭皮有4處挫裂創(chuàng),均已清創(chuàng)縫合,創(chuàng)口總長度達10cm。據某醫(yī)院病歷記載:傷者人院后血壓10.7/8kpa,脈搏100/min,呼吸24次/min;面色蒼白,精神差,查體合作,稍激動、煩燥。經急診清創(chuàng)、止血、縫合并輸液1500ml,病人轉為安靜、清醒,血壓11.4/10.7kPa,脈搏95次/min,呼吸20次/min。
例3女,24歲,1h前被他人用刀刺傷胸部腹部入院,檢查見右胸部和右上腹部各有一長1.5cm的創(chuàng)口,已清創(chuàng)縫合。據某醫(yī)院病歷記載:傷者人院脈搏118次/min,呼吸22次/min,血壓9.3/6.4kPa;右胸腋中線第五肋間和右上腹部分別可見一長1.5cm傷口,與右胸腔相通;胸片提示右側血氣胸。神志恍惚,煩躁,皮膚、粘膜蒼白,四肢末梢濕冷。立即行清創(chuàng)縫合術,術中輸液1000ml,輸血200ml。術后脈搏86次/min,呼吸20次/min,血壓13.1/8.0kPa;神清,情緒穩(wěn)定,皮膚、粘膜紅潤,四肢溫度正常。
2、討論
上述3例傷者均因外傷導致較多失血,臨床出現不同程度的失血性休克表現,但仔細分析病歷資料,傷者均因在醫(yī)院搶救及時,在清創(chuàng)、止血、縫合并給予輸血、補液等積極抗休克治療后,病人的生命體征很快趨向平穩(wěn)。在糾正休克前,病歷資料僅提供了一次血壓值,無尿量的監(jiān)測數據等,結合臨床表現分析,傷者應處于休克代償期即休克前期,而并未進人休克抑制期(休克期)。因此,本文作者認為,上述3例依據《人體重傷鑒定標準》第87條的規(guī)定,評定重傷的依據尚不充足,不能鑒定為重傷。
《人體重傷鑒定標準》第87條規(guī)定:“損傷引起失血性休克”定為重傷;((人體輕傷鑒定標準(試行)》第49條規(guī)定:“各種損傷出血出現休克前期癥狀和體征的”定為輕傷??梢?,把失血性休克均評定為重傷欠妥。在臨床上,按照休克的發(fā)病過程可將休克分為休克代償期和休克抑制期,或稱休克早期或休克期。處在休克代償期(休克早期)的病人,由于機體對有效循環(huán)血容量減少的早期有相應的代償能力,病人的中樞神經系統興奮性提高,交感、腎上腺軸興奮,表現為精神緊張、興奮或煩燥不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快,尿量減少等。此時,如處理及時、得當,休克可較快得到糾正。否則,若病情繼續(xù)發(fā)展,便進人休克抑制期·(休克期),病人表現為神情淡漠、反應遲鈍,甚至可出現意識模糊或昏迷;出冷汗、口唇肢端發(fā)給;脈搏細速、血壓進行性下降。嚴重時,全身皮膚、粘膜明顯發(fā)維,四肢厥冷,脈搏摸不清、血壓測不出,尿少甚至無尿。若皮膚、粘膜出現癖斑或消化道出血,提示病情已發(fā)展至彌散性血管內凝血階段。從休克的發(fā)展過程來看,結合臨床分期,可以認為只有休克發(fā)展到一定階段,進人休克的抑制期,發(fā)生微循環(huán)障礙組織灌流量不足而使全身重要內臟器官發(fā)生繼發(fā)性損害時,才是對人體健康構成了重大傷害,才可以鑒定為重傷;而處于休克代償期的傷者只要搶救和處理措施及時得當,休克可很快糾正,不遺留任何后遺障礙,從而對人體不會有重大的傷害,就不能鑒定為重傷。因此,在法醫(yī)臨床學上,評定失血性休克,必須考慮休克出現的程度。
法醫(yī)學上對失血性休克的鑒定主要以傷者表現出的臨床癥狀和體征為主,輔以血壓、脈壓或脈率等數值的改變,并建議不能以一次血壓為準。對此,本文作者認為,在司法鑒定的操作實踐中,對于失血性休克的法醫(yī)臨床學鑒定不能單純根據醫(yī)院的診斷或片面描述,而應綜合分析,全面考慮包括血壓、呼吸、脈搏、尿量等一系列檢查和臨床表現。此外,失血性休克是一個全身性的病理過程,處于休克前期的病人通過及時補液等,加上機體自身的代償機制,一般在短時間內即可控制休克;但對于處于休克抑制期的病人,休克的治療就遠較休克前期復雜,同時休克得到控制和好轉所需的時間相應變長,往往要較長時間才能得到糾正,而此時機體需補充的液體量也相對較大。因此,鑒定時查閱病歷記錄的治療情況也相當重要,有的傷者因外傷引起大量失血,人院時已出現失血性休克的癥狀和體征,僅處于休克代償期,仍屬較輕。即使有的臨床表現已經接近休克抑制期的標準,但經及時搶救,輸血、輸液擴容后,病情迅速穩(wěn)定,在客觀上,損傷引起的失血性休克還未對其健康造成重大傷害,不能鑒定為重傷。
參考文獻:
[1]吳在德 ,吳肇漢.外科學[M].第 6 版.北京:人 民衛(wèi)生出版社 ,2003.4 6 一 4 8.
[2]莫耀南.法醫(yī)學司法鑒定[M]鄭州大學出版社 ,20 03.1 5 3一 1 5 4.
[3]陳佩璋 .人體重傷鑒定標準釋義仁[M]北京 :中國檢察出版社 ,19 91.1 10 一 1 12.