劉薇　熊倩　余冬英　陳淑艷

【摘要】 目的：探討多維度系統(tǒng)化護(hù)理對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥（ICP）患者血清總膽紅素（TBIL）水平及妊娠結(jié)局的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院收治的90例ICP患者作為研究對(duì)象，按照入院先后順序分為兩組，每組45例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組實(shí)施多維度的系統(tǒng)化護(hù)理。比較兩組患者護(hù)理前后認(rèn)知水平、血清學(xué)指標(biāo)變化及妊娠結(jié)局。結(jié)果：研究組護(hù)理干預(yù)后TBIL、膽汁酸（TBA）、谷丙轉(zhuǎn)氯酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氯酸（AST）水平分別為（10.66±5.25）μmol/L、（13.42±4.56）μmol/L、（84.15±14.36）U/L、（54.36±7.74）U/L，均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組干預(yù)后疾病認(rèn)知程度評(píng)分為（16.25±3.16）分，較治療前顯著提高，對(duì)照組為（12.94±2.21）分，無(wú)明顯變化，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、早產(chǎn)率及羊水污染、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率分別為51.1%、2.2%、2.2%、2.2%、4.4%，均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)ICP患者實(shí)施多維度系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，能夠有效提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，降低血清TBIL水平，減輕臨床癥狀，改善妊娠結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)膽汁淤積癥； 妊娠； 多維度系統(tǒng)化護(hù)理； 妊娠結(jié)局

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.031 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）19-00-03

肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是臨床較為常見(jiàn)的一種妊娠并發(fā)癥，其主要在妊娠晚期發(fā)病，臨床表現(xiàn)以膽汁酸升高、皮膚瘙癢等為主，本病容易引起胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水污染、新生兒窒息等，給圍生兒造成嚴(yán)重危害[1]。ICP的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、激素紊亂等因素有關(guān)，臨床應(yīng)積極采取有效的治療及護(hù)理干預(yù)措施，以改善圍生兒結(jié)局[2]。有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)于改善婦產(chǎn)科工作質(zhì)量具有重大意義，本院對(duì)ICP患者實(shí)施多維度系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將其應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科在2016年10月-2017年10月收治的90例ICP患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)檢查確診[3]；有血清膽汁酸水平升高、皮膚瘙癢、黃疸等癥狀；意識(shí)正常；超聲檢查顯示胎心正常；患者及家屬簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；存在認(rèn)知功能障礙者；精神??；本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)入院先后順序分為兩組（n=45）：對(duì)照組年齡20～40歲，平均（28.8±5.3）歲；妊娠時(shí)間34～40周，平均（37.7±1.6）周；其中初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；病情分型：輕型27例，重型18例；研究組年齡25～43歲，平均（27.9±4.6）歲；妊娠時(shí)間35～41周，平均（37.2±2.3）周；其中初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；病情分型：輕型24例，重型21例。兩組患者一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均采取胎心監(jiān)護(hù)、吸氧、口服熊去氧膽酸、靜滴能量合劑等常規(guī)治療措施。在臨床護(hù)理方面，對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、指導(dǎo)日常飲食、監(jiān)測(cè)病情變化、囑患者按時(shí)服藥、定期做胎心監(jiān)測(cè)等。研究組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加多維度系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)措施，具體內(nèi)容包括：（1）心理干預(yù)。ICP可引起黃疸、皮膚瘙癢等不適癥狀，且患者對(duì)疾病的不了解，過(guò)度擔(dān)心胎兒安危，所以普遍容易產(chǎn)生緊張、焦慮等負(fù)性情緒。因此，在患者入院后，護(hù)理人員要做好患者的心理干預(yù)工作，多與患者溝通交流，耐心地向其說(shuō)明疾病相關(guān)知識(shí)，讓患者對(duì)ICP有一個(gè)正確的認(rèn)知，認(rèn)識(shí)到只要積極配合臨床治療護(hù)理工作，積極地進(jìn)行干預(yù)可有效避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。囑患者多與家人溝通、交流，多感受家庭的溫暖，也可通過(guò)看書、看電視、聽(tīng)音樂(lè)來(lái)轉(zhuǎn)移注意力，以緩解心理壓力。（2）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)。對(duì)于有皮膚瘙癢癥狀者，要進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)。教會(huì)患者正確數(shù)胎動(dòng)，進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)有胎動(dòng)減少，要立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧?！?4孕周的ICP患者，通過(guò)門診隨訪進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，>34孕周的ICP患者，要求其住院進(jìn)行監(jiān)護(hù)，采取保肝等對(duì)癥治療措施，每天進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)。（3）用藥干預(yù)。患者在口服熊去氧膽酸片后，護(hù)理人員要密切監(jiān)測(cè)患者的狀況，向患者說(shuō)明停用熊去氧膽酸片后可能會(huì)出現(xiàn)生化指標(biāo)及癥狀波動(dòng)，通常再次用藥后仍可起效，藥物對(duì)胎兒無(wú)毒副作用，可放心服用。對(duì)于應(yīng)用考來(lái)烯胺者，要同時(shí)服用維生素K，以免影響患者的凝血功能而增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。（4）產(chǎn)程干預(yù)。在患者進(jìn)入第一產(chǎn)程時(shí)，護(hù)理人員每隔15分鐘監(jiān)測(cè)1次胎心，警惕胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。胎心異常者，要求產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，并進(jìn)行吸氧，若胎兒異常仍得不到改善，則要報(bào)告醫(yī)師以便于及時(shí)行剖宮產(chǎn)以終止妊娠。產(chǎn)婦破膜后，要密切監(jiān)測(cè)羊水顏色及胎心變化。進(jìn)入第二產(chǎn)程后，要做好搶救新生兒的相關(guān)準(zhǔn)備，及時(shí)注射維生素K、吸氧，以降低新生兒的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。胎兒娩出后要密切觀察新生兒心率、皮膚、體溫、大小便等狀況，迅速評(píng)估新生兒情況，對(duì)于輕度窒息者，清理呼吸道后給予面罩吸氧，APgar評(píng)分<7分者，要進(jìn)行人工通氣。重度羊水糞染者，出生后要進(jìn)行氣管插管，徹底清理呼吸道內(nèi)的污染物。重度窒息的新生兒要立即采取人工通氣、心臟按壓等搶救措施。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理前及護(hù)理干預(yù)1周后，分別測(cè)定兩組患者血清總膽紅素（TBIL）、膽汁酸（TBA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平。（2）患者入院時(shí)及護(hù)理干預(yù)實(shí)施1周后，向患者發(fā)放疾病相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，評(píng)分越高說(shuō)明患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度越好。（3）比較兩組患者的妊娠結(jié)局，包括分娩方式、產(chǎn)后出血、羊水污染、早產(chǎn)、新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組患者各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后兩組各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)均較干預(yù)前顯著降低，并且研究組TBIL、TBA、ALT、AST水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組疾病認(rèn)知程度比較

干預(yù)前兩組疾病認(rèn)知程度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后研究組疾病認(rèn)知程度評(píng)分顯著提高，對(duì)照組無(wú)明顯變化，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

研究組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、早產(chǎn)率及羊水污染、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組新生兒黃疸、圍生兒死亡、新生兒死亡發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3 討論

國(guó)外有學(xué)者指出，ICP孕婦血清膽汁酸水平的異常升高要比皮膚瘙癢癥狀、其他生化指標(biāo)改變更早出現(xiàn)[4]。母體血液中濃度過(guò)高的膽汁酸可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，膽汁酸的細(xì)胞毒性作用可對(duì)線粒體膜造成破壞，使體內(nèi)產(chǎn)生大量的氧自由基，從而使胎兒產(chǎn)生氧氣利用障礙，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒缺氧，造成宮內(nèi)窘迫[5]。另一方面，膽汁酸還會(huì)刺激子宮、子宮蛻膜釋放大量的前列腺素，誘發(fā)宮縮，從而增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。胎兒是ICP的主要危害對(duì)象，有研究顯示我國(guó)近幾年的ICP發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)，ICP引起的圍生兒死亡率高達(dá)10%[6]，所以臨床應(yīng)對(duì)此類患者引起高度重視，及時(shí)采取有效的治療及護(hù)理干預(yù)措施，以改善圍生兒結(jié)局。

多維度系統(tǒng)化護(hù)理是近年來(lái)在臨床上應(yīng)用較多的一種護(hù)理方法，該護(hù)理模式旨在為患者提供多維度的、系統(tǒng)化的護(hù)理服務(wù)，以滿足患者在生理、心理、社會(huì)等方面的需求，加快患者康復(fù)進(jìn)程[7-8]。在本次研究中，從心理干預(yù)、產(chǎn)程干預(yù)、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)、用藥干預(yù)幾方面對(duì)研究組患者實(shí)施了多維度系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示研究組患者干預(yù)后的TBIL、TBA、ALT、AST水平顯著低于對(duì)照組，疾病認(rèn)知程度評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道相符，說(shuō)明多維度系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)能夠有效提高患者對(duì)ICP疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，降低總膽紅素、膽汁酸水平，從而改善臨床癥狀。結(jié)果還顯示研究組的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、早產(chǎn)率及羊水污染、宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。這是因?yàn)槎嗑S度系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行ICP知識(shí)宣教，提高了患者的自我監(jiān)護(hù)能力，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧狀況，從而盡早采取處理措施以降低早產(chǎn)、羊水污染、宮內(nèi)窘迫等不良結(jié)局的發(fā)生率[11-12]。

綜上所述，對(duì)ICP患者實(shí)施多維度系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，能夠有效提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，降低血清TBIL及膽汁酸水平，減輕臨床癥狀，改善妊娠結(jié)局，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2018-01-25）