楊學強 楊志偉

【摘 要】目的：探討肝膽管結(jié)石合并急性梗阻性膽管炎患者治療中改良超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管結(jié)合纖維膽道鏡的效果。方法：隨機選取2015年5月至2017年5月我院收治的肝膽管結(jié)石合并急性梗阻性膽管炎患者60例，依據(jù)治療方法將這些患者分為改良超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管結(jié)合纖維膽道鏡組（改良組，n=30）和傳統(tǒng)超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管結(jié)合纖維膽道鏡組（傳統(tǒng)組，n=30）兩組，對兩組患者的術(shù)中術(shù)后指標、結(jié)石取凈情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石復發(fā)情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：改良組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均顯著短于傳統(tǒng)組（P<0.05），術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組（P<0.05），結(jié)石取凈率90.0%（27/30）顯著高于傳統(tǒng)組70.0%（21/30）（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復發(fā)率3.3%（1/30）、3.3%（1/30）均顯著低于傳統(tǒng)組16.7%（5/30）、13.3%（4/30）（P<0.05）。結(jié)論：肝膽管結(jié)石合并急性梗阻性膽管炎患者治療中改良較傳統(tǒng)超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管結(jié)合纖維膽道鏡的效果好。

【關(guān)鍵詞】改良超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管結(jié)合纖維膽道鏡；肝膽管結(jié)石合并急性梗阻性膽管炎；效果

【中圖分類號】R657

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）08-056-01

肝膽管結(jié)石屬于一種膽道疾病，高發(fā)地區(qū)為中國等東亞國家和地區(qū)[1]，臨床采用了很多方法對其進行治療，在對治療方法進行選取的過程嚴格依據(jù)患者的一般情況、結(jié)石分布范圍等，主要分為兩種方法，即手術(shù)治療、微創(chuàng)治療[2]。在肝膽管結(jié)石合并急性梗阻性膽管炎的情況下，如果患者具有嚴重紊亂的內(nèi)環(huán)境，那么通常情況下，急診手術(shù)就很被動，最終結(jié)果為雖然成功手術(shù)，但是患者的基礎(chǔ)疾病卻急劇惡化，嚴重的情況下還會在其伴發(fā)疾病的作用下死亡。急性梗阻性膽管炎患者達到了50%的急診手術(shù)病死率?；诖耍诨颊咭话闱闆r無法對手術(shù)進行耐受的情況下，微創(chuàng)治療方法就顯得極為可取。本研究比較了肝膽管結(jié)石合并急性梗阻性膽管炎患者治療中傳統(tǒng)超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管結(jié)合纖維膽道鏡與改良超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管結(jié)合纖維膽道鏡的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年5月至2017年5月我院收治的肝膽管結(jié)石合并急性梗阻性膽管炎患者60例，納入標準：所有患者均有典型急性膽管炎臨床癥狀和體征，均有嚴重合并癥；排除標準：將有手術(shù)禁忌癥等患者排除在外。依據(jù)治療方法將這些患者分為改良超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管結(jié)合纖維膽道鏡組（改良組，n=30）和傳統(tǒng)超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管結(jié)合纖維膽道鏡組（傳統(tǒng)組，n=30）兩組。改良組患者中男性18例，女性12例，年齡45-71歲，平均（62.3±10.4）歲。在結(jié)石部位方面，15例為肝內(nèi)外，9例為單純肝外，6例為單純肝內(nèi)；在結(jié)石數(shù)目方面，9例為單發(fā)，21例為多發(fā)；在合并癥方面，9例為慢性阻塞性肺疾病，3例為慢性腎功能衰竭，3例為高血壓Ⅲ級以上，6例為肝功能Child-Pugh C級，3例為心功能Ⅲ級以上，6例合并以上至少2種疾病。傳統(tǒng)組患者中男性17例，女性13例，年齡46-71歲，平均（63.3±10.2）歲。在結(jié)石部位方面，13例為肝內(nèi)外，10例為單純肝外，7例為單純肝內(nèi)；在結(jié)石數(shù)目方面，10例為單發(fā)，20例為多發(fā)；在合并癥方面，10例為慢性阻塞性肺疾病，4例為慢性腎功能衰竭，2例為高血壓Ⅲ級以上，5例為肝功能Child-Pugh C級，4例為心功能Ⅲ級以上，5例合并以上至少2種疾病。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 傳統(tǒng)組患者接受傳統(tǒng)超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管結(jié)合膽道鏡治療，改良組患者接受改良超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管結(jié)合纖維膽道鏡治療，具體操作為：1）建立改良引流取石通道。幫助患者取左側(cè)臥位或平臥位，在劍突下偏左、右側(cè)肋間隙、肋緣下設置穿刺點，在此過程中嚴格依據(jù)肝內(nèi)擴張膽管具體位置，肝內(nèi)梗阻部位遠端擴張膽管為靶點，直徑、長度分別在1.0cm、5.0cm及以上。應用超聲診斷儀（iu22型，Philips），將探頭設定為C5-1，將最佳靶膽管、梗阻部位、進針角度、路線確定下來，對其進行逐層局部麻醉，在此過程中將2%利多卡因充分利用起來，破皮過程中將尖刀充分利用起來，超聲引導下向靶膽管輸送16F豬尾型穿刺導管套件（臺灣邦托），在此過程中對肝內(nèi)大血管及重要器官進行避讓，將針芯拔出，在外導管放置并固定；2）纖維膽道鏡取石。竇道在6-8周后形成，超聲引導下將引導絲置入，方向為沿著16F引流管，待引導絲向膽管腔內(nèi)進入后退管。纖維膽道鏡（Pentax型，日本）向膽道進入，方向為沿著引導絲及竇道，然后將引導絲退出，直視下將結(jié)石取出來，在此過程中將取石網(wǎng)套充分利用起來。如果膽管具有針尖樣狹窄的開口，則將狹窄的膽管開口擴開，在此過程中將氣囊導管或鏡身充分利用起來，如果肝內(nèi)膽管結(jié)石嵌頓或結(jié)石直徑在1cm以上，則在碎石后取出，碎石過程中將液電碎石機充分利用起來，如果結(jié)石呈泥沙樣，則將其抽出來，在此過程中將吸引器充分利用起來。完成取石后對患者進行膽道鏡造影或復查B超，確定將結(jié)石取凈后將竇道口封閉起來。如果患者具有較多的結(jié)石數(shù)量，具有較差的一般情況，無法對長時間取石過程進行耐受，則重新將T管放入，方向為沿著竇道，對其進行多次膽道鏡檢查。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等術(shù)中術(shù)后指標。同時，記錄兩組患者的結(jié)石取凈情況。此外，統(tǒng)計兩組患者的出血、膽漏、周圍臟器損傷等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，兩組患者的結(jié)石取凈情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石復發(fā)情況等計數(shù)資料用率表示，用x2檢驗；兩組患者的術(shù)中術(shù)后指標等計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具體見表1。

3 討論

在肝膽管結(jié)石合并急性梗阻性膽管炎的情況下，如果患者具有嚴重紊亂的內(nèi)環(huán)境，那么通常情況下，急診手術(shù)就很被動，最終結(jié)果為雖然成功手術(shù)，但是患者的基礎(chǔ)疾病卻急劇惡化，嚴重的情況下還會在其伴發(fā)疾病的作用下死亡[3-5]。相關(guān)醫(yī)學研究表明[6-10]，急性梗阻性膽管炎患者達到了50%的急診手術(shù)病死率。基于此，在患者一般情況無法對手術(shù)進行耐受的情況下，微創(chuàng)治療方法就顯得極為可取[11-13]。在急性梗阻性膽管炎的初期治療中，關(guān)鍵是要將取石通道建立起來，以較快的速度為膽道安全減壓，而在肝膽管結(jié)石的治療中，核心為后期的膽道鏡取石。相關(guān)醫(yī)學研究表明[14-18]，改良較傳統(tǒng)超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管結(jié)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石合并急性梗阻性膽管炎更能有效縮短患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間，減少患者的術(shù)中出血量，提升患者的結(jié)石取凈率，降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復發(fā)率，居于多方面的優(yōu)越性。本研究結(jié)果表明，改良組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均顯著短于傳統(tǒng)組（P<0.05），術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組（P<0.05），結(jié)石取凈率90.0%（27/30）顯著高于傳統(tǒng)組70.0%（21/30）（P<0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復發(fā)率3.3%（1/30）、3.3%（1/30）均顯著低于傳統(tǒng)組16.7%（5/30）、13.3%（4/30）（P<0.05），和上述相關(guān)醫(yī)學研究結(jié)果一致。

總之，肝膽管結(jié)石合并急性梗阻性膽管炎患者治療中改良較傳統(tǒng)超聲引導經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管結(jié)合纖維膽道鏡的效果好，值得推廣。

參考文獻

[1] 李大江，別平.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療方案的演變[J].肝膽外科雜志，2013，21（2）：81-83.

[2] 秦亮.老年急性梗阻性化膿性膽管炎的手術(shù)時機和手術(shù)方式分析[J].肝膽外科雜志，2013，21（3）：239-240.

[3] 李正平，楊建國，陳衛(wèi)東，等.膀胱造瘺穿刺針結(jié)合氣囊導尿管在經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)中的應用[J].中國普通外科雜志，2012，21（2）：230-232.