區(qū)潤秋

【摘 要】伴有心血管疾病和糖尿病的老年透析患者常常因為血管老化的問題，導致動- 靜脈內(nèi)瘺術（AVF）失敗率相比起年輕人來說更高。紐扣洞穿刺法（Button Hole）沒有對血管長度過高的要求，同時它對隧道形成后穿刺有效地提高成功率，免除了繩梯式穿刺法的缺點，尤其適合糖尿病腎病的老年透析患者使用，它對于保護和護理老年血液透析患者的動- 靜脈內(nèi)瘺，減少其并發(fā)癥，最大限度延長其使用壽命具有非常重要的臨床意義。下文將分析一例需采用改良型紐扣洞穿刺方式進行穿刺的病例。

【關鍵詞】紐扣洞穿刺法； 血透患者； 動-靜脈內(nèi)瘺

緒論

隨著疾病譜的改變，以糖尿病、高血壓病為原發(fā)疾病的透析患者日益增加，而老年患者所占的比例是最大的，并伴隨著一系列的并發(fā)癥，如：血管鈣化，動脈粥樣硬化等。因此，這些老年患者的血管條件并不是那么理想，導致很多患者進入血液透析后沒有很好的動靜脈內(nèi)瘺來供透析穿刺使用。因此找到一種更合適的穿刺方法，保護動靜脈內(nèi)瘺，延長內(nèi)瘺使用壽命并且減少并發(fā)癥的出現(xiàn)顯得尤為突出[1]。下文將分析我科一例需采用改良型紐扣洞穿刺方式進行穿刺剛開始進行維持性血液透析的老年病人病例。

1 病歷資料

1.1一般資料

患者，女性， 80歲，糖尿病腎病、慢性腎衰竭、維持性血液透析患者，曾在外院行左前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術并采用區(qū)域式內(nèi)瘺穿刺法進行透析，約半年后因內(nèi)瘺閉塞失功，于4月1日再次于我院行右前臂AVF成形術，手術順利，術后1個月行護理評估觀察內(nèi)瘺動脈端血管彎曲不直，不能進行繩梯式內(nèi)瘺穿刺。繩梯法對血管長度要求很高，目前國內(nèi)多采用的穿刺方法是區(qū)域法。傳統(tǒng)的穿刺法行血液透析引起的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生較早、發(fā)生率較高，只有更好地保護病人的血管通路，才能減少血栓形成的幾率、感染的發(fā)生及動脈瘤的形成，從而保證患者的透析質(zhì)量[2]。在6月5日開始術側動靜脈內(nèi)瘺穿刺時，采用改良型紐扣洞穿刺方式進行穿刺。

1.2治療經(jīng)過

1.2.1 穿刺方法

首先按照K/DOQI指南自體內(nèi)瘺穿刺的方法對穿刺護士進行統(tǒng)一培訓，初期穿刺針型號均為16G銳針。紐扣眼穿刺法的關鍵是“三同”：即進針時需要同樣的穿刺點、同樣的角度、同樣的深度[3]。以后每次穿刺，在消毒皮膚時，將紐扣洞口的結痂用生理鹽水紗塊濕敷后用刮痂器挑掉痂皮，然后再重新消毒，用穿刺針從紐扣洞往里輕輕推送，即可沿扣眼軌跡（皮下隧道）進入血管。

由于不同護士的穿刺手法會有所不同，尤其是在隧道形成前的2個月，盡可能要求固定同一個護士進行穿刺，以保證穿刺的時候達到“三同”。

改良型紐扣動穿刺法針尖與皮膚呈25°角、針尖斜面向左或右傾斜、常規(guī)穿刺創(chuàng)面呈“V”型，改良型紐扣動穿刺法因斜面進針呈“/”形，減小了創(chuàng)面面積。選擇紐扣洞的位置應避免彎曲，避免有太多疤痕的皮膚，只要穿刺點出現(xiàn)以下3點變化即可判斷紐扣形成：一是V型的穿刺點變成O型或U型；二是有唇狀隆起的動脈穿刺點；三是只要輕輕用力就很容易將穿刺針送入內(nèi)瘺血管中。而且，在每次穿刺前要記錄一些特征，如：內(nèi)瘺有無發(fā)生塌陷、局部紅腫、隆起、振顫減弱、消失等現(xiàn)象。

而我們在完成初期紐扣式穿刺點后，可增加進行穿刺的護士，但建議在護士資源足夠的情況下盡量保持一個紐扣洞穿刺的病人不超過3個護士進行常規(guī)穿刺，這樣可以有效的減少紐扣洞穿刺的不良癥狀發(fā)生。

1.2.2壓迫止血的方法

扣眼穿刺法血管瘤發(fā)生率明顯降低，穿刺時患者的疼痛感顯著減輕，拔針后更容易止血[4]。透析結束后必須要有正確的壓迫止血方法，因為這也是保護動- 靜脈內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)之一。針對該護理個案，我采用的是用棉墊加上透明膠帶用交叉固定的方法，力度以止血效果良好且內(nèi)瘺穿刺點兩側剛好可觸及震顫為原則，按壓時間以15～30分鐘為宜，當然特殊情況除外。

2 護理體會

2.1心理護理

對于這類患有糖尿病腎病、并血管通路較差的血液透析患者，護理人員應掌握良好的溝通技巧，做好患者及家屬的思想工作，說服患者，消除其悲觀情緒及恐懼絕望的心理，我們要站在患者的角度去考慮問題，關心體貼使他們重燃對生活希望與信心。

2.2健康教育

利用透析過程中健康教育結合發(fā)放宣傳小冊子等教會患者保護自體內(nèi)瘺。給患者著重說明一些注意事項，如：衣服寬松適宜，不可過緊；避免內(nèi)瘺側肢體負重、抽血、測量血壓、輸注液體；也不能長期受壓，防止因瘺管扭曲而影響血流，從而造成堵塞；保護好從穿刺點及周圍皮膚，嚴禁抓繞，以防感染。對穿刺血管有硬結的，應每日涂抹喜遼妥軟膏4-5次，以促進硬結吸收。如硬結多日沒有吸收者應及時告知醫(yī)生，進行進一步的檢查和處理。每天注意觀察動靜脈內(nèi)瘺的情況，要檢查它的震顫或搏動。指導患者每天做兩次到三次的局部熱敷。

2.3常見問題的護理與預防

2.3.1穿刺點滲血

老年人皮膚松弛，針眼處容易滲血，調(diào)整穿刺位置，如果還滲血，我的方法是用云南白藥粉加無菌棉球在針眼處用膠布稍微加壓固定，效果良好。預防的關鍵是盡可能在初期進行穿刺時固定護士穿刺，穿刺時繃緊皮膚。在該個案護理中，未見穿刺點滲血問題。

2.3.2皮下血腫、淤血

由于糖尿病老年透析患者血管較脆，彈性差或由于壓迫點不準確，只壓迫到表皮穿刺點，以及新瘺管壁薄而脆，剛開始穿刺時很容易引起皮下血腫而影響下一次穿刺。本個案在初次穿刺后出現(xiàn)皮下淤血一次，患者表現(xiàn)出異常的緊張，我們首先是安慰患者消除其恐慌心理，而且血透結束24小時后馬上用熱敷及馬鈴薯切片局敷的方法，促進皮下淤血的消散和吸收。

2.3.3血栓形成

血栓形成是內(nèi)瘺失功的主要原因，糖尿病老年透析患者自身血管條件較差，護士應嚴密病情變化，做好護理及時向患者及家屬交代注意事項，如局部避免受壓、抬高手臂、包扎松緊適宜，避免血栓形成，假如血栓形成，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。預防措施：叮囑病人必須嚴格水鈉限制，在透析期間體重增加不可超過干體重5% ，避免透析過程中超濾過多，形成有效血容量不足導致低血壓。

3 小結

紐扣眼穿刺法對于血管長度要求不高，而且在隧道形成后，穿刺成功率明顯提高，避免了繩梯式穿刺法中的弊端，特別適合于糖尿病腎病患者，美國腎病基金會血管路徑臨床指南明確推薦紐扣眼穿刺法。我們科室全體護理人員在整個個案護理中在對患者的心理護理及瘺管的保護方面投入了大量的心血精力，改良型紐扣洞穿刺法能明顯減輕患者穿刺疼痛、保護血管內(nèi)膜、降低滲血和血腫的發(fā)生概率、并能有效防止因長期針尖貼壁引起血管狹窄和閉塞。因此特別適用于血管內(nèi)膜嚴重鈣化、彈性減弱的糖尿病維持血液透析患者。

參考文獻

[1] 胡祎.扣眼穿刺法合并鈍針在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺中的應用.當代護士，2015，12（2）：127.

[2] 李丹，李穎.應用鈍針扣眼法在動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的護理體會.現(xiàn)代醫(yī)學，2014.42（ 4） ：438-439.

[3] Ball LK.Improving arteriovenous fistula cannulationskills[J].Nephrol Nurs J，2005，32（6）：611-617.

[4] 錢文艷，余兢兢.鈍針扣眼穿刺法降低動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的效果觀察.護理與康復，2014.13（11）：1073-1074.