孫林利 張建男

肝性胸水是指在肝硬化失代償期基礎(chǔ)上排除心肺疾病等病因所引起的胸腔積液，多繼發(fā)于腹水，常出現(xiàn)胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，其發(fā)病率占肝硬化5%-12%[1]。肝性胸水基礎(chǔ)上再次并發(fā)細(xì)菌性膿胸（SBEM），其死亡率高達(dá)20%[2]。糖尿病患者因糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，易并發(fā)各種感染，當(dāng)細(xì)菌性膿胸合并2型糖尿病時(shí)，原有感染加重且不易控制，極大降低患者生存率?，F(xiàn)介紹1例行保肝、利尿、輸注白蛋白以提高膠體滲透壓，置管引流胸腹水，且對(duì)細(xì)菌性膿胸行胸腔閉式引流及一件式造口袋收集胸腔滲液管理的成功案例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，胡**，女，61歲，因“中上腹脹痛伴發(fā)熱2天”于2017年12月18日入住本科室，既往有肝硬化、糖尿病病史10年。入院體溫39.7℃，BMI：18.9kg/m2。血常規(guī)：WBC12.17*10^9/L，RBC3.23*10^12/L，HB108g/L，PLT55*10^9/L，血生化：ALB30.7g/L，DBLL49.5umol/L，GLU19.1mmol/L。腹部彩超：肝硬化、腹水76mm。入院診斷：肝硬化失代償期、2型糖尿病。入院后予抗炎、護(hù)肝、輸注白蛋白、利尿、降糖、營養(yǎng)等支持治療，Q4H監(jiān)測(cè)體溫，三餐前+22：00監(jiān)測(cè)血糖?；颊咦≡浩陂g血糖波動(dòng)在4.4-30.1mmol/L，予諾和銳早14iu、中12iu、晚12iu、來得時(shí)22iu皮下注射。12月19日患者訴胸悶氣喘不適，咳嗽咳痰，咳黃色粘痰，呼吸25-27次/分，胸部彩超：左側(cè)胸腔7-11肋間積液86mm，協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺引流術(shù)，左側(cè)胸背部留置胸腔引流管一根，30min內(nèi)引流出黃褐色液體量約700ml后予夾閉引流管，訴胸悶氣喘較前好轉(zhuǎn)，呼吸22-24次/分，置管期間每日胸水引流量在100-700ml。 胸水常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)213020*10^6/L，胸水培養(yǎng)：肺炎克雷柏菌，予升級(jí)抗生素、止喘、止咳化痰等繼續(xù)治療。12月20日患者訴腹脹難忍，腹部彩超：腹水94mm，協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺術(shù)，20min引流出淡黃色澄清液體量約800ml。12月22日患者胸悶氣喘較前加重，呼吸28-30次/分，面罩6L/min吸氧后血氧飽和度仍降至92%，血糖33.3mmol/L，予生理鹽水50ml+胰島素50iu以2iu/h持續(xù)靜脈泵入，心率140次/分，急查心電圖：竇性心率，胸部CT：左側(cè)胸腔積液，左側(cè)肺不張，急請(qǐng)呼吸科和胸外科會(huì)診后立刻行胸腔閉式引流術(shù)，左側(cè)胸背部留置胸腔閉式引流管一根，當(dāng)即數(shù)分鐘內(nèi)引流出大量黃膿性粘稠液，量約800ml，訴胸悶氣喘較前明顯緩解，呼吸23-25次/分，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，予面罩5L/min及鼻導(dǎo)管3L/min間斷吸氧，血氧飽和度波動(dòng)在至96%-100%。置管6天后，患者咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，未訴胸悶氣喘等不適，呼吸頻率、節(jié)律均正常，體溫波動(dòng)在36.6℃-38.3℃，血糖波動(dòng)在8.8-12.3mmol/L，置管期間每日引流出黃膿性粘稠液量在10-700ml。復(fù)查胸部CT：胸腔積液較前大片吸收，未見明顯積液及積膿，左側(cè)肺部膨脹良好，予拔出胸腔閉式引流管，數(shù)分鐘內(nèi)穿刺點(diǎn)處可見大量黃色清亮液體，浸濕敷料，予數(shù)次更換敷料后效果不佳，采用一件式造口袋進(jìn)行滲液收集管理，每日量約在50-100ml。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的積極救治和護(hù)理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，予2018年01月10日辦理出院。

2 護(hù)理

2.1密切觀察病情，早發(fā)現(xiàn)，早診治 予心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，觀察心電監(jiān)護(hù)儀血氧飽和度、心率、血壓是否正常，每天Q4H監(jiān)測(cè)體溫，三餐前+22：00監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)Q4H監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理；主動(dòng)詢問并傾聽患者主訴，是否有胸悶、心慌等不適；觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，有無氣喘、張口呼吸等現(xiàn)象；觀察置入引流管引流液顏色、量及性狀，并準(zhǔn)確記錄。本患者二次置管，置入胸腔閉式引流管，數(shù)分鐘內(nèi)即引流出黃膿性粘稠液體約800ml，置管后聯(lián)合用藥及護(hù)理管道，恢復(fù)好。肝硬化伴2型糖尿病的患者在并發(fā)肝性胸水的基礎(chǔ)上再次并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性膿胸死亡率高，因此護(hù)理此類患者，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性膿胸，如出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮自發(fā)性細(xì)菌性膿胸[3]：①有感染病史，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸悶氣促、呼吸困難等癥狀；②胸水細(xì)菌培養(yǎng)陽性或白細(xì)胞計(jì)數(shù)（體液）≥500*10^6/L，多核>單核；③感染前已有胸水；④排除結(jié)核性、癌性、心臟病、腎病、肺炎等原因引起的胸水。

2.2并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1肝性胸水護(hù)理 ①置管護(hù)理：置管前向患者及家屬做好解釋工作，告知其穿刺置管的目的、方法、意義及穿刺時(shí)如何配合操作。置管過程中密切觀察患者面色、神志、呼吸及血壓變化，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。胸腔置管后首次放胸水量不超過1000ml，防止縱隔擺動(dòng)及肺復(fù)張后肺水腫的發(fā)生，腹腔首次放腹水不超過1500ml，以后每次不超過1000ml[1]；妥善固定引流管，做好管道標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬避免管道滑脫、折疊及引流液逆流等事項(xiàng)；每班密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律；觀察引流液顏色、量及性狀，及時(shí)準(zhǔn)確記錄；置管期間主動(dòng)詢問患者有無胸悶、氣喘、呼吸困難等不適；放腹水前后測(cè)量腹圍變化，并記錄。②保鉀利尿劑和排鉀利尿劑聯(lián)合用藥，記錄24小時(shí)尿量，告知患者不可隨意增減或停用藥物，以防影響療效，服藥期間觀察患者有無出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肝昏迷、血壓下降易暈厥、跌倒、誘發(fā)出血等不良反應(yīng)。③及時(shí)給予患者輸注人血白蛋白，補(bǔ)充膠體滲透壓，配合利尿劑的使用，利于胸腹水的排出。

2.2.2 細(xì)菌性膿胸護(hù)理

肝硬化并發(fā)肝性胸水基礎(chǔ)上合并細(xì)菌性膿胸病死率高。該患者入院第3天出現(xiàn)胸悶氣喘、咳嗽咳痰及高燒不退，及時(shí)行胸水常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及配合胸部彩超等檢查確診自發(fā)性細(xì)菌性膿胸，立即行胸腔閉式引流術(shù)及藥物治療，效果好。護(hù)理此類患者應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)病情變化，給予預(yù)見性治療和護(hù)理，及早行胸腔閉式引流術(shù)，并做好胸腔閉式引流管的護(hù)理。即胸腔閉式引流管置管期間①觀察患者有無皮下氣腫，班班交接時(shí)觸摸患者穿刺處皮下有無捻發(fā)音；注意監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度變化，做好記錄。②觀察引流瓶?jī)?nèi)引流液的顏色、量及性狀，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。③妥善固定引流管，引流管體外部分做好外露刻度標(biāo)記、二次固定，以防管道滑脫。④保持引流管通暢，班班交接時(shí)，定時(shí)用手?jǐn)D壓引流管，以防膿液阻塞引流管；密切觀察長(zhǎng)管中水柱波動(dòng)情況，同時(shí)觀察引流瓶中有無氣體溢出，有無并發(fā)氣胸，一般水柱波動(dòng)在4-6cm，如果沒有波動(dòng)，可能肺部已經(jīng)徹底膨脹，或引流管道可能堵塞，導(dǎo)致引流不暢；如果合并患者胸悶，氣管偏向一側(cè)，則說明引流不暢，應(yīng)及時(shí)查明原因，并向醫(yī)生匯報(bào)處理。本患者在置入胸腔閉式引流管后數(shù)分鐘內(nèi)即引流出800ml黃膿性粘稠液，片刻患者胸悶、氣喘等不適較置管前明顯好轉(zhuǎn)，以后每天引流量逐漸減少，體溫呈下降趨勢(shì)。

2.2.3滲液護(hù)理

該患者置入胸腔閉式引流管徑約為2cm，拔管后傷口未完全愈合，殘余的胸水容易滲出，出現(xiàn)重度滲液[4]，每日量約在50-100ml，為黃色清亮液體，用5片7*7cm的紗布和2片25*15cm的棉墊以中等力度按壓2min后效果不佳，最后選擇一件式造口袋滲液收集管理。即消毒穿刺點(diǎn)，根據(jù)穿刺點(diǎn)大小，正確剪切造口袋底盤，粘貼底盤時(shí)使造口袋的開口處處于最低位，以便傾倒引流液及防止引流液逆流，同時(shí)底盤與患者皮膚粘貼緊密，防止?jié)B漏。造口袋收集滲液不超過容積的1/3～1/2，當(dāng)?shù)妆P出現(xiàn)滲漏時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，無滲漏、無感染時(shí)一般3～5d更換一次，最長(zhǎng)不超過1周；感染傷口視傷口感染情況，一般1～2d更換一次；若每日滲液<5ml時(shí)，可不用造口袋[5]，改用7*7cm的脫脂紗布外加9*16cm的透明敷料。使用造口袋期間詢問患者有無胸悶、氣喘、呼吸困難等不適，以免并發(fā)氣胸。拔管后第七天患者傷口愈合結(jié)痂，予停止使用一件式造口袋。

2.3營養(yǎng)、血糖管理

①由于糖尿病患者需要食用含糖量低的食品，而肝硬化患者并發(fā)細(xì)菌性膿胸出現(xiàn)高熱在多數(shù)情況下需要補(bǔ)充熱量、蛋白、維生素等。所以對(duì)肝硬化伴2型并糖尿病并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性膿胸的患者，需要進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，幫助患者控制血糖，改善肝功能。應(yīng)在肝硬化基礎(chǔ)上結(jié)合糖尿病的飲食原則制定食譜，可將碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪換算為食物重量，根據(jù)生活習(xí)慣按每日三餐配為1/5、2/5、2/5。高蛋白飲食對(duì)糖尿病和肝硬化均有利，能耐受者盡量給予，病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)并以植物蛋白為主（ 豆制品）。對(duì)不能進(jìn)食者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)，根據(jù)每日消耗、肝腎功能指標(biāo)嚴(yán)格控制好輸液速度及輸液量。②加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，三餐前+22：00監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后調(diào)整諾和銳用法，每天予諾和銳早14iu、中12iu、晚12iu和來得時(shí)22iu皮下注射，微量胰島素泵輸注，盡可能控制血糖在正常范圍。出院前患者血糖波動(dòng)在8.8～12.3mmol/L，教會(huì)患者自我識(shí)別低血糖癥狀，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖及正確注射胰島素。

2.4體位與活動(dòng)

指導(dǎo)患者取半坐臥位，以減輕患者的腹脹及胸悶不適，利于呼吸；置管期間可鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位，必要時(shí)抬高床頭，以利于胸水和膿液引出；指導(dǎo)患者有效咳嗽和深呼吸，利于肺擴(kuò)長(zhǎng)及膿液的排出；指導(dǎo)患者床上進(jìn)行下肢踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)，積極預(yù)防下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎。

2.5心理護(hù)理

住院期間患者出現(xiàn)胸悶、氣喘及呼吸困難等不適，同時(shí)反復(fù)高燒不退，每天Q4H的血糖監(jiān)測(cè)，以及反復(fù)多次的穿刺置管所帶來的痛苦，患者及家屬均會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理。護(hù)理人員應(yīng)該針對(duì)這一現(xiàn)象，給予相應(yīng)的心理護(hù)理，比如講解一些細(xì)菌性膿胸成功治愈的案列，消除其焦慮、恐懼心理，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心，必要時(shí)使用藥物止痛，緩解穿刺置管及疾病本身帶來的疼痛。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理

定時(shí)協(xié)助患者翻身，做好皮膚管理，骨突出使用安普貼預(yù)防性保護(hù)，預(yù)防壓瘡；做好口腔護(hù)理，三餐前后及睡前進(jìn)行刷牙及漱口，保持口腔清潔，無異味；剪短指甲，防止抓傷皮膚；剪短或扎起頭發(fā)，定期清洗，促進(jìn)患者舒適；保持皮膚清潔干燥，發(fā)熱時(shí)及時(shí)更換潮濕的衣被，避免受涼。

3 總結(jié)

肝硬化肝性胸水合并細(xì)菌性膿胸病死率高，病情進(jìn)展迅速，病情危重，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者生命將不可挽回。因此護(hù)理該類患者，要求護(hù)理人員具有預(yù)見性臨床觀察病情能力。細(xì)菌性膿胸的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、抗生素的合理應(yīng)用、胸腔閉式引流管的成功置入及血糖的動(dòng)態(tài)調(diào)控是救治該病患成功的關(guān)鍵。本病例護(hù)理中存在的難點(diǎn)尚有血糖調(diào)控，此患者為肝硬化合并2型糖尿病，兩者相互影響。肝硬化可致糖代謝紊亂，長(zhǎng)期糖代謝異常會(huì)加速受損肝細(xì)胞衰竭，降低慢性肝病患者長(zhǎng)期生存率[6]，同時(shí)血糖高，加重感染，使膿胸不易控制，因此護(hù)理上要做好血糖監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)評(píng)估。經(jīng)過積極治療和精心護(hù)理，該患者病情好轉(zhuǎn)出院，同時(shí)對(duì)該患者做好出院指導(dǎo)，重點(diǎn)指導(dǎo)患者飲食、胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)等注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其定期復(fù)診，以利于肝硬化伴2型糖尿病并發(fā)肝性胸水和自發(fā)性細(xì)菌性膿胸的血糖控制，并合理增加營養(yǎng)，以利肝臟修復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。出院后對(duì)其進(jìn)行電話回訪，患者一般情況好，處于功能康復(fù)階段。

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第一作者：孫林利，女，護(hù)士，本科，江蘇省蘇北人民醫(yī)院肝脾科308病區(qū)，郵箱：1165958105@qq.com

通訊作者：張建男，女，主管護(hù)師，碩士研究生，江蘇省蘇北人民醫(yī)院肝脾科308病區(qū) 總帶教，郵箱：zhangjiannan198416@126.com