劉洪 黎穎 張玲 龍梅 駱言 熊維建 李平

摘要 目的：觀察培元通絡方對糖尿病腎病早中期臨床療效及氧化應激的影響，探討培元通絡方治療DKD的作用機制。方法：選取2014年10月至2017年10月重慶市中醫(yī)院腎病科門診及住院收治的DKD早期患者106例。采用SAS軟件隨機程序，將符合診斷標準的DKD早中期患者106例患者，隨機分為觀察組（培元通絡方組）和對照組（尿毒清顆粒組），每組53例，實際完成98例，觀察組和對照組各49例。2組患者除基礎治療外，觀察組予培元通絡方顆粒，20g，3次/d，對照組予尿毒清顆粒，10g，3次/d，療程均為8周。觀察2組患者中醫(yī)臨床癥狀積分、24h尿蛋白排泄率（24hUAER）、血肌酐（SCr）、估算腎小球濾過率（eGFR）、超氧化物歧化酶（SOD）、活性氧（ROS）、丙二醛（MDA）、晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）的變化情況，并進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：觀察組總有效81.63%%（26/49），對照組總有效53.06%（26/49），觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組治療后中醫(yī)臨床癥狀積分、24hUAER均下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。2組治療后血清SOD活性顯著升高，血清ROS、MDA、AGEs水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01），但觀察組血清氧化應激指標改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗過程中2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應情況。結(jié)論：培元通絡方是治療早中期DKD患者的安全有效藥物，其機制可能與改善機體的氧化應激有關(guān)。

關(guān)鍵詞 培元通絡方；糖尿病腎臟??；脾腎氣陰兩虛；毒瘀互結(jié)；氧化應激；活性氧；丙二醛；晚期糖基化終產(chǎn)物

AbstractObjective：ToobservetheeffectsofPeiyuanTongluoRecipe（PTR）onclinicalefficacyandoxidativestressforpatientsinearlyandmiddlestageofdiabetickidneydisease（DKD），andinvestigatethemechanismofPTRintreatmentofDKD.Methods：ASASsoftwarerandomprogramwasperformedinourstudy.Atotalof106patients，whohadbeendiagnosedwithearlystageofDKD，wererandomlydividedinto2groups：thenormalcontrolgroup（treatedbyNiaoduqingGranule）andthetreatmentgroup（treatedbyPTR），with53casesineachgroup.Thestudywascompletedactuallyin98patients，and49ineachgroup.Allpatientsreceivedbasictreatment.Moreover，thepatientsofcontrolgroupweretreatedwithNiaoduqingGranule（10g，tid），andthepatientsoftreatmentgroupweretreatedwithPTR（20g，tid）.Thetreatmentwaslastedfor8weeks.TheTraditionalChineseMedicine（TCM）patternsefficacyandchangesof24hoursurinealbuminexcretionrate（24hUAER），serumcreatinine（SCr），estimatedglomerularfiltrationrate（eGFR），superoxidedismutase（SOD），reactiveoxygenspecies（ROS），malonaldehyde（MDA）andadvancedglycationend-products（AGEs）wereobservedandanalyzedstatisticallyin2groups.Results：Thetotaleffectiverateoftreatmentgroupwas81.63%%（26/49），andthecontrolgroupwas53.06%（26/49）（P<0.05）.Comparedwiththecontrolgroup，thetreatmentgroupsignificantlyrelievedtheclinicalsignsofDKDpatientsandeffectivelydecreasedtheUAER（P<0.01）.Comparedwiththecontrolgroup，thelevelofserumSODwassignificantlyincreasedandthelevelofROS，MDA，AGEswassignificantlydecreasedinthetreatmentgroup（P<0.05，P<0.01），whichweresuperiortothoseincontrolgroupatthesameterm（P<0.05）.Noadversereactionsandsideeffectswereobservedduringthetrail.Conclusion：PTRisasafeandeffectivedrugforthetreatmentofearlyandmiddleDKD，anditsmechanismmightberelatedtotheimprovementofoxidativestress.

KeyWordsDiabetickidneydisease；PeiyuanTongluoRecipe；Spleenkidneyqiyindeficiency；Bindingoftoxinandbloodstasis；Oxidativestress；Reactiveoxygenspecies；Malonaldehyde；Advancedglycationend-products

中圖分類號：R587.1；R285.6文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.06.002

糖尿病腎臟?。―iabeticKidneyDisease，DKD）已成為中國[1]及發(fā)達國家[2]終末期腎?。‥ndStageRenalDisease，ESDR）的首要病因，其發(fā)病機制十分復雜，是代謝紊亂、氧化應激、炎性反應、腎小球血流動力改變和遺傳易感性等多種因素共同作用的結(jié)果[3]。近年來，氧化應激-微炎癥學說成為其發(fā)病機制熱點之一，越來越多的證據(jù)表明氧化應激在DKD發(fā)病中起重要作用[4]。目前，單純西醫(yī)治療出現(xiàn)“瓶頸”效應。由于中藥復方具有多途徑、多靶點及整體調(diào)節(jié)等優(yōu)勢，前期研究表明，培元通絡方在降低DKD患者尿蛋白、血脂、空腹血糖，改善血液流變學異常等方面均有顯著療效[5]。為進一步研究本方治療DKD的具體機制，本課題組開展了培元通絡方顆粒對DKD早中期患者臨床療效、中醫(yī)證候及氧化應激指標的隨機對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年10月至2017年10月重慶市中醫(yī)院腎病科門診及住院收治的DKD早期患者106例。采用SAS軟件隨機程序，將符合診斷標準的DKD早中期患者106例患者，隨機分為觀察組（培元通絡方組）和對照組（尿毒清顆粒組），每組53例，實際完成98例，觀察組和對照組各49例。本研究共納入106例DKD早中期患者，實驗過程中剔除8例（因中途停藥4例，因肺部感染和尿路感染換服其他中藥湯劑4例），實際完成98例，觀察組和對照組各49例。2組一般資料包括性別、年齡、病程、收縮壓、舒張壓、24UAER、糖化血紅蛋白A1C（HbA1C）等治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2組資料具有可比性。見表1。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準按照世界衛(wèi)生組織1999年修訂的診斷分類標準確定的2型糖尿病，DKD分期按照Mogensen診斷分期標準，DKD分期屬于III-IV期患者[6]，即3個月內(nèi)尿檢連續(xù)2次24h尿白蛋白排泄率（24hoursUrineAlbuminExcretionRate，24hUAER）在30～300mg/24h之間或以上，可伴有eGFR開始下降，并排除原發(fā)性高血壓、心力衰竭、泌尿系感染、酮癥酸中毒、劇烈運動、發(fā)熱等引起尿白蛋白增加的因素。

1.2.2中醫(yī)辨證標準參照2011年中華中醫(yī)藥學會制定的《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[7]，辨證為脾腎氣陰兩虛兼毒瘀互結(jié)型，證見神疲乏力，氣短懶言，面色晦暗，腰脊酸痛，口黏欲飲，五心煩熱，口干咽燥，舌淡苔白或舌暗淡有瘀點，苔白膩，等。中醫(yī)證候量化評分標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中消渴病及慢性腎小球腎炎等中的評分表的制定。

1.3納入標準凡診斷為早中期DKD，證屬脾腎氣陰兩虛兼毒瘀互結(jié)型，年齡在35～75歲之間，本研究經(jīng)過重慶市中醫(yī)院倫理委員會批準倫理委員會批準并經(jīng)患者及其家屬知情同意后方可納入試驗。

1.4脫落與剔除標準1）年齡<35歲或>75歲；2）妊娠期、哺乳期婦女及準備妊娠者；3）過敏體質(zhì)；4）近1月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒及泌尿系感染者；5）患有嚴重的心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者。剔除標準：1）對本方和氯沙坦鉀過敏患者。3）患者依從性差，中途換藥、停藥或加用其他影響療效判定及安全性判定的相關(guān)藥物。

1.5研究方法

1.5.1分組采用SAS軟件隨機程序，將符合診斷標準的DKD早中期患者106例患者，隨機分為觀察組（培元通絡方組）和對照組（尿毒清顆粒組），每組53例，實際完成98例，觀察組和對照組各49例。

1.5.2治療1）一般治療：2組患者均進行DKD教育，適度運動，DKD飲食，即低鹽、低蛋白（0.6～0.8g），低膽固醇、低脂肪飲食；2）血糖管理：目標值糖化血紅蛋白（HbA1c）控制≤7%，中老年放寬至7%～9%，口服瑞格列奈等降糖藥，若控制不達標，可予門冬胰島素降血糖；3）血壓管理：若血高者，控制目標值<140/90mmHg（年輕患者目標值<130/80mmHg），均口服氯沙坦鉀50mg/d降壓，若不達標，可聯(lián)合其他非ARB降壓藥；4）血脂管理：目標值LDL-C≤2.6mmol/L，TG≤1.5mmol/L，以LDL-C升高者選擇他汀類，以TG升高者選擇貝特類，二者不聯(lián)合使用。5）干預措施：觀察組加服培元通絡方顆粒，20g，3次/d，溫水沖服。處方組成：黃芪12g、熟地黃10g、黨參10g、茯苓10g、山藥10g、水蛭2g、蚤休2g、熟大黃2g、黃蜀葵花2g。對照組予尿毒清顆粒（康臣藥業(yè)有限公司，國藥準字20073256），10g/次，3次/d，2組均連續(xù)用藥8周。

1.6觀察指標

1.6.1一般性指標血糖（空腹及餐后2h血糖，即FBG和PBG）采用美國LifesCan公司OneTouchⅡ血糖儀，每2周檢查1次；HbA1C采用德國拜耳公司生產(chǎn)的糖尿病專分析儀（DCA2000+）及試劑盒，治療前后各檢測1次。

1.6.2安全性指標血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、心電圖治療前后各檢測1次，記錄用藥期間的不良反應。

1.6.3臨床療效指標24h尿蛋白排泄率（24hUAER）、血肌酐（SCr）、估算腎小球濾過率（eGFR）；其中24hUAER采用德國拜耳公司生產(chǎn)的糖尿病專分析儀（DCA2000+）試劑盒進行檢測，SCr采用酶法檢測，eGFR采用我國eGFR協(xié)作組發(fā)布的改良MDRD公式[6]計算：eGFR（mL/min/1.73m2）=175×[Scr（mg/dL）]-1.234×[年齡（歲）]-0.179×性別，其中，男性=1，女性=0.79。各項指標治療前后各檢測1次。

1.6.4中醫(yī)臨床癥狀積分中醫(yī)癥狀改善采用中醫(yī)證候積分的方法評價治療前后總積分，根據(jù)脾腎氣陰兩虛兼毒瘀互結(jié)型主要癥狀的有無和輕中重程度分別記0、1、2、3分，比較治療前后癥狀總積分。

1.6.5氧化應激指標超氧化物歧化酶（SuperoxideDismutase，SOD）應用黃嘌呤氧化酶測定，丙二醛（Malonaldehyde，MDA）應用硫代巴比妥酸法測定，活性氧（ReactiveOxygenSpecies，ROS）和晚期糖基化終產(chǎn)物（AdvancedGlycationEnd-products，AGEs）應用ELISA法測定（上?？ㄟ~舒生物科技有限公司提供試劑盒），各項指標治療前后各檢測1次。

1.7療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]及國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的關(guān)于《消渴病腎病（糖尿病腎臟疾?。┡R床路徑與診療方案》（2011年版），將療效分為顯效、有效、穩(wěn)定、無效，具體如下，顯效：1）中醫(yī)證候積分減少≥70%；2）SCr降低≥25%或eGFR升高≥15%，24hUAER降低≥30%；有效：1）中醫(yī)證候積分減少<70%、≥50%；2）SCr降低<25%、≥10%或eGFR升高<15%、≥5%，24hUAER降低<30%、≥10%；穩(wěn)定：1）中醫(yī)證候積分減少<50%、≥30%；2）SCr降低<10%或eGFR升高<5%，24hUAER降低<10%；無效：1）中醫(yī)證候積分減少<30%或反而加重；2）SCr不變或升高，或eGFR下降；24hUAER不變或增加。臨床總有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/各組總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后自身對照用配對t檢驗，組間比較用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布資料取自然對數(shù)后分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料用Ridit檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.12組一般資料比較本研究共納入106例DKD早中期患者，實驗過程中剔除8例（因中途停藥4例，因肺部感染和尿路感染換服其他中藥湯劑4例），實際完成98例，觀察組和對照組各49例。2組一般資料包括性別、年齡、病程、收縮壓、舒張壓、24UAER、糖化血紅蛋白A1C（HbA1C）等治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），2組資料具有可比性。見表2。

2.22組療效比較觀察組總有效率81.63%；對照組總有效率53.06%。2組經(jīng)Ridit檢驗比較，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.32組中醫(yī)臨床癥狀積分2組治療后癥狀積分均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01），表明2組均可減輕DKD臨床癥狀；組間比較，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示培元通絡方減輕早中期DKD臨床癥狀方面顯著優(yōu)于對照組。見表4。

2.42組治療前后24hUAER、SCr及eGFR比較2組治療后24hUAER較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），表明培元通絡方明顯減少DKD患者24hUAER。對照組治療前后Scr、eGFR無明顯變化，觀察組Scr有降低趨勢，eGFR有升高趨勢，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組治療前后Scr、eGFR無明顯變化，組間比較差異亦無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與DKD早中期腎功損害不顯著有關(guān)。見表5。

2.52組治療前后SOD、ROS、MDA及AGEs比較2組治療后血清SOD活性顯著升高，血清ROS、MDA及AGE水平均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，P<0.01），提示2組治療后機體的抗氧化能力顯著提升，氧化應激狀態(tài)明顯改善。組間比較，觀察組血清氧化應激指標改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示培元通絡方在改善機體氧化應激方面優(yōu)于對照組。見表6。

3討論

自從Brownlee[9]提出“氧化應激”是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的“共同土壤”學說以后，越來越多的證據(jù)表明，反應性氧化物過多是造成DKD各種損害的共同機制[10-11]。目前研究證實[12]，DKD患者和實驗性糖尿病動物模型腎臟中存在顯著的氧化應激反應，機體氧化能力顯著超過抗氧化能力，造成腎組織氧化損傷。臨床上觀察到，抗氧化治療能改善DKD氧化應激反應，減輕腎組織氧化損傷，保護腎功能，因此，抗氧化治療成為DKD防治領域的新策略和新思路[13-14]。

古代醫(yī)籍中沒有DKD具體病名，但其癥狀與中醫(yī)“腎消”“水腫”“關(guān)格”“腎勞”等病證相合。對于DKD中醫(yī)病機認識，筆者遵從國醫(yī)大師鄭新教授的學術(shù)思想，認為DKD病機基本特征是元稟賦素虧，本虛標實，其中本虛是以氣陰兩虛為先、為主，以脾腎虧虛為關(guān)鍵；標實是以瘀血痰濁為重、為始終，即以“虛”“瘀”“痰濕”“濁毒”為主要病理要素，認識到“脾腎虧虛、氣陰兩虛、腎絡瘀阻”是DKD病機總特征[15]這與中醫(yī)經(jīng)典及各醫(yī)家著作觀點一致。

培元通絡方是鄭新治療DKD傳承經(jīng)驗方（國家專利申請?zhí)?015101931109），本方通過補脾來培益腎元、滋養(yǎng)陰精（補虛）；通過滲濕、降濁、化瘀、行氣等宣通腎絡（攻邪）。方中黃芪，甘溫，健脾以培育元氣為君藥，早在《本草求真》有云：“黃芪為補氣諸藥之最”，李東垣曾指出“腎元氣之充足，皆由脾胃之氣充盈，而后滋養(yǎng)元氣”，故本方重用；熟地黃，厚味而微溫，峻補腎陰、滋腎填精，腎精足則腎氣化；黨參、茯苓、山藥，味甘而平淡，健脾益氣、滲濕利水，均為臣藥，佐以味苦寒的水蛭、蚤休、熟大黃、黃蜀葵花，活血祛瘀，清熱解毒，搜風通絡，且黃蜀葵花兼使藥，有行氣利水，防補藥之滋膩，助動藥之通絡功效，諸藥合用，共湊健脾補腎，益氣養(yǎng)陰，祛瘀解毒，搜風通絡（攻補兼施）之功?，F(xiàn)代研究表明，方中君藥黃芪的多種有效成分通過不同途徑減輕DKD足細胞損傷，減少尿蛋白[16]。黃蜀葵花為藥效成分的黃葵膠囊具體顯著的抗氧化和腎臟纖維化作用[17]。

本試驗采用隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)培元通絡方顯著改善DKD患者中醫(yī)臨床癥狀，明顯減少早期DKD患者尿白蛋白，提高臨床療效，且無任何不良反應，證明培元通絡方是治療早中期DKD安全有效的藥物。近年研究發(fā)現(xiàn)，氧化應激（OxidativeStress，OS）在DKD發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色，一方面因糖代謝紊亂直接刺激機體產(chǎn)生大量的活性氧（ReactiveOxygenSpecies，ROS）、丙二醛（Malonaldehyde，MDA），另一方面，機體清除自由基能力下降如超氧化物歧化酶（SOD），使腎臟嚴重而持久的細胞氧化應激損傷，同時，因高糖環(huán)境誘導細胞多種代謝紊亂，次生大量的晚期糖基化終產(chǎn)物（AdvancedGlycationEnd-products，AGEs）、晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AdvancedOxidationProteinProducts，AoPPs）等多種病理產(chǎn)物，會加重腎臟的病理性損傷[18]，我們認為，機體這些病理變化及病理產(chǎn)物與中醫(yī)學的“虛”“瘀”“痰濕”“濁毒”為4個病理要素有關(guān)。

本實驗采用的培元通絡方是從DKD的“脾腎虧虛、氣陰兩虛、腎絡瘀阻”這一主要病機出發(fā)，發(fā)現(xiàn)本方能顯著減輕DKD的氧化應激反應，降低血清ROS、MDA及AGEs水平，同時提高SOD活性，因此，筆者可以推測，培元通絡方降低DKD尿蛋白的機制可能與抗氧化氧化應激有關(guān)。由于中醫(yī)藥治療疾病具體多途徑、多靶點等特點，因此培元通絡方治療DKD的分子機制和調(diào)控的關(guān)鍵靶點，有待于進一步深入研究，以便揭示本方治療DKD“攻補兼施”的科學內(nèi)涵。

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（2018-05-10收稿責任編輯：張文婷）