陳華宇

【摘 要】討論1例新生兒Rh溶血病換血治療的護理。

【關鍵詞】新生兒Rh溶血??；換血治療；護理

新生兒溶血病是指由于母子血型不合，母親體內產生與胎兒血型抗原不配的血型抗體，這種抗體通過胎盤進入到胎兒體內引起同族免疫性溶血。以ABO血型不合最常見，其次為Rh血型。Rh新生兒溶血病發(fā)病早、進展迅速，嚴重者可致核黃疸。治療的關鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療。臨床上對確診的Rh新生兒溶血病患兒即刻進行外周動、靜脈同步換血，此療法具有實用、易行、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療重癥新生兒高膽紅素血癥的有效方法。本科于2017年12月20日收治1例新生兒Rh溶血病患兒，對其進行換血療法，通過護理人員積極的術中配合和精心的術后護理，療效滿意，現(xiàn)將護理方法報道如下：

1 臨床資料

患兒，女，4h48min，G5P3孕39，母親O型Rh陰性血型，其兄姐出生時均有溶血病史?；純?小時余前出生，發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，入科時T：36.7℃，P：124次/分，R：60次/分，BP：57/28mmHg，體重3.53kg，反應差，吸吮力弱，四肢肌張力偏低，無抽搐。入院時血氣總膽紅素275ummol/L，血紅蛋白88g/L，光療加強光，白蛋白應用后6小時復查血氣總膽紅素316 ummol/L，達到換血指征。溶血篩查報告：父親血型：O型陽，母親血型：O型陰，患兒血型：O型陽，證實Rh溶血。經患兒家屬簽署同意書后予換血治療。換血時選擇Rh陰性、ABO血型與患兒血型相同的全血。換血時無菌操作下行動靜脈置管，持續(xù)右腋靜脈輸入O型Rh陰性紅細胞+AB型Rh陽性血漿2：1混合液530ml，經左橈動脈持續(xù)接出血液約480ml，換血過程約持續(xù)1h27min，換血過程順利，心率維持在110-130次/min，呼吸50-60次/分，尿量51ml，換血后血氣總膽紅素223ummol/L，血紅蛋白110g/L?；純旱谝淮螕Q血結束，持續(xù)光療照射，反應仍較差，皮膚黃染仍明顯，距第一次換血10小時后，患兒膽紅素上升至331 ummol/L，經家長同意再次行換血治療，持續(xù)1小時41分，總進出血量均為570ml。第二次換血后總膽紅素246ummol/L，血紅蛋白111-137g/L。換血完畢患兒繼續(xù)予藍光退黃治療，密切觀察患兒病情變化，定時記錄。患兒換血后黃疸消退明顯，血常規(guī)無明顯異常，未發(fā)生并發(fā)癥，痊愈出院。

2 護理

2.1換血前護理

2.1.1環(huán)境準備：單獨的操作間，環(huán)境消毒。

2.1.2用物準備：操作間備好一張輻射床；抽血交叉、備血；備好肝素鈉生理鹽水、延長管、注射器、三通管、輸血泵、無菌包等；吸氧及吸痰等搶救物品。

2.1.3患兒的準備和評估：禁食4小時，置輻射床，取平臥位，心電、SPO2、血壓監(jiān)測，評估全身補液量是否充足，鎮(zhèn)靜。

2.1.4醫(yī)務人員準備。

2.2換血中護理 2.2.1采用全自動外周動靜脈同步換血，整個輸血及排血均在封閉的系統(tǒng)中連續(xù)進行[1]，

注意隨時觀察出入血量是否相等。

2.2.2病情觀察 觀察患兒T、P、R、Bp、SPO2、血糖及尿量；輸血反應；穿刺處情況；是否出現(xiàn)低體溫、高血糖、低血鈣、NEC、空氣及血栓塞發(fā)生。

2.2.3換血中的記錄和標本采集 記錄換血時間、抽出血量、輸入血量、動靜脈部位、T、P、R、Bp、SPO2、血糖等；換血前、中、后采集血氣、血培養(yǎng)、血生化、血常規(guī)、APTT進行檢驗。

2.3換血后護理

2.3.1心功能監(jiān)測 由于換血過程中同步抽出與輸入的血量難以非常準確，生命脆弱的新生兒均可能導致心功能不全[2]。因此，換血后必須進行一段時間的心電監(jiān)護，一般連續(xù)監(jiān)測24h，若出現(xiàn)心率快、煩躁、呼吸困難、血氧飽和度下降，提示有心力衰竭的可能，應給予相應的處理。

2.3.2一般護理 解除動脈通道；繼續(xù)光療；術后禁食4小時；持續(xù)監(jiān)測生命體征、尿量等；觀察黃疽程度變化、NBNA評分；警惕核黃疸早期表現(xiàn)；并發(fā)癥：有無出血、空氣栓塞、血栓、低血鈣、高血鉀等。

2.3.3膽紅素反跳的監(jiān)測 換血后組織內的膽紅素可再回入血漿，加上脾臟中致敏紅細胞的分解以及換入紅細胞的衰老破壞均可使血清膽紅素再次升高或超過換血前的濃度。因此，

換血后必須繼續(xù)光療，觀察患兒反應、黃疸消退程度，1-2d進行血氣分析。在光療過程中觀察患兒黃疸的消退程度及有無嗜睡、拒食、煩躁、抽搐、擁抱反射、呼吸、心跳等變化，以便及早發(fā)現(xiàn)核黃疸的早期癥狀。

2.3.4預防感染，換血后用無菌紗塊覆蓋穿刺部位。

2.3.5注意保暖 換血后血液溫度、室溫、嬰兒的暴露均可使患兒體溫下降[3]。低體溫時代謝率增加，氧耗量增加，血管收縮，組織氧量減少，無氧酵解增加，酸性代謝產物積聚致代謝性酸中毒，膽紅素與白蛋白的結合程度差，不利于血清膽紅素的降低。因此，換血過程及術后的保暖是非常重要的，室溫保持在24℃～26℃，盡可能減少患兒暴露，定時測體溫。

3 討論

外周動靜脈同步換血的治療操作較為簡單，且具有危險系數(shù)小、換血效果良好的優(yōu)勢特點，是新生兒高膽紅素血癥臨床治療中最為迅速、有效的治療辦法，然而換血成功離不開換血整個過程中的優(yōu)質臨床護理，其中臨床護理人員主要工作包括開通換血通道，確保換血過程中患者血液內環(huán)境的平衡性與穩(wěn)定性，并要嚴密監(jiān)測、精確記錄患者臨床生命體征[4]?？傊?，在采用換血療法對新生兒Rh溶血病進行治療過程中，嚴密做好換血過程中的護理工作，對治療效果具有很大的保障作用。

參考文獻

[1]李文斌，常立文，等.控制成分輸血輸注速率提高新生兒換血療效[J]，中國新生兒科雜志，2015，30（1）：30-34.

[2]史厚霞，梅云娟.舒適護理在外周動靜脈同步換血術中的應用[J].當代護士（中旬刊）2013，6：70.

[3]楊江存，于青，詹杰，等.庫存血復溫對儲存血紅細胞流變學特性的影響[J].中國輸血雜志，2005，18（4）：28 ～29.

[4]喬俠. 新生兒高膽紅素血癥腋動脈部分換血致并發(fā)癥臨床分析及護理對策[EB∕OL]. 世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2016，16（47）：398.