郭光輝　田正鑒　楊宏志

摘要 目的：觀察人參胡桃湯在治療肺氣虛型慢性阻塞性肺疾病（COPD）的臨床療效及對(duì)免疫系統(tǒng)的影響，并進(jìn)行分析。方法：選取2015年1月至2017年1月湖北省中醫(yī)院門(mén)診和住院確診為的肺氣虛型的COPD患者130例，通過(guò)隨機(jī)分組將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組65例，對(duì)照組使用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以方藥人參胡桃湯口服，同時(shí)對(duì)比分析2組患者的中醫(yī)證候評(píng)分、肺功能、生命質(zhì)量、淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+、CD19+及血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG的水平。結(jié)果：治療4周后，2組患者的中醫(yī)證候總評(píng)分較治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），2組患者的肺功能較治療前明顯改善（P<0.05），生命質(zhì)量與6min步行距離較前改善（P<0.05），治療4周后對(duì)2組患者的淋巴細(xì)胞及免疫球蛋白進(jìn)行比較，其血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD19+、IgA、IgM、IgG水平均明顯升高，CD8+水平明顯下降，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在使用人參胡桃湯后，肺氣虛型COPD患者的臨床癥狀明顯改善，生命質(zhì)量得到明顯提高，這可能與其的激發(fā)患者免疫機(jī)制，提高免疫力有關(guān)。

關(guān)鍵詞 人參胡桃湯；肺氣虛型；慢性阻塞性肺疾??；淋巴細(xì)胞；免疫球蛋白；免疫；療效；生命質(zhì)量

AbstractObjective：ToobservetheclinicalcurativeeffectofRenshenHutaoDecoctioninthetreatmentoflungqideficiencyCOPDanditseffectsontheimmunesystem，andtoconductanalysis.Methods：Atotalof130COPDpatientswererandomlyselectedfromJanuary2015toJanuary2017frominpatientsandoutpatientsinourhospitaldiagnosedaslungqideficiency.Theywererandomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup.ThecontrolgroupwastreatedwiththebasictreatmentofWesternmedicine，andtheobservationgroupwasgivenRenshenHutaoDecoctiononthebasisofthecontrolgroup.Thepulmonaryfunction，qualityoflife，TlymphocyteCD3+，CD4+，CD8+，CD19+contentandserumimmunoglobulinIgA，IgM，IgGoftwogroupswerecompared.Results：After4weeksoftreatment，thetotalscoreofTCMsyndromeinthetwogroupswassignificantlylowerthanthatbeforethetreatment（P<0.05），andtheobservationgroupwasbetterthanthecontrolgroup（P<0.05）.Thepulmonaryfunctionofpatientsintwogroupsweresignificantlyimprovedcomparedwithbeforetreatment（P<0.05）.Thequalityoflifeand6minwalkingdistancewasbetterthanbeforetreatment（P<0.05）.ThelevelsofCD3+，CD4+，CD4+/CD8+，CD19+，IgA，IgMandIgGallincreasedsignificantly，andCD8+leveldecreasedsignificantly.Comparedwiththosebeforetreatment，thedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05），andtheobservationgroupwasbetterthanthecontrolgroup（P<0.05）.Conclusion：AfterapplicationofRenshenHutaoDecoction，clinicalsymptomsofpatientswithlungqideficiencyofCOPDsignificantlyimprovedthequalityoflife，whichcouldstimulatetheimmunemechanismofpatientsandimproveimmunity.

KeyWordsRenshenHutaoDecoction；Lungqideficiency；COPD；Tlymphocytes；Immunoglobulin；Immune；Efficacy，Qualityoflife

中圖分類(lèi)號(hào)：R289.4；R563文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.020

慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonarydisease，COPD）是一類(lèi)以氣流受限為主要臨床特征的呼吸系統(tǒng)疾病，具有患病率、致殘率高、病程纏綿難愈等特點(diǎn)[1-2]。處于穩(wěn)定期的COPD患者仍存在不同程度的咳嗽咳痰、氣喘、憋氣等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響日常生命質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多對(duì)癥處理或采用無(wú)指征性措施，無(wú)法根本上阻止肺功能進(jìn)行性下降。

COPD屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”等范疇，始載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，明確指出“虛滿”是本病基本性質(zhì)，書(shū)中曰：“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不咳喘”。肺為嬌臟，六淫外邪侵襲機(jī)體，肺氣受損后宣發(fā)肅降失常，病情日漸發(fā)展后累及脾臟，脾失健運(yùn)而水濕內(nèi)聚成痰，痰阻于肺。肺金為母腎水為子，母病及子，最終傷及腎氣而致肺脾腎三臟俱虛[3-5]。肺氣虛貫穿COPD疾病發(fā)生發(fā)展全過(guò)程，因此補(bǔ)益肺氣是治療COPD的根本。人參胡桃湯首載于《濟(jì)生方》，是益氣補(bǔ)肺，溫腎平喘的經(jīng)典方，其藥物配伍特點(diǎn)涵蓋了COPD的主要病機(jī)，臨床不乏人參胡桃湯有效治療COPD的報(bào)道，但其作用機(jī)制尚不明了。為此，我們探索人參胡桃湯治療COPD的可能作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月至2017年1月間湖北省中醫(yī)院門(mén)診和住院確診為的肺氣虛型的COPD患者130例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將130例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組65例。觀察組患者中男35例，女30例，年齡30～80歲，平均年齡（60.13±18.75）歲，病程1～19年，平均病程（10.65±4.21）年，臨床分級(jí)Ⅱ級(jí)14例、Ⅲ級(jí)32例、Ⅳ級(jí)19例；對(duì)照組患者中男31例，女34例，年齡31～80歲，平均年齡為（62.43±19.37）歲，病程1～21年，平均病程（11.22±5.54）年，臨床分級(jí)Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí)31例、Ⅳ級(jí)18例。將2組患者的一般資料如年齡、性別、病程、臨床分級(jí)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》制定。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2002年版中管局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“肺脹”的內(nèi)容制定中醫(yī)診斷及證候標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥見(jiàn)為：咳嗽、咳痰、痰色白或稀，氣短甚則張口抬肩，動(dòng)則加重，聲低氣怯，呼吸淺短，神疲乏力，畏風(fēng)寒，舌淡，苔薄白、脈沉細(xì)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中肺氣虛型者；2）年齡在30～80歲間者；3）同意本研究診療計(jì)劃并簽署知情同意書(shū)者[6]。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

1）不符合本研究診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）合并有心腦血管、肝、腎等重大臟器病變者；3）精神障礙、妊娠或哺乳期者；4）拒絕簽署知情同意書(shū)者。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥，需要進(jìn)行其他治療者；2）未按規(guī)定或?yàn)E用其他藥物，影響療效評(píng)定者；3）治療過(guò)程中提出異議要求退出者。

1.6治療方法1）對(duì)照組：根據(jù)患者的個(gè)體情況，給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療。包括持續(xù)低流量吸氧，擴(kuò)張支氣管，化痰，使用糖皮質(zhì)激素等。使用藥物包括：氨溴索片（南開(kāi)允公藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060369）30mg，口服，3次/d；氨茶堿片（安徽輝克藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020884）；丙酸氟替卡松（葛蘭素史克制藥（重慶）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010388）100μg，吸入，2次/d，布地奈德（H20090902，BudesonidePowderforInhalation）2mL，吸入，2次/d。具體藥物根據(jù)病情變化調(diào)整。2）觀察組：在觀察組的基礎(chǔ)上予以人參胡桃湯口服，藥物組成：人參10g、胡桃30g、生姜3片、紅棗4枚、桃仁6g、紅花6g、茯苓12g、白術(shù)12g、甘草6g。1劑/d，水煎100mL，早晚服用。2組均以4周為1個(gè)療程。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1生命質(zhì)量評(píng)估選擇Jones在1991年制定的圣喬治醫(yī)院呼吸問(wèn)題調(diào)查問(wèn)卷（SGRQ）進(jìn)行生命質(zhì)量評(píng)定。內(nèi)容分為臨床癥狀（symptoms）、活動(dòng)（mobility）、疾病對(duì)日常生活影響（impacts）3部分，全部?jī)?nèi)容由評(píng)測(cè)醫(yī)師向患者詳細(xì)逐條進(jìn)行解釋后再由患者獨(dú)立完成。分值為0～100分，所的分?jǐn)?shù)越高則表示患者生命質(zhì)量越低。

1.7.2肺功能使用肺功能儀在治療前、治療后分別對(duì)2組患者的肺功能進(jìn)行測(cè)定：所測(cè)得的用力肺活量（FVC）、第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC、呼氣峰值流速（PEF）的數(shù)值在記錄后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.7.36min步行距離評(píng)分選擇一擁有不少于50m平直封閉走廊地面的室內(nèi)，劃測(cè)出距離后，標(biāo)記好折返點(diǎn)，計(jì)時(shí)器標(biāo)記好6min倒計(jì)時(shí)后，讓患者于起點(diǎn)開(kāi)始進(jìn)行最大能力范圍的往返步行，記錄好患者在6min內(nèi)步行的實(shí)際距離。

1.7.4血液指標(biāo)檢測(cè)在治療前及治療結(jié)束后，分別抽取2組患者的空腹血液5mL，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀對(duì)其血清免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)取經(jīng)密度梯度離心后淋巴細(xì)胞分離液，提取外周單核細(xì)胞，培養(yǎng)后進(jìn)行磷酸溶緩沖液沖洗，并加入相應(yīng)的熒光素進(jìn)行標(biāo)記，后用流式細(xì)胞儀（BDFACSCantoII）中進(jìn)行測(cè)定，計(jì)算2組的CD3+、CD4+、CD8+、CD19+值。檢測(cè)過(guò)程嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行，并將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

1.7.5中醫(yī)證候評(píng)分中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行制定，評(píng)估內(nèi)容包括：咳嗽、咳痰、喘息、氣短、胸悶、舌苔、脈象等，每小項(xiàng)根據(jù)患者癥狀，分為輕、中、重，分別記1、2、3分。各組治療前后分別計(jì)算總分。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行制定本研究的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：咳嗽、咳痰、氣喘等臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候評(píng)分改善≥95%；顯效：咳嗽、咳痰、氣喘等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，375%≤中醫(yī)證候評(píng)分改善<95%；好轉(zhuǎn)：咳嗽、咳痰、氣喘等臨床癥狀較前改善，30%≤中醫(yī)證候評(píng)分改善<75%；無(wú)效：咳嗽、咳痰、氣喘等臨床癥狀無(wú)明顯改變，中醫(yī)證候評(píng)分改善<30%。中醫(yī)證候評(píng)分改善率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)比較分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組中醫(yī)證候評(píng)分經(jīng)過(guò)治療后，2組患者的中醫(yī)證候總評(píng)分較治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.22組患者肺功能評(píng)定比較在4周的治療后，2組患者的肺功能項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯升高（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.32組生命質(zhì)量SGRQ評(píng)定在經(jīng)過(guò)4周的治療后，患者的SGRQ各項(xiàng)評(píng)分及總分平均值均較治療前明顯降低（P<0.05），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.42組患者6min步行距離比較2組患者的6min步行距離經(jīng)過(guò)4周治療后均明顯提高（P<0.05），且觀察組的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)圖1。

2.52組免疫指標(biāo)比較治療4周后，血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD19+、IgA、IgM、IgG水平均明顯升高，CD8+水平明顯下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4、表5。

3討論

肺氣虛型COPD是臨床發(fā)病率最高的證型，以咳嗽、咳痰、喘息、神疲氣短、胸悶、舌淡苔薄白為主要征象[6]。肺為嬌臟位為華蓋，是水之上源，肺氣虧虛致肺氣宣發(fā)肅降異常，水液輸布運(yùn)化功能受損，聚液成痰，可見(jiàn)肺氣虛確為COPD發(fā)病的直接病因，正如《證因脈治》曰：“肺脹之因，內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，外復(fù)感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作矣”[7]。隨著COPD病情日漸發(fā)展可累及脾臟，肺氣虧虛致子盜母氣引起脾氣虧虛，氣血生化乏源，更加重機(jī)體氣虛之勢(shì)，此外，肺朝百脈通調(diào)水道，脾乃運(yùn)化水液之要臟，兩臟是機(jī)體水液代謝的重要樞紐，肺氣虧虛則其主治節(jié)之功能失常，水液津液不布，濕阻中焦，脾乃喜燥之臟，受濕困后脾失健運(yùn)，脾氣困遏不升，加劇痰飲水濕內(nèi)生，痰濁壅堵于肺，可見(jiàn)肺脾兩臟相互影響，共同導(dǎo)致COPD早期病變，因此治療肺氣虛型COPD不應(yīng)單純補(bǔ)益肺氣，亦需著眼于健運(yùn)脾氣，脾氣健運(yùn)則氣血生化有源，肺氣宣發(fā)肅降有節(jié)，則痰濁無(wú)所生，正如清代醫(yī)學(xué)家陳士鐸在其《石室秘錄》中記載：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金，咳嗽自已”。臨床研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以“培土生金”之法治療肺氣虛型COPD，均獲得理想療效[8-9]。腎主水主納氣，腎氣有主司和調(diào)節(jié)機(jī)體氣機(jī)及全身水液代謝的功能，腎肺兩臟共同推動(dòng)和調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑氣化，《類(lèi)證治裁》中言：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣……若出入升降失常，斯喘作焉”?？梢?jiàn)治療COPD不應(yīng)忽視對(duì)腎臟的調(diào)理。五臟之傷，窮必及腎，腎主納氣來(lái)腎氣封藏作用于呼吸運(yùn)動(dòng)的體現(xiàn)，腎精充足者腎氣充沛，攝納有權(quán)，呼吸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，如腎精虧虛腎氣衰竭，肺吸入之氣無(wú)法下納于腎，則可出現(xiàn)氣喘、憋悶等病理表現(xiàn)，即所謂“腎不納氣”[10-11]。水液經(jīng)由脾氣運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，吸收并輸送至肺，再經(jīng)肺氣宣發(fā)肅降作用輸布周身，代謝所形成的濁液則有肺氣肅降功能輸送至腎臟，腎氣蒸騰作用下形成尿液排出體外，可見(jiàn)水液正常代謝有賴(lài)于肺脾腎三臟功能的正常協(xié)調(diào)平衡，其中某個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生病變則可導(dǎo)致水液停滯，聚而成痰，壅堵于肺?？梢?jiàn)COPD的發(fā)生發(fā)展遵循肺-脾-腎順序發(fā)展。COPD發(fā)展過(guò)程中亦形成瘀血等病理產(chǎn)物，痰濁壅堵于肺，氣機(jī)不暢，氣為血帥，氣滯瘀血內(nèi)生，正如《仁齋直指方》指出：“氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止，氣滑則血滑，氣塞則血凝，氣有一息之不通，則血有一息之不行”?？梢?jiàn)治療COPD時(shí)適當(dāng)加入活血化瘀之品更可促進(jìn)病情恢復(fù)?；谏鲜霭l(fā)病機(jī)制，我們采用人參胡桃湯加減對(duì)肺氣虛型COPD進(jìn)行治療，人參胡桃湯源于宋代《濟(jì)生方》，主要包含人參、胡桃、生姜及紅棗，其中人參入肺脾兩經(jīng)，有大補(bǔ)元?dú)庵π?，亦有補(bǔ)益肺脾兩臟，為君藥；胡桃入肺腎大腸三經(jīng)，是溫肺補(bǔ)腎潤(rùn)腸之良品，可定喘止咳，《本草綱目》中言：“胡桃肉乃虛寒咳喘之要藥”。為臣藥；生姜性味辛，可溫肺止咳，溫中止嘔，紅棗可健運(yùn)脾氣，氣血生化有源。四藥合用既可益肺健脾溫陽(yáng)，氣順則痰消。方中我們加茯苓、白術(shù)二藥，可助人參、紅棗加強(qiáng)健運(yùn)脾氣之功，以促進(jìn)燥濕、滲濕之勢(shì)；桃仁、紅花可活血化瘀，驅(qū)除COPD患者體內(nèi)瘀結(jié)之血，脈絡(luò)通暢[12-13]。整方共奏益肺健脾、溫腎化飲之功。本研究結(jié)果顯示，加用人參胡桃湯的觀察組患者不論是在改善臨床癥狀，還是提升肺功能方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且患者運(yùn)動(dòng)能力得到明顯提升，進(jìn)一步改善生命質(zhì)量。

有研究顯示，COPD的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體免疫力低下關(guān)系密切，病原微生物分泌的代謝產(chǎn)物以及機(jī)體長(zhǎng)期缺氧嚴(yán)重影響了細(xì)胞的正常代謝程序，由此引起T淋巴細(xì)胞亞群紊亂[14-16]。T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的效應(yīng)器，包括輔助性T淋巴細(xì)胞及抑制性T淋巴細(xì)胞，其主要代表分別是CD8+及CD4+。T淋巴細(xì)胞各亞群維持動(dòng)態(tài)比例平衡是機(jī)體獲得正常免疫能力的關(guān)鍵，CD4+/CD8+比例下調(diào)是機(jī)體免疫力低下的表現(xiàn)，且下調(diào)的幅度直接與疾病的預(yù)后正相關(guān)。CD3+細(xì)胞是外周血成熟T淋巴細(xì)胞總數(shù)的體現(xiàn)，隨著CD3+細(xì)胞的減少CD4+細(xì)胞表達(dá)隨之下降，而CD4+是合成IgA、IgG以及IgM的關(guān)鍵，CD4+細(xì)胞減少導(dǎo)致協(xié)助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體或者其他輔助性淋巴細(xì)胞的表達(dá)或功能減弱。CD19+屬于一種效應(yīng)細(xì)胞，是細(xì)胞免疫的重要組成部分，可直接作用于配體后刺激機(jī)體產(chǎn)生大量活性因子參與免疫調(diào)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)2組COPD患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD19+以及IgA、IgG、IgM水平均明顯低于正常數(shù)值，而CD8+水平高于正常水平，這提示COPD患者的免疫力確受到一定損傷，隨著治療的繼續(xù)，2組患者上述指標(biāo)均有不同程度改善，其中加用人參胡桃湯的觀察組患者在改善機(jī)體細(xì)胞或體液免疫能力方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這提示人參胡桃湯確可通過(guò)改善COPD患者免疫能力而實(shí)現(xiàn)改善病情的目的。

總之，治療肺氣虛型COPD應(yīng)著眼于肺脾腎三臟的調(diào)節(jié)，人參胡桃湯對(duì)COPD患者肺功能有明顯提升作用，進(jìn)一步改善了患者的生命質(zhì)量，其作用機(jī)制與提高患者免疫力密切相關(guān)。

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（2018-02-14收稿責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）