彭淑相

關鍵詞：法醫(yī)臨床學；失血；休克

在法醫(yī)臨床學實踐中，對外傷引起的失血性休克的損傷程度鑒定，如何把握標準？這是法醫(yī)學鑒定的難點之一。本文作者通過對3個外傷失血性休克的案例，對失血性休克的損傷程度鑒定問題作一探討。

1、案例資料

例1男33歲，因與人打架時被對方持刀砍傷全身多處。檢查見全身多部位刀砍傷，均已清創(chuàng)縫合，創(chuàng)口總長度達24cm。據某醫(yī)院病歷記載：傷者人院后血壓9.6/6.7kaP，脈搏110次/min；躁動，神志清楚，面色蒼白，大汗，全身失血較多，四肢冰冷，呈休克狀態(tài)，脈弱速。

入院后經輸血、補液等抗休克搶救治療，10余分鐘后病人生命體征趨向平穩(wěn)，脈搏90次/min，血壓14.4/8.0kPa。

例2男42歲，被人用鈍物打傷頭部并大量失血。檢查見頭皮有4處挫裂創(chuàng)，均已清創(chuàng)縫合，創(chuàng)口總長度達10cm。據某醫(yī)院病歷記載：傷者人院后血壓10.7/8kpa，脈搏100/min，呼吸24次/min；面色蒼白，精神差，查體合作，稍激動、煩燥。經急診清創(chuàng)、止血、縫合并輸液1500ml，病人轉為安靜、清醒，血壓11.4/10.7kPa，脈搏95次/min，呼吸20次/min。

例3女，24歲，1h前被他人用刀刺傷胸部腹部入院，檢查見右胸部和右上腹部各有一長1.5cm的創(chuàng)口，已清創(chuàng)縫合。據某醫(yī)院病歷記載：傷者人院脈搏118次/min，呼吸22次/min，血壓9.3/6.4kPa；右胸腋中線第五肋間和右上腹部分別可見一長1.5cm傷口，與右胸腔相通；胸片提示右側血氣胸。神志恍惚，煩躁，皮膚、粘膜蒼白，四肢末梢濕冷。立即行清創(chuàng)縫合術，術中輸液1000ml，輸血200ml。術后脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓13.1/8.0kPa；神清，情緒穩(wěn)定，皮膚、粘膜紅潤，四肢溫度正常。

2、討論

上述3例傷者均因外傷導致較多失血，臨床出現不同程度的失血性休克表現，但仔細分析病歷資料，傷者均因在醫(yī)院搶救及時，在清創(chuàng)、止血、縫合并給予輸血、補液等積極抗休克治療后，病人的生命體征很快趨向平穩(wěn)。在糾正休克前，病歷資料僅提供了一次血壓值，無尿量的監(jiān)測數據等，結合臨床表現分析，傷者應處于休克代償期即休克前期，而并未進人休克抑制期（休克期）。因此，本文作者認為，上述3例依據《人體重傷鑒定標準》第87條的規(guī)定，評定重傷的依據尚不充足，不能鑒定為重傷。

《人體重傷鑒定標準》第87條規(guī)定：“損傷引起失血性休克”定為重傷；（（人體輕傷鑒定標準（試行）》第49條規(guī)定：“各種損傷出血出現休克前期癥狀和體征的”定為輕傷?？梢?，把失血性休克均評定為重傷欠妥。在臨床上，按照休克的發(fā)病過程可將休克分為休克代償期和休克抑制期，或稱休克早期或休克期。處在休克代償期（休克早期）的病人，由于機體對有效循環(huán)血容量減少的早期有相應的代償能力，病人的中樞神經系統興奮性提高，交感、腎上腺軸興奮，表現為精神緊張、興奮或煩燥不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快，尿量減少等。此時，如處理及時、得當，休克可較快得到糾正。否則，若病情繼續(xù)發(fā)展，便進人休克抑制期·（休克期），病人表現為神情淡漠、反應遲鈍，甚至可出現意識模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發(fā)給；脈搏細速、血壓進行性下降。嚴重時，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)維，四肢厥冷，脈搏摸不清、血壓測不出，尿少甚至無尿。若皮膚、粘膜出現癖斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展至彌散性血管內凝血階段。從休克的發(fā)展過程來看，結合臨床分期，可以認為只有休克發(fā)展到一定階段，進人休克的抑制期，發(fā)生微循環(huán)障礙組織灌流量不足而使全身重要內臟器官發(fā)生繼發(fā)性損害時，才是對人體健康構成了重大傷害，才可以鑒定為重傷；而處于休克代償期的傷者只要搶救和處理措施及時得當，休克可很快糾正，不遺留任何后遺障礙，從而對人體不會有重大的傷害，就不能鑒定為重傷。因此，在法醫(yī)臨床學上，評定失血性休克，必須考慮休克出現的程度。

法醫(yī)學上對失血性休克的鑒定主要以傷者表現出的臨床癥狀和體征為主，輔以血壓、脈壓或脈率等數值的改變，并建議不能以一次血壓為準。對此，本文作者認為，在司法鑒定的操作實踐中，對于失血性休克的法醫(yī)臨床學鑒定不能單純根據醫(yī)院的診斷或片面描述，而應綜合分析，全面考慮包括血壓、呼吸、脈搏、尿量等一系列檢查和臨床表現。此外，失血性休克是一個全身性的病理過程，處于休克前期的病人通過及時補液等，加上機體自身的代償機制，一般在短時間內即可控制休克；但對于處于休克抑制期的病人，休克的治療就遠較休克前期復雜，同時休克得到控制和好轉所需的時間相應變長，往往要較長時間才能得到糾正，而此時機體需補充的液體量也相對較大。因此，鑒定時查閱病歷記錄的治療情況也相當重要，有的傷者因外傷引起大量失血，人院時已出現失血性休克的癥狀和體征，僅處于休克代償期，仍屬較輕。即使有的臨床表現已經接近休克抑制期的標準，但經及時搶救，輸血、輸液擴容后，病情迅速穩(wěn)定，在客觀上，損傷引起的失血性休克還未對其健康造成重大傷害，不能鑒定為重傷。

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