黃理哲

[摘要]目的 探討TEP術(shù)式與Lichtenstein術(shù)式治療老年腹股溝疝的臨床效果。方法 選取2016年1月～2017年5月我院收治的老年腹股溝疝患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組，每組40 例。對照組行開放Lichtenstein術(shù)式修補(bǔ)，觀察組行TEP術(shù)式修補(bǔ)，比較兩組手術(shù)消耗時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間和術(shù)后傷口疼痛、術(shù)后血清腫、術(shù)后陰囊水腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況以及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)消耗時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的術(shù)后首次下床時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的術(shù)中出血量[（12.5±4.48）ml]明顯少于對照組的（20.6±9.82）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.1640，P=0.000）。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的復(fù)發(fā)率為（0%），對照組為為（2.5%），且再次行手術(shù)治療。兩組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)情況的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)能縮短患者住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，減輕患者術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，比較 Lichtenstein術(shù)式，安全性較高，可在臨床上重點(diǎn)推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)式；Lichtenstein術(shù)式；老年；腹股溝疝

[中圖分類號(hào)] R656 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（a）-0056-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of TEP operation and Lichtenstein operation for elderly inguinal hernia.Methods A total of 80 elderly patients with inguinal hernia admitted to our hospital from January 2016 to May 2017 were selected and randomly divided into control group and observation group，with 40 cases in each group.The control group was repaired by open lichten stein operation and the observation group by TEP operation.The operation time，the time of first ambulation after operation，the total hospital stay and postoperative wound pain，postoperative serum swelling，postoperative scrotal edema and other complications and recurrence were compared between the two groups.Results There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）. The first time out of bed and total hospitalization time of patients in the observation group were shorter than those in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The intraoperative blood loss（12.5±4.48） ml in the observation group was significantly less than that in the control group（20.6±9.82） ml，and the difference was statistically significant （t=4.1640，P=0.000<0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.The recurrence rate of patients in the observation group was 0（0%），and that in the control group was 1 2.5%，and the patients were operated again.There was no significant difference between the two groups in terms of recurrence after 6 months follow-up（P>0.05）.Conclusion Laparoscopic complete retroperitoneal hernia repair can shorten the hospitalization time and operation time and reduce intraoperative bleeding and postoperative pain and reduce postoperative complications and recurrence rate，compared with the high risk of lixinstern surgery，it can be focused on the clinical application.

[Key words]Laparoscopic complete retroperitoneal hernia repair surgery；Lichtenstein operation；Elderly；Inguinal Hernia

腹股溝疝是指位于下腹部和大腿交界的腹股溝區(qū)域的腹外疝，是成人最常見的腹外疝，占腹外疝總數(shù)的85%左右。根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝疝屬于普外科常見病、多發(fā)病，隨著年齡的增加，腹部肌肉張力降低[1]，同時(shí)因老年人群存在有的長期慢性咳嗽、前列腺增生引起的排尿困難、胃腸蠕動(dòng)功能減退導(dǎo)致的排便困難等[2-3]，常常導(dǎo)致腹壓的增高，繼而導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器受壓，加上腹壁薄弱，出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器的下移而進(jìn)入薄弱部位[4]，因疝存在而導(dǎo)致嵌頓、疼痛以及治療后復(fù)發(fā)等均是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要原因[5]。加之老年患者其合并內(nèi)科疾病多，治療難度增加、治療后復(fù)發(fā)率增高、同時(shí)安全隱患較多等，如未能得到及時(shí)有效救治，將導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至威脅患者生命安全[6]。目前針對腹股溝疝的手術(shù)治療方法主要分為開放與腹腔鏡兩種。隨著醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展，越來越多的患者選擇接受腹腔鏡手術(shù)治療[7-8]。本研究主要探討腹腔鏡完全腹膜外疝無張力修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)，對老年腹股溝疝患者的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年5月我院收治的老年腹股溝疝患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組，每組40 例。所有入組者均通過術(shù)前體格檢查、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查確診，入組前簽署入組同意書，且申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，年齡60～80歲，排除既往曾行腹股溝手術(shù)治療者、行腹部手術(shù)治療者、行盆腔手術(shù)治療者、盆腔腫瘤者、精神疾病者、心理障礙者、心肺功能不全者、肝腎功能障礙者。觀察組中，男37例，女3例；年齡60～80歲，平均（74.1±1.3）歲；病程1～15年，平均（3.1±0.2）年；斜疝者25例，直疝者15例；初次手術(shù)治療者33例，再次手術(shù)治療者7例。對照組中，男36例，女4例；年齡60～80歲，平均（74.0±1.3）歲；病程1～15年，平均（3.0±0.2）年；斜疝者26例，直疝者14例；初次手術(shù)治療者32例，再次手術(shù)治療者8例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行開放Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中選擇患側(cè)下腹部斜行切口，切開腹外斜肌腱膜及提睪肌，暴露精索、剝離疝囊后高位結(jié)扎，放置網(wǎng)片固定加強(qiáng)腹股溝管后壁，完成修補(bǔ)；觀察組行完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP術(shù)式），選擇臍部作為觀察孔，于臍孔下0.5～1.0 cm處行1.0 cm左右的小切口，直至白線，切開白線，暴露兩側(cè)腹直肌，將腹直肌向兩側(cè)牽開，進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙，將10 mm第一套管置入腹膜前間隙，將鏡頭對準(zhǔn)恥骨聯(lián)合方向，在網(wǎng)狀疏松的無血管區(qū)域內(nèi)前后移動(dòng)，分離腹膜前間隙，在臍下的下腹正中線上等分2個(gè)孔作為輔助操作孔，繼續(xù)分離Retzius間隙和Brogos間隙，游離斜疝或直疝疝囊，將精索腹壁化，完成腹膜前間隙分離后，使用10cm×15 cm的補(bǔ)片平鋪覆蓋肌恥骨孔，釋放CO2氣體，縫合傷口，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)消耗時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、總住院時(shí)間和術(shù)后傷口疼痛、術(shù)后血清腫、術(shù)后陰囊水腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況以及復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)消耗時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、總住院時(shí)間的比較

兩組患者的手術(shù)消耗時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的術(shù)后首次下床時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者手術(shù)出血情況的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量[（12.5±4.48）ml]明顯少于對照組的（20.6±9.82）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.1640，P=0.000）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)情況的比較

觀察組患者的復(fù)發(fā)率為0，對照組患者的復(fù)發(fā)率為2.5%，且再次行手術(shù)治療。兩組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

隨著我國社會(huì)人口結(jié)構(gòu)的變化，越來越趨向于老齡化社會(huì)，其老年人群中腹股溝疝發(fā)病率顯著增高[9]，同時(shí)隨著年齡的增長，患者合并有多種內(nèi)科疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等比例增加[10]，而且存在腹部肌肉張力降低，故老年人群尤其是老年男性成為本病高發(fā)人群[11]。

以往對于腹股溝疝多采用開放無張力修補(bǔ)手術(shù)（tension-free hernioplasty）進(jìn)行，其概念是美國醫(yī)師Lichtenstein首先于1986年提出。這種修補(bǔ)以人工生物材料作為補(bǔ)片用以加強(qiáng)腹股溝管的后壁，克服了不用補(bǔ)片的傳統(tǒng)手術(shù)對正常組織解剖結(jié)構(gòu)的干擾，層次分明，而且修補(bǔ)后周圍組織無張力，故命名為“無張力疝修補(bǔ)術(shù)”。目前常用的有平片式無張力疝修補(bǔ)和疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。該手術(shù)方式，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，住院時(shí)間長，醫(yī)療費(fèi)用高等，而限制其臨床推廣[12]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的患者接受腔鏡治療，其創(chuàng)傷小，視野清晰，術(shù)后恢復(fù)快等而被臨床醫(yī)師及患者廣為推崇[13]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，腹腔鏡疝修補(bǔ)逐漸興起并成為主流趨勢，主要分為完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)兩種手術(shù)方式。本研究主要探討腹腔鏡疝修補(bǔ)方式治療老年腹股溝疝的臨床價(jià)值，其中觀察組實(shí)施，兩組患者的手術(shù)消夏時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），相對于開放Lichtenstein手術(shù)作為對照組，結(jié)果顯示，提示腹腔鏡手術(shù)操作并不顯著延長手術(shù)時(shí)間。觀察組患者術(shù)后首次下床時(shí)間及總住院時(shí)間均少于對照組患者，提示觀察組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)更快。另外，觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組患者的結(jié)果，提示腹腔鏡手術(shù)的安全性較高。同時(shí)針對兩組患者術(shù)后傷口疼痛、血清腫、陰囊水腫發(fā)生情況對比發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)術(shù)后傷口疼痛、血腫、陰囊水腫的比例顯著低于對照組，提示實(shí)施腹腔鏡手術(shù)后，其術(shù)后并發(fā)癥尤其是常見的術(shù)后傷口疼痛、血腫、陰囊水腫的發(fā)生率明顯降低。最后針對兩組復(fù)發(fā)情況研究發(fā)現(xiàn)，兩組隨訪6個(gè)月，觀察組患者的復(fù)發(fā)率為0%，對照組患者的復(fù)發(fā)率為2.5%，且再次行手術(shù)治療。兩組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)[14]，而且可對雙側(cè)手術(shù)部位同時(shí)操作，顯著減少切口部位，提高臨床治療效率[15]。并且術(shù)中聯(lián)合使用電凝、超聲刀等醫(yī)療設(shè)備，提高止血效果，相對于開腹手術(shù)[16]，顯著減少了對患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、醫(yī)源性損傷及因此導(dǎo)致的無菌性炎癥，為患者術(shù)后恢復(fù)提供有效且穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)[17]，而且放大術(shù)野直視下操作，顯著減少手術(shù)副損傷，需提及一點(diǎn)，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)相比開放疝修補(bǔ)術(shù)雖有諸多優(yōu)勢，但亦有不足，比如腹腔鏡手術(shù)需要全身麻醉，對于患者身體條件有一定要求，尤其是老年合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，并且也提升了治療費(fèi)用，再加上腹腔鏡技術(shù)操作難度較高，需要具備扎實(shí)理論基礎(chǔ)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師才能勝任，從某種程度上也限制了腹腔鏡技術(shù)的推廣[18]。

綜上所述，腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)在不顯著增加手術(shù)時(shí)間的前提下，能明顯提前老年患者下床時(shí)間和縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)中出血，減輕老年患者術(shù)后疼痛、術(shù)后血清腫和術(shù)后陰囊水腫的發(fā)生，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥，在復(fù)發(fā)率方面也無增高。與開放Lichtenstein術(shù)式相比，應(yīng)用于老年腹股溝疝的手術(shù)治療總體效果較好，安全性高，優(yōu)勢明顯，可在臨床上大力推廣應(yīng)用，成為主流。

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（收稿日期：2018-01-24 本文編輯：白 婧）