林修森

摘要 通過臨床病例觀察拔毒生肌散治療腦疽合并消渴癥的療效。結(jié)果證實(shí)拔毒生肌散治療難愈性瘡瘍具有療效確切，見效迅速，操作簡便的特點(diǎn)。拔毒生肌、煨膿長肉的獨(dú)特觀念值得中西醫(yī)同道共同重視。

關(guān)鍵詞 腦疽；拔毒生肌散；中醫(yī)藥治療；難愈性瘡瘍；消渴癥

AbstractObservethecurativeeffectofBaduShengjiPowderonRefractoryCarbuncleofTheNapeCombinedWithDiabetes.BaduShengjipowderhastheexactcurativeandrapideffectonrefractoryulcer，andsimpletooperate.TheuniqueconceptofexpellingthetoxinandremovepustogeneratemusclesdeservestheattentionofChineseandwesternmedicine.

KeyWordsRefractoryCarbuncleofTheNapeCombined；BaduShengjiPowder；TreatmentoftraditionalChinesemedicine；Ulcer；Soreandulcer；Diabetes

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.018

腦疽系指生于項(xiàng)頸部的有頭疽，多見于老年患者，常伴消渴之癥，《瘍科心得集》云“外瘍中腦疽為第一險(xiǎn)證，易成易敗，變化多端”，臨床治療十分棘手。拔毒生肌散系源自清代名醫(yī)趙廷海之治傷名方，收載于《救傷秘旨》，適用于瘡瘍已潰，膿腐未清，久不生肌。我們采用拔毒生肌散治愈腦疽合并消渴癥1例，報(bào)道如下。

1臨床資料

患者，女，70歲，于2017年2月6日，因“患糖尿病20年，頸項(xiàng)后頸部疼痛1個(gè)月余，加重切開引流術(shù)后26d”入院（住院號(hào)：225761）?；颊哂?+月前無明顯誘因出現(xiàn)后頸部刺痛，發(fā)現(xiàn)疼痛處位于后頸部毛發(fā)間，為數(shù)個(gè)豌豆大紅色丘疹，未予重視。26d前疼痛加重，伴發(fā)熱，遂前往當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生中心就診，診斷為“后頸部癤腫”，予以切開引流處理，并口服頭孢克肟分散片0.1g，2次/d，并每天換藥。后創(chuàng)口疼痛雖逐漸減輕，無發(fā)熱、頭暈、心慌、胸悶等，但創(chuàng)口面積越來越大，遂來我院就診，收入院?；颊呒韧刑悄虿∈?0年，自服優(yōu)降糖，血糖長期控制不佳；有40多年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之歷史，發(fā)作時(shí)自服撲炎痛、萘普生，外用關(guān)節(jié)止痛膏等藥物，每能緩解；曾因“子宮肌瘤”行兩次挖除手術(shù)。否認(rèn)高血壓、心臟病、卒中、肝腎疾病、肺炎等疾病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)外傷史、輸血史。入院查體：生命體征正常，無發(fā)熱，一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神略差，自主體位，正常面容，表情自如，查體合作；腹部見手術(shù)橫切口，長約15cm；耳、鼻、咽、喉未見明顯異常；心、肺、肝、膽、脾、腎等未查見異常。項(xiàng)部平4～6頸椎平面可見直徑約5.0cm組織壞死灶，深達(dá)肌筋膜層，肉芽晦暗，有黃色壞死組織附著，少許灰白色膿性分泌物，周圍皮膚顏色暗紅，輕壓痛，創(chuàng)口2點(diǎn)處查見癤腫1個(gè)，頸部活動(dòng)受限。見圖1。入院中醫(yī)診斷：入院中醫(yī)診斷：1）腦疽病，2）消渴病，3）正虛邪戀證；入院西醫(yī)診斷：1）頭癰，2）2型糖尿病。

入院后補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查，見：空腹血糖12.68mmol/L↑，糖基化血紅蛋白8.82%↑；血紅蛋白9.2g/L↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.76×109/L↓，紅細(xì)胞壓積32.9%↓；纖維蛋白原：4.01g/L↑；球蛋白：30.6g/L↑，白球比：1.3↓。下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈斑塊形成，右側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成，右側(cè)大隱靜脈遠(yuǎn)端曲張。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)顯示為金黃色葡萄球菌和產(chǎn)氣莢膜梭菌的混合感染。補(bǔ)充診斷：小細(xì)胞低色素貧血，下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥，心臟瓣膜病。

給予：健脾益氣托毒為法，組方煎藥服用；門冬胰島素30注射液（諾和諾德（中國）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20133006）早晚餐前皮下注射，20μ/次；二甲雙胍緩釋片（重慶康刻爾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052243）口服，2次/d，1片/次，以控制血糖；克林霉素磷酸酯注射液（武漢大安制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066537）靜脈滴注，2次/d，1.2g/次，以控制感染；健脾生血片（健民藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19991066）口服，3次/d，2片/次，以糾正貧血；硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542）口服，1次/d，2片/次，以預(yù)防血栓形成。同時(shí)以拔毒生肌散（健民藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20044390）為主，進(jìn)行換藥：輕輕清除松弛即將脫落之壞死組織及腐皮及腐肉，以棉簽輕輕拭去液化稀薄之膿液，用3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面1～2次，繼用棉球吸干，用乙醇棉球拭凈創(chuàng)周皮膚，最后將拔毒生肌散均勻撒布于創(chuàng)面，用油紗條覆蓋，外用無菌紗布包扎；每天換藥1次，直至第12天，于第15天又換藥1次，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況，此后換藥后未再撒布拔毒生肌散。

入院10d時(shí)，患者精神狀態(tài)良好，三餐二便正常，血糖控制平穩(wěn)，貧血糾正，肝腎功能正常，項(xiàng)頸部潰瘍?nèi)庋拷M織趨向新鮮，面積明顯縮小。如圖2。無明顯疼痛，略感瘙癢，要求出院，于2d后給予出院，出院日期2017年2月18日。出院中醫(yī)診斷：1）腦疽病，2）消渴病，3）正虛邪戀證；出院西醫(yī)診斷：1）頭癰，2）2型糖尿病，3）小細(xì)胞低色素貧血，4）下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥，5）心臟瓣膜病。出院醫(yī)囑：1、囑出院后繼續(xù)口服克林霉素，二甲雙胍，皮下注射門冬胰島素30，每周來院換藥2次。2017年3月8日，患者來院隨訪換藥，創(chuàng)口已基本愈合。如圖3。

2討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腦疽屬太陽膀胱經(jīng)積熱，或濕熱上壅，或風(fēng)溫外感，或陰虛火熾，或腎水虧損、陰精消涸所致。其源之淺深不同，而證之輕重亦異。又有一種陰證，初起形色俱不正，寒熱不加重，身雖發(fā)熱，面色形寒，瘍不高腫，根盤平塌，散漫不收，過候不透，膿稀不腐，正氣內(nèi)虧，不能使毒外泄，而顯陷里之象。此由平日腎水虧損，陰精消涸，陰火熾甚而成，其危險(xiǎn)不能過三候矣。其中猶有三陷變局，謂火陷、干陷、虛陷也。火陷者，氣不能引血外腐成膿，火毒反陷入營，漸致神迷，發(fā)痙發(fā)厥；干陷者，膿腐未透，營衛(wèi)已傷，根盤紫滯，頭頂干枯，漸致神識(shí)不爽，有內(nèi)閉外脫之象；虛陷者，膿腐雖脫，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮，脾氣不復(fù)，惡谷日減，形神俱削，漸有腹痛便泄寒熱，宛似損怯變象，皆不治之證也。大凡此證以小者為對口，大者為腦疽，俗即云落頭疽也。由感于六淫之邪而發(fā)者，為順為陽；傷于七情而發(fā)者，為逆為陰。玉枕疽，即后腦發(fā)，生于腦后枕骨中。由足太陽膀胱經(jīng)濕熱凝滯而成。赤高腫者，易治；平塌漫腫，未膿先腐，但流血水者，難治。“祛腐生肌藥物療法”是中醫(yī)外科治療慢性瘡面的特色療法，中醫(yī)有“拔毒生肌、煨膿長肉”之說[1]。

拔毒生肌散為《救傷秘旨》收載之清代名方，適用于瘡瘍已潰，腐肉未脫，或常留毒水，創(chuàng)口下陷，久不生肌者，均有拔毒生肌之功。其中爐甘石收濕生肌、防腐斂瘡；冰片消腫止痛、防腐止癢；煅龍骨止血斂瘡；蟲白蠟祛風(fēng)解毒；鍛石膏清熱、收斂、生??；粉收濕斂瘡；黃丹拔毒生肌；輕粉防腐、解毒，諸藥共同配伍制成拔毒生肌散，外用可起到化腐提膿、祛腐生肌、斂瘡鎮(zhèn)痛的作用，諸藥合用，共奏化腐提膿、去腐生肌、收濕斂瘡之功[2]。本例，我們使用拔毒生肌散為主進(jìn)行換藥，取得滿意療效：10d左右可見明顯新生組織激活生長，創(chuàng)面縮小變淺，斂收明顯，創(chuàng)面肉芽組織生長迅速，肌纖維組織增生，不斷填充創(chuàng)口；用藥30d時(shí)創(chuàng)面底部逐漸封閉創(chuàng)口，基本愈合。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本例腦疽屬于“癰”之范圍，多由金黃色葡萄球菌感染所致，其病變是多個(gè)相鄰毛囊同時(shí)發(fā)生急性細(xì)菌性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成，可見皮下組織密集的中性粒細(xì)胞浸潤，與組織壞死和膿腫形成?；颊咄ǔ０橛忻庖吖δ艿拖聽顟B(tài)，如糖尿病、肥胖、不良衛(wèi)生習(xí)慣以及艾滋病等。治療原則為控制基礎(chǔ)疾病，選擇敏感抗菌藥物，進(jìn)行足量足療程抗菌治療，局部予以連續(xù)換藥。本病如果治療失當(dāng)，則預(yù)后兇險(xiǎn)，嚴(yán)重者可繼發(fā)毒血癥、敗血癥、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[3]。西醫(yī)治療方案重細(xì)菌感染防治，輕組織修復(fù)促進(jìn)，因而病死率低，但常常病程遷延[4]。現(xiàn)代藥理研究顯示，拔毒生肌散不僅具有抗菌作用[5]，而且可促進(jìn)大鼠破損皮膚傷口愈合[6]。因此，拔毒生肌散在符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗菌的基本治療原則的基礎(chǔ)之上，還可以促進(jìn)組織修復(fù)，加快創(chuàng)面愈合，適用于治療皮膚軟組織感染類疾病，尤其是創(chuàng)面深在，伴有皮下組織壞死，病程遷延的患者。本例患者組織壞死灶直徑達(dá)5.0cm，病所深達(dá)肌筋膜層，肉芽晦暗，有黃色壞死組織附著，少許灰白色膿性分泌物，因而入院前經(jīng)西醫(yī)治療反而病情每況愈重，經(jīng)拔毒生肌散換藥后迅速截?cái)嗖?，轉(zhuǎn)危為安。

糖尿病患者因體內(nèi)持續(xù)高水平的血糖，血漿滲透壓升高，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬功能及細(xì)胞內(nèi)殺傷作用減弱，細(xì)胞因子水平紊亂，免疫水平下降，容易并發(fā)各種嚴(yán)重感染，并影響組織修復(fù)[7-11]。糖尿病患者的大血管病變和微血管病變是另一個(gè)重要原因，其中大血管病變以動(dòng)脈粥樣硬化為主，引起皮膚缺血性改變，本例患者即為下肢動(dòng)脈粥樣硬化；而微血管病變，主要為血管內(nèi)皮損害，血粘度增高，血小板黏附與聚集，微血栓形成，微血管阻塞，導(dǎo)致組織缺血缺氧，從而影響傷口愈合[12-14]。糖尿病患者周圍神經(jīng)病變，產(chǎn)生感覺與運(yùn)動(dòng)障礙，也是造成潰瘍及其難以愈合的原因[15-16]。本例患者院外經(jīng)西醫(yī)治療數(shù)周不愈，創(chuàng)面情況反而惡化，除外頭疽難治之外，還與患者既往有糖尿病史20年，自服優(yōu)降糖，血糖長期控制不佳有關(guān)。我們予以標(biāo)準(zhǔn)的二甲雙胍和胰島素降糖正規(guī)方案治療，恰切中病因，為患者創(chuàng)面的愈合提供了良好的基本條件。

本例患者還被發(fā)現(xiàn)存在輕度小細(xì)胞低色素貧血，研究發(fā)現(xiàn)，貧血可造成組織缺血缺氧，也是影響創(chuàng)面愈合的原因之一[17-18]。因此，在拔毒生肌散為主換藥的基礎(chǔ)上，我們還給予了健脾益氣托毒的中藥湯劑，和糖尿病、貧血與抗感染的治療。

中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在換藥時(shí)存在不同操作理念，集中體現(xiàn)在：中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“煨膿”，西醫(yī)強(qiáng)調(diào)“無菌”?！澳摗痹谖麽t(yī)被認(rèn)為是死亡的病菌和中性粒細(xì)胞，在換藥時(shí)是必須清理干凈的，而中醫(yī)卻認(rèn)為“煨膿肉長”[19-20]。本例中換藥中，我們并未特別追求西醫(yī)的無菌觀念，未對創(chuàng)面反復(fù)沖洗，未使用碘伏等消毒制劑，僅用乙醇進(jìn)行了創(chuàng)周擦拭，這與西醫(yī)理念不符。

本病案提示，中醫(yī)學(xué)在難治性瘡瘍的診治方面具有獨(dú)到之處。拔毒生肌散治療難愈性瘡瘍具有療效確切，見效迅速，操作簡便的特點(diǎn)。拔毒生肌、煨膿長肉的獨(dú)特觀念值得中西醫(yī)同道共同重視。

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（2017-05-21收稿責(zé)任編輯：徐穎）