河南省偃師市人民醫(yī)院（471900）孫雷鋒

河南省偃師市疾病預(yù)防控制中心（471900）馬瑩瑩

1 資料和方法

1.1 臨床資料 脛骨中下段骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類型之一，多由高能量損傷所致。因小腿內(nèi)側(cè)無(wú)肌肉覆蓋，常伴有軟組織損傷且保留較少的軟組織覆蓋，缺乏肌肉組織，損傷易致皮膚壞死，常累及踝關(guān)節(jié)周圍，再加上脛骨遠(yuǎn)端獨(dú)特的骨骼解剖形態(tài)，使臨床治療較為棘手。而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)（MIPPO）作為一種新型微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少，以及骨折愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但是，此種手術(shù)方式也有它的種種不足之處，因此，我們開(kāi)始嘗試對(duì)此種固定方法做一定的改變，把鎖定鋼板放置于體外，來(lái)固定脛骨中下段骨折，取得了良好的治療效果。選擇本院54例脛骨中下段骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)54例術(shù)中采用的固定方式，分為外固定組和內(nèi)固定組，兩組性別，年齡，骨折類型比較無(wú)差異，術(shù)前均用甘露醇，七葉皂苷鈉消腫治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 外固定組 全部采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者去枕平臥位，脛骨骨折在C臂透視下行手法復(fù)位，復(fù)位困難，可行有限切開(kāi)，保護(hù)骨膜，克氏針或點(diǎn)式復(fù)位鉗行臨時(shí)固定。于內(nèi)踝上方作一長(zhǎng)約3cm縱行切開(kāi)，貼骨膜通過(guò)此切口于骨膜與深筋膜之間軟組織通道插入合適長(zhǎng)度解剖型鎖定接骨板。通常先在鋼板遠(yuǎn)、近端各做一枚標(biāo)準(zhǔn)拉力螺釘，使跨越骨折端的鋼板與脛骨內(nèi)側(cè)基本貼附。C臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位，鋼板的位置合適后，用同樣的鋼板作體外標(biāo)識(shí)，經(jīng)皮螺釘逐一鎖定。再經(jīng)鋼板隧道，放置引流片引流，關(guān)閉切口。

1.2.2 內(nèi)固定組 全部采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者去枕平臥位，脛骨骨折在C臂透視下行手法復(fù)位，復(fù)位后以點(diǎn)式復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定。復(fù)位困難，可行有限切開(kāi)復(fù)位，復(fù)位后以根據(jù)骨折線情況以拉力螺釘固定。選擇合適長(zhǎng)度解剖型鎖定接骨板，并選定鋼板放置位置，確定要固定螺釘?shù)奈恢?，在皮膚上作小切口，在鋼板兩端，皮膚與鋼板之間各放一個(gè)骨膜剝離器，保證皮膚與鋼板間的距離。然后按常規(guī)操作，逐一固定鎖定螺釘，關(guān)閉切口。通常鋼板與皮膚的距離在0.5～0.8cm左右。若無(wú)切口，針孔無(wú)需包扎，定期消毒，預(yù)防感染[1]。術(shù)后處理兩組相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)校對(duì)后輸入計(jì)算機(jī)，采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間比較詳見(jiàn)附表1 說(shuō)明外固定組在住院時(shí)間上明顯短于內(nèi)固定組。

2.2 手術(shù)時(shí)間比較詳見(jiàn)附表2 說(shuō)明外固定組在手術(shù)時(shí)間上明顯短于內(nèi)固定組。

2.3 骨折愈合時(shí)間比較詳見(jiàn)附表3 說(shuō)明兩組在骨折愈合時(shí)間無(wú)明顯差異。

2.4結(jié)論外固定組的骨折愈合時(shí)間和內(nèi)固定組無(wú)明顯差異；外固定組的手術(shù)前等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于內(nèi)固定組，表現(xiàn)出了該手術(shù)方式的明顯優(yōu)勢(shì)。

3 討論

附表1 兩組住院時(shí)間比較

附表2 兩組手術(shù)時(shí)間比較

附表3 兩組骨折愈合時(shí)間比較

脛骨下端粉碎性骨折時(shí)常伴隨周圍軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷，傳統(tǒng)的ORIF手術(shù)在骨折修復(fù)時(shí)需要廣泛切開(kāi)軟組織及剝離骨膜，容易導(dǎo)致皮膚壞死，內(nèi)固定外露、骨質(zhì)外露、切口感染、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥[2]。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板通過(guò)皮下隧道穿入鋼板，不需要顯露和剝離骨膜，且鋼板置于骨膜外，無(wú)需與骨密切接觸，降低了骨缺血性壞死的發(fā)生，有利于骨折愈合及周圍軟組織的修復(fù)[4]。MIPPO技術(shù)結(jié)合正確使用鎖定型接骨板螺釘復(fù)位能夠有效地保護(hù)骨膜和血液供應(yīng)，減少醫(yī)源性軟組織損害[5]。MIPPO手術(shù)也有其不足之處，仍需要行多個(gè)小切口，尤其是需要經(jīng)皮下隧道，對(duì)骨折端周圍的軟組織有一定的干擾。對(duì)于合并有嚴(yán)重的如軟組織損傷患者，仍可出現(xiàn)局部軟組織的并發(fā)癥[7]。MIPPO技術(shù)通過(guò)皮下隧道插板，且鋼板不需要完全貼附，內(nèi)固定對(duì)皮膚存在一定的刺激，特別是消瘦的患者[6]。其手術(shù)操作的技術(shù)難度較高，且術(shù)中使用的鋼板容易與骨的貼合不是十分嚴(yán)密，容易造成骨端的接觸不良，而延長(zhǎng)了骨折愈合的時(shí)間。固定的不穩(wěn)定，容易引起骨折的畸形愈合。MIPPO手術(shù)骨折斷端軟組織條件要求較高，軟組織破壞較大，血供不佳者，難于實(shí)施手術(shù)[3]。因此，我們探索了把接骨板放置在體外的手術(shù)方式。

通過(guò)對(duì)比，外固定組應(yīng)為操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)前對(duì)軟組織腫脹程度的要求不高[8]，能使手術(shù)盡快進(jìn)行，縮短了術(shù)前等待時(shí)間及住院時(shí)間，間接的節(jié)省了患者的住院費(fèi)用，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜合看來(lái)，在脛骨中下段骨折的治療上，只要患者能接受，微創(chuàng)手術(shù)，外置接骨板的手術(shù)方式，是較好的選擇，值得推廣。