張欽樸

【摘 要】目的：進(jìn)行醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展與藥師工作模式探討，為盡快適應(yīng)深化醫(yī)改形勢，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展提供參考。方法：認(rèn)真學(xué)習(xí)和分析深化醫(yī)改方案，對比國內(nèi)外醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展情況，提出我國醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展方向及藥師工作模式。結(jié)果：我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)還不能適應(yīng)深化醫(yī)改方案的要求，需要迅速改進(jìn)和完善。結(jié)論：深化醫(yī)改背景下，必須盡快完善相關(guān)制度和落實(shí)藥事服務(wù)費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院藥師隊(duì)伍的快速發(fā)展，保障以合理用藥為核心的基本藥物制度平穩(wěn)實(shí)現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】深化醫(yī)改； 醫(yī)院藥學(xué)； 藥師； 工作模式

【中圖分類號】 R197.324

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）08-282-01

在我國，由于經(jīng)濟(jì)體制由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的快速轉(zhuǎn)變，原有的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的力度不夠，致使社會中出現(xiàn)了百姓看病難、看病貴的強(qiáng)烈不和諧音，其中的藥品費(fèi)用成了被多方指責(zé)的改革難點(diǎn)，藥品的利益之爭更成了導(dǎo)致嚴(yán)重的不合理用藥的首因。而藥物研究的深入和新藥品種的不斷增加，使藥物信息量迅速膨脹，也成了不合理用藥的部分原因。藥物的不合理使用不僅嚴(yán)重危害了病人的健康，而且浪費(fèi)了有限的衛(wèi)生資源，這就使開展臨床藥學(xué)工作成為中國醫(yī)療體制改革中非常必要而重要的一項(xiàng)措施。深化醫(yī)改收入格局下的大醫(yī)療環(huán)境對醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。本課題主要對深化醫(yī)改背景下醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向及藥師工作模式進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)只有改變現(xiàn)階段醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)模式，將醫(yī)院藥學(xué)的工作重心放在以病人為中心，為患者提供全程化、精細(xì)化的藥學(xué)服務(wù)，保障患者用藥安全、合理上，才能適應(yīng)新形勢下醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的需要，才能使藥師發(fā)揮更大的作用，體現(xiàn)出藥師的職業(yè)價值。

一、深化醫(yī)改背景下醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展的現(xiàn)狀與意義

學(xué)科發(fā)展要與社會需求緊密結(jié)合，也要與社會相關(guān)學(xué)科的發(fā)展相匹配。新時期醫(yī)院的社會環(huán)境發(fā)生了改變，人們的社會需求從更多的關(guān)注產(chǎn)品到更多的關(guān)注服務(wù)。新醫(yī)改收入格局下藥師提供藥學(xué)服務(wù)，要求實(shí)施事前處方、醫(yī)囑審核和事中對患者適宜的用藥宣教，與醫(yī)、護(hù)共同配合，做好患者的合理用藥、安全用藥工作。

1.我國開展臨床藥學(xué)工作的現(xiàn)狀與意義

首先減少藥物不良反應(yīng)，不合理用藥的情況在我國非常嚴(yán)重，大約占全部用藥的15%。每年5000多萬的住院患者中，因藥物不良反應(yīng)而入院的超過500萬人次，死于藥品不良反應(yīng)的有19萬人。而調(diào)研發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥種類愈多，不良反應(yīng)發(fā)生率也就愈大。因此，應(yīng)通過開展臨床藥學(xué)工作，強(qiáng)調(diào)合理用藥，避免不必要的藥物不良反應(yīng)。其次提高藥物治療水平，現(xiàn)階段的臨床工作中，很多疾病可以得到確診，但卻難以治愈。以感染性心內(nèi)膜炎為例，治療時應(yīng)根據(jù)致病菌的種類來選用抗生素，如草綠色鏈球菌引起的可選用青霉素加鏈霉素，而腸球菌引起的則應(yīng)選用氨節(jié)西林，這說明了藥物治療的復(fù)雜性。臨床藥學(xué)的開展可以較好地利用臨床藥師的藥物專業(yè)知識，對藥物使用問題進(jìn)行深入地研究與探討，提高藥物治療水平。同時遏制衛(wèi)生資源浪費(fèi)，據(jù)我國衛(wèi)生部門的一個粗略估計(jì)，因不合理用藥引起的住院患者的藥物不良反應(yīng)，每年約需花費(fèi)巧15億人民幣的醫(yī)療費(fèi)用，衛(wèi)生資源被極大地浪費(fèi)。但同時，廣大農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的情況卻很嚴(yán)重。因此，開展臨床藥學(xué)工作，促進(jìn)全社會合理使用藥物，可以使衛(wèi)生資源浪費(fèi)得到一定遏制，也可促進(jìn)醫(yī)療資源在不同地區(qū)的合理配置。

2.我國設(shè)置臨床藥師制的意義

臨床藥學(xué)工作開展的主體是臨床藥師，臨床藥師是指接受過系統(tǒng)高等臨床藥學(xué)專業(yè)教育，具有臨床藥學(xué)專業(yè)理論知識與技能，并能承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)工作的專業(yè)人才。臨床藥師制的設(shè)置在現(xiàn)階段的醫(yī)療工作中有著重大的意義。藥物使用中的大量問題急需臨床藥師的參與解決在我國，每年大概有上萬種新藥面世。藥物治療方案的可供選擇范圍愈來愈大，但臨床醫(yī)生選用藥物的風(fēng)險也同時在增加，藥物誤用、濫用和過量使用等引起的藥源性疾病及不良反應(yīng)等問題出現(xiàn)率越來越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國聾啞兒童中的66%病例由不合理使用抗生素引起由藥源性疾病致死的人數(shù)占住院死亡人數(shù)的11%。此外，看病貴問題中的藥物經(jīng)濟(jì)問題也成為社會熱點(diǎn)之一。認(rèn)為上市藥品有高達(dá)70%的浪費(fèi)，加強(qiáng)管理、合理用藥可使耗損降為30%。此外，經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展使病人對個體化用藥的要求越來越強(qiáng)烈。臨床醫(yī)師因?yàn)楣ぷ鞣泵?，對藥品的使用問題很難深入鉆研，對藥物治療的掌控能力較差。因此，臨床上藥物使用中有大量問題急需作為藥物專家的臨床藥師的參與解決，由臨床藥師協(xié)助醫(yī)生選擇正確合理的藥物治療方案，對用藥過程進(jìn)行研究，共同應(yīng)對藥物治療問題。臨床藥師制的建立是國家控制藥物濫用的必須手段近年來，國家為了宏觀調(diào)控藥物濫用現(xiàn)象，限制醫(yī)院的大處方行為，按醫(yī)院級別的不同分別要求藥品收入不得超過醫(yī)院總收入的一定比率例如三級甲等醫(yī)院藥品收入必須小于或等于醫(yī)院總收入的45%，否則由衛(wèi)生行政部門予以經(jīng)濟(jì)處罰，而臨床藥師制的建立，有利于對醫(yī)院藥品濫用進(jìn)行監(jiān)督與管控，臨床藥師制的建立是我國藥學(xué)與國際藥學(xué)發(fā)展接軌的需要中國加入后，我國公立醫(yī)院在國家醫(yī)療行業(yè)中的壟斷地位將被動搖，進(jìn)入我國的外資醫(yī)院擁有先進(jìn)的醫(yī)療儀器與具精湛技術(shù)的醫(yī)生隊(duì)伍，有強(qiáng)大的運(yùn)作資金與先進(jìn)的管理理念，藥學(xué)工作的先進(jìn)模式也是其中的優(yōu)勢之一，要與它們進(jìn)行抗衡競爭，公立醫(yī)院必須苦練內(nèi)外功，其中藥學(xué)工作就存在著向先進(jìn)模式轉(zhuǎn)變的急切壓力，臨床藥師制的建立是我國藥學(xué)與國際藥學(xué)發(fā)展接軌的需要。

二、深化醫(yī)改背景下醫(yī)院藥師工作模式探討

中國臨床藥師的工作內(nèi)容為查房、參與藥學(xué)評估和藥學(xué)問診，記錄患者的基本信息、制訂藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，提供藥學(xué)教育、執(zhí)行隨訪等項(xiàng)目。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入和患者對醫(yī)療服務(wù)水平要求的不斷提高，傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式已不適應(yīng)新時期的醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)發(fā)展。藥師的工作職能也發(fā)生了根本性的變化。作為一名醫(yī)院藥師，要完成當(dāng)今醫(yī)院藥學(xué)形勢下藥師職能轉(zhuǎn)變和角色的重新定位。只有改變現(xiàn)階段醫(yī)院藥學(xué)的工作模式，將醫(yī)院藥學(xué)的工作重心放在以病人為中心，為患者全程化、精細(xì)化的藥學(xué)服務(wù)，保障患者用藥安全合理上，才能適應(yīng)新形勢下醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的需要。

2.1 臨床藥師深入臨床服務(wù)于臨床 據(jù)襲辰辰等報道，對于臨床醫(yī)師而言，對“用藥注意事項(xiàng)”的需求排在第 1 位，其次是“藥品不良反應(yīng)”、“藥物相互作用”和“治療藥物監(jiān)測”；而對于護(hù)士而言，他們更需要藥師提供“藥物輸注方法”、“藥品不良反應(yīng)”和“患者教育”方面的信息支持。醫(yī)院臨床藥學(xué)工作應(yīng)針對臨床需求而開展，臨床藥師工作也應(yīng)緊緊圍繞患者開展，努力提高臨床合理用藥水平。然而，所調(diào)查的醫(yī)院臨床藥學(xué)開展的內(nèi)容基本以衛(wèi)計(jì)委督導(dǎo)檢查工作項(xiàng)目相一致，側(cè)重于應(yīng)付上級部門的檢查，對患者的藥學(xué)服務(wù)工作較少。如此臨床藥學(xué)工作，亟待解決。

2.2 重視窗口藥學(xué)服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行處方審核與點(diǎn)評工作，精細(xì)發(fā)藥交代、藥物咨詢工作《處方管理辦法》的實(shí)施明確了藥師在處方審核中的責(zé)任與義務(wù)，即藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方； 藥師如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。近年來，門診藥師審核處方制度對規(guī)范醫(yī)師處方行為發(fā)揮了一定的作用。藥學(xué)服務(wù)的目的是通過對患者用藥前的教育、用藥過程中的引導(dǎo)和監(jiān)測，提高患者治療的順應(yīng)性，保證其能夠正確、合理的使用藥物，避免或減少不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)或提高治療效果。而藥房發(fā)藥窗口是醫(yī)院對外的一個重要窗口部門，發(fā)藥窗口的工作質(zhì)量直接關(guān)系到患者用藥的安全性和有效性，也關(guān)系到醫(yī)院的整體形象。藥師是藥學(xué)服務(wù)的直接實(shí)施者，有責(zé)任和義務(wù)強(qiáng)化自身素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)能力，以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮其在藥物治療和醫(yī)療保健方面的作用。而處方審核、發(fā)藥交代作為臨床用藥的最后一環(huán)對患者的正確用藥有極其重要的作用，是杜絕差錯的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.3 開展臨床藥師工作，參與藥物治療團(tuán)隊(duì) 臨床藥師下臨床，首先要找準(zhǔn)自己在臨床的專業(yè)定位，臨床藥師應(yīng)是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之一，醫(yī)師、藥師、護(hù)師以及其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員之間，應(yīng)是互補(bǔ)合作的良性臨床用藥與干預(yù)制約關(guān)系，共同承擔(dān)患者藥物治療的責(zé)任和保護(hù)患者的用藥權(quán)益。其次要做好臨床知識與能力的儲備，掌握一定的醫(yī)藥學(xué)基礎(chǔ)知識、臨床?？浦R、溝通技巧等，最重要的是培養(yǎng)藥物治療臨床思維。在以患者為中心的前提下，臨床藥師進(jìn)入臨床后，應(yīng)摒棄以前單純以藥品為中心的思維模式，建立醫(yī)藥全方位的思維模式。臨床藥師參與臨床藥物治療工作的主要內(nèi)容包括： ①主動參與到醫(yī)師的臨床診療計(jì)劃制定環(huán)節(jié)： 從用藥療效、安全性、依從性和經(jīng)濟(jì)性等方面主動參與用藥方案的制定，為臨床醫(yī)師安全、合理、經(jīng)濟(jì)用藥提供參考。②積極參與到護(hù)士的治療工作流程環(huán)節(jié)： 解決治療工作中所涉及到的藥物使用方面問題。③積極參與到住院患者的用藥指導(dǎo)環(huán)節(jié)： 向患者詳細(xì)交待藥物的使用方式、時間、劑量、注意事項(xiàng)以及存儲方式等信息，做好患者住院用藥及出院帶藥的教育指導(dǎo)工作。④主動參與臨床合理用藥的宣傳教育活動： 臨床藥師在臨床醫(yī)療活動中不僅需要解決醫(yī)師提出的用藥咨詢問題，也需要通過提供臨床合理用藥信息參考資料、舉辦臨床合理用藥知識講座等多種形式，主動為臨床醫(yī)師提供藥學(xué)信息服務(wù)，以供其作為臨床合理用藥的抉擇參考。

2.4 參與藥品不良反應(yīng)和治療藥物監(jiān)測 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測是臨床藥師為臨床提供藥學(xué)服務(wù)的重要工作內(nèi)容之一。我院藥師深入臨床及時收集、歸納、整理、分析和反饋臨床藥物治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了對重點(diǎn)科室）、重點(diǎn)藥物進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測的工作模式，切實(shí)的防止和減少藥品不良反應(yīng)的嚴(yán)重危害。臨床藥師定期地對ADR 進(jìn)行總結(jié)、評價、整理，上報不良反應(yīng)監(jiān)測中心，并及時向臨床反饋 ADR 的有關(guān)信息，促進(jìn)臨床的合理用藥和醫(yī)療質(zhì)量的提高。臨床藥師可以緊密結(jié)合臨床開展治療藥物血藥濃度監(jiān)測的研究，分析患者體內(nèi)血藥濃度和藥物療效之間的關(guān)系，為患者的合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。臨床藥師應(yīng)制定藥物監(jiān)測工作的范圍，并與臨床醫(yī)師協(xié)商具體實(shí)施細(xì)則，監(jiān)測藥物可選擇安全范圍小、治療窗窄、治療指數(shù)低、個體差異大、不良反應(yīng)強(qiáng)、具有非線性藥物動力學(xué)特征的藥物； 也可選擇長期用藥、合并用藥、特殊人群用藥及其他特殊病人，開展特殊藥品血藥濃度測定，結(jié)合藥效學(xué)、藥動學(xué)理論，聯(lián)系臨床實(shí)際用藥情況和病人體征，制定和調(diào)整給藥方案，既可以減少藥源性疾病又可節(jié)約衛(wèi)生資源。

2.5 藥學(xué)與信息化相結(jié)合 藥師利用自己的專業(yè)特長，提供與藥物相關(guān)的信息。如： ①提供國內(nèi)外藥學(xué)研究新進(jìn)展。新藥的研制和新劑型的層出不窮，給醫(yī)護(hù)人員帶來了較多的用藥疑惑。臨床藥師充分利用互聯(lián)網(wǎng)、專業(yè)期刊、專著等多種渠道廣泛收集各種資料和文獻(xiàn)，對國內(nèi)外的藥學(xué)進(jìn)展進(jìn)行收集、整理和評價，為醫(yī)護(hù)人員提供前沿的、權(quán)威的用藥信息資料。②提供本院用藥情況： 臨床藥師定期組織對全院門診處方、出院病歷進(jìn)行抽檢，對本院所用藥物做回顧性、前瞻性調(diào)查分析。及時把不合理用藥進(jìn)行分類，分析其原因，及時與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，提出改進(jìn)意見，并不斷檢查、監(jiān)督藥物的合理使用情況。③充分利用藥學(xué)信息化平臺、《藥訊》提高臨床合理用藥水平。藥學(xué)信息化平臺、《藥訊》是進(jìn)行用藥咨詢服務(wù)的一個很好的媒介。臨床藥師可將典型的臨床用藥情況，通過文獻(xiàn)綜述、個案報道的形式進(jìn)行報道，登載藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)、ADR、TDM、臨床藥學(xué)知識、新藥介紹、老藥新用、英文知識等，幫助醫(yī)護(hù)人員了解國內(nèi)外用藥的發(fā)展趨勢。

2.6 配合醫(yī)院職能部門，做好藥品使用的干預(yù)工作 關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（ 2015年） 要求“建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用。加強(qiáng)合理用藥和處方監(jiān)管，采取處方負(fù)面清單管理、處方點(diǎn)評等形式控制抗菌藥物不合理使用，強(qiáng)化激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥的臨床使用干預(yù)”。近年來為加強(qiáng)我院藥品合理使用和有效控制藥品比例，由藥學(xué)部牽頭成立了7 個合理用藥工作組，每個工作組均有臨床藥師參與，負(fù)責(zé)監(jiān)管全院所有臨床科室抗菌藥物、輔助用藥、抗腫瘤藥物等的合理使用，并積極推進(jìn)國家基本藥物的使用。下面以我院抗菌藥物使用的干預(yù)為例，談?wù)勊帋熑绾螀⑴c藥品干預(yù)措施的實(shí)施。①由藥學(xué)部協(xié)同信息中心統(tǒng)計(jì)用量前 20 位的藥品，使用前 20 位藥品的前 20 位科室，使用前 20 位藥品的前 10位醫(yī)生，并由感染科進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果有計(jì)劃的控制和停止使用部分抗菌藥物。②7 個工作組的臨床藥師負(fù)責(zé)定期抽查病歷和處方，進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和初步點(diǎn)評，醫(yī)政部定期組織專家組對每個科室的抗菌藥物使用情況進(jìn)行評價，并將結(jié)果上報合理用藥評價委員會。合理用藥評價委員會根據(jù)病歷和處方評價結(jié)果、抗菌藥物用量排序結(jié)果、細(xì)菌耐藥結(jié)果對相關(guān)科室和人員進(jìn)行通報和獎懲。③充分發(fā)揮臨床藥師和醫(yī)院感染管理人員的作用： 在院內(nèi)網(wǎng)站、《藥訊》上定期開設(shè)合理使用抗菌藥物的專題，對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等一系列法規(guī)政策、規(guī)章制度進(jìn)行掛網(wǎng)宣傳。④臨床藥師積極參與衛(wèi)生部和山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)上報工作，并根據(jù)監(jiān)測網(wǎng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)找準(zhǔn)醫(yī)院在抗菌藥物應(yīng)用中的差距和薄弱環(huán)節(jié)，及時進(jìn)行整改。⑤臨床藥師與醫(yī)院感染管理人員積極參與臨床查房，參與臨床治療，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為臨床醫(yī)生選擇安全有效合理的抗菌藥物、制定正確的治療方案提供參考意見。

總之，深化醫(yī)改背景下醫(yī)院現(xiàn)有運(yùn)行機(jī)制和經(jīng)營模式發(fā)生了巨大變化，一方面大醫(yī)療環(huán)境更加重視診療技術(shù)的回歸，另一方面“安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)”地使用藥品在醫(yī)療服務(wù)中的意義更加重要和明確。作為一名醫(yī)院藥師，要完成當(dāng)今醫(yī)改背景下藥師職能轉(zhuǎn)變和角色的重新定位。只有改變現(xiàn)階段醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)模式，將醫(yī)院藥學(xué)的工作重心放在以病人為中心，為患者全程化、精細(xì)化的藥學(xué)服務(wù)，保障患者用藥安全合理上，才能真正地實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理地用藥，節(jié)約藥品資源，才能適應(yīng)新形勢下醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的需要，體現(xiàn)出藥師的職業(yè)價值。

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