朱赟魯　林源　孫瓊

摘要 目的：對(duì)比觀察復(fù)方紫草油和高錳酸鉀用于肛瘺術(shù)后熏洗坐浴換藥的療效與安全性。方法：選取2015年1月至2017年7月上海交通大學(xué)第六人民醫(yī)院收治的成功實(shí)施肛瘺切開(kāi)術(shù)的低位單純性肛瘺患者144例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（高錳酸鉀組）和觀察組（復(fù)方紫草油組），每組72例。對(duì)比觀察2組患者術(shù)后的疼痛評(píng)分，肛緣水腫評(píng)分，出血評(píng)分，分泌物消失所需時(shí)間，瘙癢改善所需時(shí)間，肉芽組織生長(zhǎng)鮮活所需時(shí)間，術(shù)后感染發(fā)生率，住院時(shí)間，痊愈時(shí)間和不良事件。結(jié)果：觀察者重度疼痛發(fā)生率和疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），肛緣水腫評(píng)分和出血評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），瘙癢癥狀改善，創(chuàng)面分泌物消失，創(chuàng)面肉芽組織到達(dá)鮮活狀態(tài)所需時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），住院時(shí)間和痊愈時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05），未發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)論：肛瘺術(shù)后使用復(fù)方紫草油熏洗坐浴換藥，有助于減輕術(shù)后疼痛、出血、肛緣水腫、繼發(fā)感染等狀況，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合，從而縮短了痊愈所需時(shí)間和住院時(shí)間，并且安全性良好，值得推廣使用。

關(guān)鍵詞 肛瘺；手術(shù)后；復(fù)方紫草油；高錳酸鉀

AbstractObjective：TocomparetheefficacyandsafetyofFufangZicaoOilingagentandpotassiumpermanganateafteranalfistulaoperation.Methods：Atotalof144casesofsimpleanalfistulaincisionwereselectedanddividedfromJan2015toJul2017intheSixthPeople′sHospitalofShanghaiJiaoTongUniversityintothecontrolgroup（PotassiumPermanganategroup）andtheobservationgroup（FufangZicaoOilingagentgroup），with72casesineachgroup.Thepainscore，theanalmarginedemascore，thebleedingscore，thetimerequiredforthedisappearanceofthesecretions，thetimerequiredfortheimprovementofthepruritus，thetimeneededforthegrowthofthegranulationtissue，theincidenceofpostoperativeinfection，thetimeofhospitalization，therecoverytimeandtheadverseeventswereobservedaftertheoperation.Results：Theincidenceofseverepainandpainscoreoftheobservegroupwassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup（P<0.05）.Theanalmarginedemascoreandbleedingscoreweresignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup（P<0.05）.ThetimeneededforTheitchingsymptomsimproved，thewoundexudatesdisappearedandthewoundgranulationtissuereachingthefreshstatewassignificantlyshorterthanthecontrolgroup（P<0.05），andtheincidenceofpostoperativeinfectionwassignificantlylowerthanthatinthecontrolgroup（P<0.05），andthelengthofstayandrecoverytimeweresignificantlyshorterthanthoseinthecontrolgroup（P<0.05），andnodrugrelatedadversereactionswerefound.Conclusion：TheuseofFufangZicaoOilingagentfumigationandbathdressingafteranalfistulaishelpfultorelievepostoperativepain，bleeding，edemaoftheanalborder，secondaryinfectionandsoon，andbehelpfultopromotethehealingofpostoperativewound，thusshorteningthetimeneededofhospitalization，andthesafetyiswell，thatitisworthtobepopularized.

KeyWordsAnalfistula；postoperative；FufangZicaoOilingagent；PotassiumPermanganate

中圖分類號(hào)：R242；R657.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.014

肛瘺是肛腸科常見(jiàn)病之一，手術(shù)是治療的首選方案[1-2]，然而術(shù)后局部炎性反應(yīng)導(dǎo)致的疼痛、瘙癢、肛緣水腫給患者帶來(lái)了莫大的痛苦，也是造成術(shù)后創(chuàng)口愈合延遲，住院天數(shù)增加的重要原因[3]。復(fù)方紫草油是由紫草、冰片、忍冬藤、白芷四味中藥組成的，具有清熱涼血，解毒止痛的復(fù)方制劑，我們采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法評(píng)估了復(fù)方紫草油用于肛瘺術(shù)后的作用，現(xiàn)在報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2017年7月期間我院收治的低位單純性肛瘺切開(kāi)手術(shù)后住院患者144例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將收治的患者，以1∶1的比例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組72例。對(duì)照組術(shù)后坐浴液采用高錳酸鉀配制，觀察組坐浴液采用復(fù)方紫草油配制。對(duì)照組患者72例：其中男50例，女22例；年齡28～63歲，平均年齡（48.82±13.44）歲；其中濕熱下注型59例，氣血虧虛型2例，氣滯血瘀型11例；其中有肛周膿腫史者37例，有肛裂史24例者，外傷手術(shù)等其他原因或無(wú)明顯病因者11例；其中合并高血壓者8例，合并高脂血癥者4例，合并糖尿病者3例，合并慢性阻塞性肺疾病者3例，合并肝硬化者1例；其中21例由醫(yī)師甲主刀，26例由醫(yī)師乙主刀，25例由醫(yī)師丙主刀；其中采用全麻3例，腰硬聯(lián)合麻醉21例，骶管麻醉23例，局麻25例。觀察組患者72例：其中男49例，女23例；年齡25～61歲，平均年齡（46.80±13.58）歲；其中濕熱下注型61例，氣血虧虛型1例，氣滯血瘀型10例；其中有肛周膿腫史者34例，有肛裂史29例者，外傷等其他原因或無(wú)明顯病因者9例；其中合并高血壓者9例，合并高脂血癥者5例，合并糖尿病者4例，合并風(fēng)濕性心臟病者4例，合并慢性阻塞性肺疾病者1例；其中23例由醫(yī)師甲主刀，22例由醫(yī)師乙主刀，27例由醫(yī)師丙主刀；其中采用全麻2例，腰硬聯(lián)合麻醉22例，骶管麻醉21例，局麻27例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，2組患者在年齡，性別，辨證分型，病因，合并癥，主刀醫(yī)師，麻醉方式等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案符合赫爾辛基宣言，經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》（2012版）中，關(guān)于低位單純性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，指只有一條瘺管，且位于肛管直腸環(huán)以下者。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1）確診為低位單純性肛瘺患者；2）成功接受單純性肛瘺切開(kāi)手術(shù)后；3）年齡18～65歲；4）簽署知情同意書(shū)，自愿參加試驗(yàn)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并痔瘡、肛癰及其他直腸肛門(mén)疾病者；2）合并性病等傳染性疾病者；3）合并未控制的糖尿病、高血壓、貧血、惡性腫瘤等各種全身性疾病者；4）伴心、肝、腦、肺、腎等重要器官功能不全者；5）伴凝血功能障礙或有血栓風(fēng)險(xiǎn)，Caprini評(píng)分大于4分者；6）伴神經(jīng)精神疾病者；7）不能清晰表達(dá)病情者；8）對(duì)研究規(guī)定用藥過(guò)敏者。

1.5治療方法

2組患者均接受了相同的手術(shù)方式（低位單純性肛瘺切開(kāi)術(shù)），并進(jìn)行了心理輔導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)等術(shù)前宣教。術(shù)后給予相同的基本處理：1）注射用頭孢呋辛鈉（石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)石家莊有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063773）0.75g，3次/d靜脈注射，和替硝唑氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023117）0.8g，2次/d靜脈注射抗感染；2）硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120035）口服，75mg，1次/d預(yù)防血栓；3）便通膠囊（健民藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19990071）口服，0.7g，2次/d預(yù)防便秘；4）氨酚曲馬多片（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080394）口服1片，1次/d止痛；5）根據(jù)患者中醫(yī)辨證，給予中藥湯劑煎服，其中辨證為濕熱下注型的給予芩連平胃湯加減方，辨證為氣血虧虛型者給予十全大補(bǔ)湯加減方，辨證為氣滯血瘀型者給予復(fù)元活血湯加減。

2組患者均于每日及大便后洗凈肛門(mén)予以熏蒸坐浴，熏蒸坐浴完畢時(shí)以干紗布擦拭干凈周圍皮膚進(jìn)行創(chuàng)面清潔換藥（使用無(wú)菌棉簽消毒切口周圍的皮膚，在肛門(mén)放松的情況下采用長(zhǎng)條狀的棉球輕輕清理切口創(chuàng)面，適當(dāng)用力清理白色腐肉組織；將用藥物浸泡的紗條塞入肛門(mén)基底部病輕輕按壓，紗條外端暴露于切口的外緣處，用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，膠布輕輕固定），但2組使用藥物有所不同。對(duì)照組采用1∶5000高錳酸鉀溶液約2000mL，水溫約70℃，先行熏蒸，待水溫下降到約50℃（手試水溫不燙手時(shí)），開(kāi)始坐浴20min；并于換藥時(shí)使用凡士林油紗條填塞肛門(mén)。觀察組熏蒸坐浴采用復(fù)方紫草油坐浴液（復(fù)方紫草油：健民集團(tuán)葉開(kāi)泰國(guó)藥隨州有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20044385）（坐浴液配制方法：將1瓶30mL紫草油倒入2000mL沸水，攪拌）晾溫至約70℃，開(kāi)始熏蒸；并于換藥時(shí)使用紫草油紗條填塞肛門(mén)（將自制紗條整齊排列于飯盒中，倒入復(fù)方紫草油4瓶左右，以完全浸潤(rùn)紗條為度，經(jīng)高溫高壓滅菌后備用）。

1.6觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后：1）疼痛評(píng)分（疼痛強(qiáng)度根據(jù)目前國(guó)際通用的直觀模擬標(biāo)尺法（VAS）評(píng)分進(jìn)行分級(jí)，（0～2）分：微痛；（2～4）分：輕度疼痛；（4～6）分：中度疼痛；（6～10）分：重度疼痛；癥狀改善時(shí)間（單位：d）；2）肛緣水腫評(píng)分（創(chuàng)緣光滑且未見(jiàn)無(wú)水腫為0分；創(chuàng)緣肉芽平整且未見(jiàn)水腫為1分；創(chuàng)緣創(chuàng)面肉芽不平整且輕度水腫記2分；創(chuàng)緣創(chuàng)面肉芽不平整且明顯水腫3分；創(chuàng)面嚴(yán)重水腫同時(shí)伴有血栓的形成記4分）；3）出血評(píng)分（創(chuàng)面紗條干燥、排便時(shí)無(wú)出血為0分；創(chuàng)面紗條少量黏附血跡1分；創(chuàng)面紗條黏附較多血跡，排便滴血小于5滴為2分；創(chuàng)面紗條或衛(wèi)生紙黏附很多血跡，排便滴血大于5滴甚至射血為3分）；4）其他癥狀改善時(shí)間（評(píng)估：瘙癢癥狀改善時(shí)間、分泌物消失時(shí)間和肉芽組織達(dá)到鮮活狀態(tài)時(shí)間；單位：d）；5）術(shù)后感染發(fā)生率；6）住院時(shí)間；7）術(shù)后30d時(shí)的痊愈率，以及痊愈時(shí)間（達(dá)到排便順暢，排便時(shí)無(wú)肛周疼痛以及出血，肛肛門(mén)部位傷口見(jiàn)完全愈合，肛門(mén)指檢順利，未見(jiàn)狹窄、肛門(mén)失禁、出血等情況發(fā)生的時(shí)間；單位：d）；8）復(fù)發(fā)率（隨訪6個(gè)月）；9）不良事件。

疼痛評(píng)分、肛緣水腫評(píng)分、出血評(píng)分兩項(xiàng)均于術(shù)后第1天開(kāi)始，連續(xù)評(píng)分7d。疼痛評(píng)分以連續(xù)7d的總分進(jìn)行比較；肛緣水腫和出血以分值最高的一天為該患者最終評(píng)分。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1脫失情況與痊愈率2組患者均按要求完成了研究，沒(méi)有脫落與失訪病例。對(duì)照組痊愈70，好轉(zhuǎn)2例，痊愈率97.2%；觀察者痊愈72例，痊愈率100.0%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.028，P=0.154）。

2.2疼痛情況比較觀察組重度疼痛發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3肛緣水腫評(píng)分，出血評(píng)分和術(shù)后感染發(fā)生率比較觀察組感染率（4.17%）顯著低于對(duì)照組（13.89%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組肛緣水腫評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組出血評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4其他癥狀改善時(shí)間比較觀察組瘙癢癥狀改善，創(chuàng)面分泌物消失，創(chuàng)面肉芽組織到達(dá)鮮活狀態(tài)，所需時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5住院時(shí)間和痊愈時(shí)間觀察組住院時(shí)間和痊愈時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6復(fù)發(fā)率對(duì)照組有1例患者于術(shù)后第3個(gè)月確認(rèn)復(fù)發(fā)，接受了第2次手術(shù)；觀察者沒(méi)有患者被發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2.7不良反應(yīng)研究中2組均未發(fā)現(xiàn)與研究藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，亦未出現(xiàn)肛門(mén)失禁之患者。其他不良事件包括：對(duì)照組出現(xiàn)上呼吸道感染5例，血壓升高3例，惡心11例，小便困難7例，腹瀉4例，肛周濕疹4例，單純頭痛3例；觀察者出現(xiàn)上呼吸道感染4例，血壓升高2例，惡心12例，小便困難6例，腹瀉4例，單純頭痛3例，被電瓶車撞傷1例。2組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組繼發(fā)肛周濕疹的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（χ2=4.114，P=0.043）。

3討論

肛瘺是肛門(mén)直腸瘺的簡(jiǎn)稱，是發(fā)生在肛門(mén)直腸周圍的膿腫潰破或切口引流等原因?qū)е碌暮筮z病變。雖然我國(guó)肛瘺發(fā)生率遠(yuǎn)低于國(guó)外，仍占肛腸科病患的1.7%～3.6%[6-7]。手術(shù)治療幾乎是治愈肛瘺的必由之路，然而肛瘺術(shù)后恢復(fù)卻是一個(gè)棘手的問(wèn)題：1）本病術(shù)后常見(jiàn)術(shù)式多不予縫合，由其自行二期愈合，因此愈合時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多；2）肛門(mén)為糞便排泄器官，術(shù)后創(chuàng)面幾乎處于有菌狀態(tài)，易并發(fā)細(xì)菌感染，造成愈合延遲，如毛錄英等報(bào)道[8]，76.0%的患者出現(xiàn)了術(shù)后感染，是造成愈合延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值達(dá)到1.696（1.372～2.095）；3）肛門(mén)齒線以下部位神經(jīng)末梢與痛覺(jué)感受器分布密集，加上創(chuàng)口深且未縫合，神經(jīng)纖維暴露、糞便刺激、清創(chuàng)、緊線、局部摩擦等原因，再加上肛瘺患者術(shù)前病程長(zhǎng)，歷經(jīng)多次治療等原因，患者往往緊張、焦慮、恐懼，出現(xiàn)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)疼痛敏感性增高[3，9]，因而疼痛成為最常見(jiàn)、最令患者痛苦的術(shù)后癥狀；4）肛門(mén)部位血管分布密集，血管與淋巴管回流緩慢，加上術(shù)后局部炎性反應(yīng)，導(dǎo)致大量炎性反應(yīng)滲出液淤積于肛門(mén)局部，易造成肛緣水腫[3]；5）以上4個(gè)因素都會(huì)影響創(chuàng)面修復(fù)，但創(chuàng)面修復(fù)本身就是一個(gè)難題，它是一個(gè)復(fù)雜的生物學(xué)過(guò)程，包括了炎性期（局部炎性反應(yīng)）生長(zhǎng)增殖期（細(xì)胞增殖以及分化）和愈合期（新的肉芽組織的形成與重建）。

中醫(yī)對(duì)肛瘺的認(rèn)為與診治具有特色和優(yōu)勢(shì)：早在《山海經(jīng)》即記載“蒼文赤尾，食者不癰，可以為瘺”；《素問(wèn)-生氣通天論》記載“營(yíng)氣不從，逆于肉里，乃生癰膿”“寒氣從之，乃生大漏，陷脈為漏，留連肉腠”；《諸病源候論》記載“痔久不瘥，變?yōu)槁┮病?；《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中記載“用芫根煮線，掛破大腸，七十余日，方獲全功”“上用草探一孔，引線系腸外，墜鉛錘懸，取速效”?！锻饪拼蟪伞分杏涊d“凡用掛線，孔多者只治一孔，隔幾日再治一孔”。對(duì)于肛瘺術(shù)后患者，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺術(shù)后必然損傷肌膚筋脈，導(dǎo)致血行瘀滯、氣虛血少，且病變部位居于下焦，病在魄門(mén)，濕熱之邪容易侵入。因此創(chuàng)面愈合屬于“金創(chuàng)”，病機(jī)為血瘀氣虛，治則應(yīng)以活血補(bǔ)氣、清熱燥濕為主[10]。

復(fù)方紫草油是由紫草、冰片、忍冬藤和白芷組成的油劑[11]。其中紫草具有消炎解毒，消腫止痛，祛腐生肌，收斂止血的功效，現(xiàn)代臨床多用于水火燙傷，其生肌作用窺見(jiàn)一斑[12-13]。冰片具有清熱止痛、防腐生肌的作用，能有效緩解創(chuàng)面的紅腫并幫助創(chuàng)面的修復(fù)。忍冬藤功效為清熱解毒，祛風(fēng)通絡(luò)，現(xiàn)在藥理學(xué)研究表明其對(duì)多種細(xì)菌均有良好的抑制作用，可有效抑制術(shù)后創(chuàng)面的細(xì)菌生長(zhǎng)，發(fā)揮抗炎消腫的作用[14]。白芷清熱燥濕、消腫止痛，能有效祛除濕熱并緩解消炎止痛。以上四味中藥合用，清熱涼血，解毒止痛。程浩等[15]采用醫(yī)院內(nèi)部制劑研究紫草油對(duì)單純肛瘺術(shù)后的換藥效果觀察，結(jié)果提示了紫草油能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合、改善局部癥狀。王曉燕等[16]采用自制的紫草膏為研究對(duì)象，觀察其配合中藥熏洗治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的療效，結(jié)果顯示紫草膏聯(lián)合中藥熏洗能提高總有效率、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和紅腫消退時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)，肛瘺術(shù)后使用紫草油紗條換藥，復(fù)方紫草油熏洗坐浴，可較好地改善肛瘺術(shù)后情況：顯著降低重度疼痛發(fā)生率和疼痛評(píng)分（P<0.05），顯著改善肛緣水腫評(píng)分和出血評(píng)分（P<0.05），顯著縮短瘙癢癥狀改善，創(chuàng)面分泌物消失，創(chuàng)面肉芽組織到達(dá)鮮活狀態(tài)所需時(shí)間（P<0.05），顯著降感染率（P<0.05），顯著縮短住院時(shí)間和痊愈時(shí)間（P<0.05）。

此外，復(fù)方紫草油還被發(fā)現(xiàn)顯著減少了繼發(fā)肛周濕疹的可能，這可能是因?yàn)閺?fù)方紫草油具有涼血活血、解毒透疹，燥濕止癢消腫，抑制炎性反應(yīng)的作用有關(guān)[17-18]。

綜上所述，肛瘺術(shù)后使用復(fù)方紫草油熏洗坐浴換藥，有助于減輕術(shù)后疼痛、出血、肛緣水腫、繼發(fā)感染等狀況，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合，從而縮短了痊愈所需時(shí)間和住院時(shí)間，并且安全性良好，值得廣大同道參考并推廣使用。

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（2018-05-18收稿責(zé)任編輯：徐穎）