謝晨

【摘要】 目的：探討予以重癥監(jiān)護(hù)患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理在減少譫妄、改善預(yù)后中的積極作用。方法：選取2017年3月-2017年11月筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的200例患者為研究對象，依據(jù)護(hù)理方法分為試驗組（優(yōu)質(zhì)護(hù)理，100例）和對照組（常規(guī)護(hù)理，100例），比較觀察護(hù)理期間兩組重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩選檢查表（ICDSC）各項目陽性檢出情況；以譫妄評估量表（CAM-ICU）評估患者狀態(tài)，統(tǒng)計兩組護(hù)理期間譫妄發(fā)生率。結(jié)果：試驗組ICDSC量表中意識變化、注意力不集中、定向力障礙、激越或阻滯、睡眠周期失調(diào)及語言、情緒異常的陽性率均低于均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；CAM-ICU量表評估結(jié)果顯示，護(hù)理期間試驗組譫妄發(fā)生率為13.0%，顯著低于對照組的27.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對重癥監(jiān)護(hù)患者開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，予以主動運動，注重加強心理干預(yù)，對降低譫妄發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有積極作用，值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護(hù)室； 譫妄； 優(yōu)質(zhì)護(hù)理； 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.042 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）19-00-02

譫妄是一組高級神經(jīng)中樞急性活動性失調(diào)綜合征，又稱急性腦綜合征，以意識障礙、注意力渙散、行為無章、認(rèn)知功能下降、感知覺下降等為主要臨床表現(xiàn)[1]。本癥在ICU患者中較為常見，發(fā)病機制復(fù)雜，影響因素眾多，數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)生率最高超過70%，可引起預(yù)后不良、機體康復(fù)延遲等問題，造成死亡風(fēng)險增加，住院時間延長，因此，有效預(yù)防譫妄，降低譫妄發(fā)生率對改善患者預(yù)后具有重要意義[2]。主動活動是《ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南》（美·2013年）力薦的預(yù)防譫妄的有效方法[3]。筆者所在醫(yī)院近年基于此予以重癥監(jiān)護(hù)患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理在降低患者譫妄發(fā)生率方面取得理想效果，文章選取筆者所在醫(yī)院近年收治的患者進(jìn)行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機從2017年3月-2017年11月筆者所在醫(yī)院ICU收治患者中選取200例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住ICU前意識清醒正常；（2）年齡18～60歲；（3）ICU入住時間≥48 h；（4）患者或患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）精神疾??；（3）陽性家族精神病史；（4）既往顱腦損傷及手術(shù)；（5）合并語言、視聽或認(rèn)知障礙，無法配合本研究；（6）瀕死患者。依據(jù)護(hù)理方法將所有患者分為兩組。試驗組100例，其中男61例，女39例；年齡30～58歲，平均年齡（42.7±5.3）歲；嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病37例，臟器功能衰竭22例，心肺復(fù)蘇19例，重癥休克14例，臟器移植8例。對照組100例，其中男59例，女41例；年齡31～59歲，平均年齡（43.0±5.1）歲；嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病35例，臟器功能衰竭23例，心肺復(fù)蘇20例，重癥休克12例，臟器移植10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 本組患者行常規(guī)護(hù)理。（1）環(huán)境護(hù)理：依據(jù)病種、病情安排病床，維持病房內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生清潔，合理控制溫濕度，嚴(yán)格實行消毒隔離制度。（2）健康宣教：向患者及家屬介紹主管醫(yī)生和護(hù)士，告知患者及家屬科室須知、探視制度及其他相關(guān)注意事項。（3）病情監(jiān)測：定期測量患者生命體征，密切觀察二便變化，持續(xù)24 h心電監(jiān)護(hù)，做好護(hù)理記錄。（4）基礎(chǔ)護(hù)理：定時翻身拍背，預(yù)防壓瘡；予以患者口腔護(hù)理，溫水擦浴，保持皮膚及黏膜衛(wèi)生清潔；定期更換床褥衣物，保持床單元潔凈干燥。（5）其他護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生完成各項檢查；做好圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)；加強引流護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理；遵醫(yī)用藥；積極預(yù)防并發(fā)癥；出院指導(dǎo)等。

1.2.2 試驗組 本組患者常規(guī)護(hù)理同對照組一致，在此基礎(chǔ)上加用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體內(nèi)容如下，（1）心理護(hù)理：熱心接待患者，向患者介紹科室醫(yī)生護(hù)士豐富的臨床經(jīng)驗，介紹管道儀器作用等，盡快使患者熟悉ICU環(huán)境，消除陌生感；加強與患者的溝通和交流，言語和行動中體現(xiàn)關(guān)心和愛護(hù)，注重觀察患者手勢、口形、表情等，據(jù)此了解患者需求并盡量滿足，重視患者的主觀體驗和感受，以提高患者舒適度；定期評估患者心理狀態(tài)，有針對性地做好心理疏導(dǎo)工作，同時向患者介紹科室先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)及既往成功治療病例，充分予以患者鼓勵和心理支持，提高患者治療自信和依從性；運用語言或非語言性溝通增進(jìn)與患者的情感，例如握手、按摩等，日常更衣、換藥等注意遮擋，加強對患者的尊重及尊嚴(yán)維護(hù)；（2）主動活動：①活動前準(zhǔn)備，醫(yī)師充分評估患者病情，確?；顒訒r患者生命體征穩(wěn)定，病情平穩(wěn)，身體耐受；②檢查管道及監(jiān)護(hù)設(shè)備，確保連接在位；③夾閉胃管、引流管，防止滑脫逆流；④預(yù)先為患者吸痰，保持呼吸通暢；⑤予以清醒患者活動前指導(dǎo)，提高依從性；（3）活動內(nèi)容：①意識昏迷、深度鎮(zhèn)靜的無配合者：每間隔2小時進(jìn)行一次翻身拍背，同時予以患者四肢關(guān)節(jié)被動活動及揉捏按摩；②清醒且肌力3級以下者，在常規(guī)被動活動基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙手握拳用力、雙足踝泵運動等簡單主動活動，同時逐漸增加患者半臥位角度[4]；③清醒且肌力3級以上者，指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢活動，活動從肢體大關(guān)節(jié)向小關(guān)節(jié)依次進(jìn)行，包括四肢等張運動、肌肉收縮等張運動、關(guān)節(jié)屈伸收展運動、抗阻力關(guān)節(jié)活動等[5]，2次/d，20 min/次，具體依據(jù)患者耐受靈活而定；活動期間，加強患者生命體征觀察，與患者保持溝通，詢問患者耐受，確保患者活動安全性；（4）活動后安置：主動活動結(jié)束以后，迅速恢復(fù)患者舒適體位，檢查管道及監(jiān)護(hù)設(shè)備連接在位，開放管道；評估并記錄患者的活動反應(yīng)及生命體征變化，評估實施效果，為后續(xù)活動提供參考。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

以重癥譫妄篩選檢查表（ICDSC）對患者進(jìn)行譫妄篩選，該量表共計8項條目，以1分為陽性（有癥狀）[6]，統(tǒng)計兩組各項陽性率。以譫妄篩選檢查表（CAM-ICU）評估患者狀態(tài)，量表包括注意力障礙、意識狀態(tài)急性改變或波動、思維混亂、意識水平改變4項內(nèi)容[7]，以同時符合前兩項+后兩項中的任意一項為譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計護(hù)理期間譫妄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組ICDSC量表中意識變化、注意力不集中、定向力障礙、激越或阻滯、睡眠周期失調(diào)及語言、情緒異常的陽性率均低于均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。CAM-ICU量表評估結(jié)果顯示，護(hù)理期間，試驗組譫妄發(fā)生率為13.0%（13/100），顯著低于對照組的27.0%（27/100），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.15，P=0.036）。

3 討論

依據(jù)癥狀表現(xiàn)，譫妄可分為活動過多型、活動減少型和混合型3種，其中后兩種類型因患者伴意識模糊或鎮(zhèn)靜，缺乏典型表現(xiàn)，容易被忽視[8]。而譫妄癥狀多提示患者處于急性危險狀態(tài)，死亡風(fēng)險較高，因此，早期防止譫妄對改善患者預(yù)后具有重要意義。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理是以患者為中心開展的臨床護(hù)理服務(wù)，與常規(guī)護(hù)理模式相比，優(yōu)質(zhì)護(hù)理不僅強調(diào)護(hù)理質(zhì)量，更要求在思想觀念和醫(yī)療行為上做到處處為患者著想，強調(diào)對患者的尊重，最大限度的滿足患者生理、心理需求，體現(xiàn)了以人為本的護(hù)理理念，對提高護(hù)理滿意度、促進(jìn)護(hù)患和諧具有重要意義[9-10]。本次臨床研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加入心理干預(yù)、早期主動活動兩項優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容，其中心理護(hù)理能有效改善患者情志，能夠為患者臨床治療及康復(fù)創(chuàng)造最佳的心理狀態(tài)，對促進(jìn)患者早期康復(fù)具有積極作用。而早期主動活動是目前臨床唯一推薦的預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)患者譫妄的有效策略[11]，本次臨床研究中，在明確適應(yīng)證、加強監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實際情況予以早期主動活動，研究結(jié)果顯示，患者ICDSC譫妄篩查，意識變化、注意力不集中、定向力障礙、激越或阻滯、語言情緒異常、睡眠周期失調(diào)六項陽性率均低于對照組，譫妄發(fā)生率為13.0%，低于對照組的27.0%，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明早期主動活動在預(yù)防譫妄發(fā)生中的積極作用。研究認(rèn)為可能與主動運動的作用有關(guān)：主動運動能促進(jìn)新生海馬神經(jīng)元存活及與原有結(jié)構(gòu)融合，能增強大腦神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)效能，能加速5-羥色胺合成，從而發(fā)揮抗抑郁效果，有助于增加類胰島素增長因子水平，促進(jìn)大腦功能調(diào)節(jié)及認(rèn)知功能恢復(fù)[12]。

綜上所述，對重癥監(jiān)護(hù)患者開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，予以主動運動，注重加強心理干預(yù)，對降低譫妄發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有積極作用，值得推廣使用。

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（收稿日期：2018-01-30）