邢沖

【關(guān)鍵詞】脾切除；腸系膜靜脈血栓；術(shù)后護理

案例分析

患者王XX，男，27歲。因“道路交通傷至脾破裂”入院，急診行“脾切除+腹腔引流術(shù)”。術(shù)后3d突發(fā)持續(xù)性腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐、腹脹。查體：T37.8℃，腹部X平片：中腹部腸管擴張并見數(shù)個小液平面。診斷性腹穿抽出暗紅色血性液體，緊急行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)后帶入引流管一根，引流出暗紅色引流液300ml。病例報告：小腸部分壞死，腸系膜靜脈內(nèi)血栓形成。術(shù)后治療予活性、抗凝等治療，恢復(fù)良好，術(shù)后9天康復(fù)出院。

1 討論

腸系膜靜脈血栓（MVT）：MVT是一種罕見的內(nèi)臟缺血性疾病，因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運行腸梗阻。由于缺乏特異的癥狀和體征， 早期診斷較為困難。脾臟是人體內(nèi)最大的周圍淋巴器官，能夠產(chǎn)生多種免疫活性細胞因子，是機體儲血、造血、濾血、毀血的主要器官。脾切除后（包括單純脾切除，和斷流術(shù)），血液的高凝狀態(tài)，和血流淤滯表現(xiàn)。由于脾臟已切除，機體抗感染能力下降，故病人可迅速出現(xiàn)嚴重的腹腔感染和中毒性休克[1]。血栓會使門靜脈壓力進一步升高，嚴重者因腸道靜脈回流發(fā)生障礙，出現(xiàn)腸壁缺血壞死、導(dǎo)致腹膜炎、休克甚至死亡，病死率高達50%[2]。

2 護理要點

2.1基礎(chǔ)生命體征：嚴密觀察患者的癥狀和體征，加強巡視，嚴密觀察，認真聽取患者的主訴，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生：體溫高：如術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)則或持續(xù)性原因不明發(fā)熱；腹脹，上腹部隱痛不適；排便形態(tài)改變：出現(xiàn)便秘腹瀉，嚴重者出現(xiàn)血便等；在抽血過程中，發(fā)現(xiàn)患者血流緩慢、針頭易堵塞、血液在注射器中很快凝固等高凝狀態(tài)征象，及時報告醫(yī)生，即行凝血功能檢查。按常規(guī)合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染，密切觀察用藥反應(yīng)及口腔狀況。

2.2抗凝治療的護理：遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素、低分子右旋糖酐等，具有預(yù)防血栓形成、防止血栓蔓延、增加腦灌注的作用。護理中要防止病人身體部位和硬物碰撞，注射點壓迫時間較正常延長。急性期血栓較疏松容易脫落，易引起肺栓塞[3]。指導(dǎo)患者正確飲食、保持大便通暢；高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀、及時處理，以避免患者用力致血栓脫落。

2.3 腹脹的護理：由于血栓的形成使腸靜脈回流受阻，腸壁充血、水腫、腸黏膜出血、腸道內(nèi)菌群失調(diào)、產(chǎn)氣、菌大量滋生，導(dǎo)致患者腸蠕動消失，腹脹明顯。所以加強飲食指導(dǎo)，可以減輕患者因腹脹帶來的不適。對于術(shù)后禁食的患者，患者術(shù)后要禁食水，持續(xù)胃腸減壓，患者保持半臥位，以利引流和減輕疼痛。如少食牛奶、豆類油炸及含糖多的食物；可多食酸奶、蘿卜湯、蜂蜜等促進腸蠕動。鼓勵患者適當(dāng)運動遵醫(yī)囑口服多酶片幫助消化；乳果糖、培菲康調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)；制霉菌素液漱口預(yù)防二重感染。腹脹厲害患者遵醫(yī)囑給予小量不保留灌腸或者開塞露通便治療。

2.4 切口及引流口的護理：定期檢查切口情況，有無出血、紅腫并及時更換敷料，嚴格無菌操作，鼓勵患者術(shù)后48～72小時下床活動，促進早期恢復(fù)；每日行傷口換藥，用生理鹽水沖洗再用碘伏消毒；給予抗生素，防止發(fā)生切口及引流管傷口感染。保持各種引流管固定通暢，防止扭曲、脫落和感染，注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量。

2.5 心理護理：對于疼痛的患者，耐心解釋疼痛原因及持續(xù)的時間，加強心理護理；提供相對安靜的休息環(huán)境，治療護理工作盡量集中進行，減少刺激；評估疼痛程度，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥，血壓平穩(wěn)后指導(dǎo)半臥位以減輕疼痛。鼓勵患者家屬參與護理過程，使患者感到自己處于一個被關(guān)心、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境中，從而增強戰(zhàn)勝疾病的信心。注意觀察患者心理變化，特別是在治療效果不明顯或發(fā)生疾病不良進展時，患者極易出現(xiàn)沮喪、失望、消沉等負面情緒。護理過程中要用堅定的表情，不容置疑的語言取得患者的信賴。再以微小的病情改善事實來幫助患者排除不良的心理狀態(tài)，堅持治療，恢復(fù)信心。

2.6 出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食高維生素、高熱量及低脂飲食，以無渣半流為主，避免油膩、干硬、粗糙、有骨刺的食物，嚴格按照醫(yī)囑及時準確服藥，定期復(fù)查。如有不適及時就診。

參考文獻

[1]高克昌.巨脾切除與血液高凝狀態(tài)的探討[J].實用外科雜志，1989；9：219.

[2]Anegawa G，Kawanaka H，Uehara H，et al.Effect of Laparo-scopic Splenectomy on Portal Hypertensive Gastropathy in Cirrhotic Patients with Portal Hypertensive[J].J Gastroenterol Hepatol，2009，24（9）：1554-1555.

[3]匡潔，楊衛(wèi)平，陳皓，等.門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈血栓形成的危險因素分析[J].外科理論與實踐，2012，17（6）：634-637.