北京醫(yī)院（100730）慈慧 張碧華 霍秀穎

隨著中藥臨床藥學(xué)的逐步開展，中成藥處方點(diǎn)評(píng)成為各級(jí)醫(yī)院開展中藥合理用藥的重要組成部分。處方作為一種重要的醫(yī)療文書，直接關(guān)系到患者的療效和生命安全，同時(shí)也是處理醫(yī)患糾紛的法律依據(jù)[1]。進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)可避免藥物的濫用，既避免了資源的浪費(fèi)，又減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還可提高臨床療效。因此，規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)工作已成為保障醫(yī)療安全、促進(jìn)合理用藥的重要舉措。

1 資料和方法

依據(jù)處方點(diǎn)評(píng)的抽樣方法采用我院美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)V2.0對(duì)每月任選一天門診中藥處方進(jìn)行隨機(jī)篩選，嚴(yán)格按照說明書及相關(guān)規(guī)定對(duì)篩選出的200張?zhí)幏竭M(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，并將最終點(diǎn)評(píng)結(jié)果導(dǎo)出到Excel中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中包括醫(yī)保處方、公費(fèi)醫(yī)療處方和自費(fèi)處方。我院中成藥不合理處方的判定標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[2]中有關(guān)處方點(diǎn)評(píng)的相關(guān)要求，并結(jié)合我院中成藥使用的實(shí)際情況制定而成。將中成藥處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方。在不規(guī)范處方的判定標(biāo)準(zhǔn)中，依據(jù)實(shí)際情況，取消了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中關(guān)于兒科、西藥、中草藥的部分項(xiàng)目，在用藥不適宜處方中將有配伍禁忌和不良相互作用歸入聯(lián)合用藥不適宜項(xiàng)下，在對(duì)處方書寫的規(guī)范性和藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行具體評(píng)價(jià)時(shí)參考《處方管理辦法》[3]、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》[4]、藥品說明書等。

2 結(jié)果

中成藥處方抽樣及不合理處方比例：2017年1月～12月篩選出的2400張中藥處方中，不合理處方總數(shù)605張。在所點(diǎn)評(píng)的不合理處方中，由于一張?zhí)幏酱嬖?種或2種以上不合理現(xiàn)象，所以按不合理現(xiàn)象所統(tǒng)計(jì)出不合理處方總數(shù)大于總不合理處方總數(shù)。其中不規(guī)范處方185張，占不合理處方的31%；不適宜處方358張，占不合理處方的59%；超常處方65張，占不合理處方的11%。存在問題具體情況如下。

2.1 不規(guī)范處方見附表1。

2.2 超常處方見附表2。

2.3 用藥不適宜處方見附表3。

3 不合理處方分析

3.1 不規(guī)范處方 ①無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的，超劑量開藥、開大處方現(xiàn)象在不規(guī)范處方中占有較大比例。隨著醫(yī)保政策的嚴(yán)格實(shí)施，對(duì)開藥劑量的限制也相應(yīng)加強(qiáng)。詳見附表4。②在不規(guī)范處方中，存在未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的現(xiàn)象。表現(xiàn)為臨床診斷書寫不全或應(yīng)用字母作為診斷內(nèi)容，如“產(chǎn)檢”、“術(shù)后”、“產(chǎn)后”、“PTS”。③部分處方存在不按照藥品說明書規(guī)定的用法用量，擅自加大用藥劑量的現(xiàn)象。

3.2 超常用藥處方

3.2.1 無正當(dāng)理由超說明書用量用藥的。部分處方存在不按照藥品說明書規(guī)定的用法用量，擅自加大用藥劑量的現(xiàn)象。此類用藥處方用量往往超出說明書用量幾倍，從而加大了用藥的不安全性，增加了發(fā)生不良反應(yīng)的幾率。詳見附表5。其中含有有毒成分中成藥同樣存在超量問題。詳見附表6。

3.2.2 超說明書用藥 主要為超說明書適應(yīng)證用藥，如臨床診斷為咳嗽，處方用藥為藍(lán)芩口服液，該藥功能主治為清熱解毒、利咽消腫，主治急性咽喉炎，肺胃實(shí)熱證所致的咽痛，咽干，咽部灼熱，屬于超說明書用藥。

3.2.3 重復(fù)給藥 比如處方中同時(shí)開具板藍(lán)根顆粒、藍(lán)芩口服液、雙黃連口服液三種藥，而這三種藥均有清熱解毒之功效，無需聯(lián)用3種。再比如患者診斷“感冒”，處方開具清熱解毒口服液、銀黃顆粒。銀黃顆粒組分為金銀花提取物和黃芩提取物，清熱解毒口服液主要成分也含金銀花和黃芩，且兩藥均有清熱解毒之功效，屬重復(fù)用藥?；颊咴\斷“呼吸道感染”，處方開具復(fù)方雙花片、金花清感顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊，三藥均有清熱解毒的功效，無需三藥聯(lián)用。

3.3 用藥不適宜處方

3.3.1 無適應(yīng)證用藥或適應(yīng)證不適宜的。中成藥適應(yīng)證不適宜是處方點(diǎn)評(píng)的常見問題，也是影響安全、合理用藥最基本的內(nèi)容。中成藥在臨床應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)“藥不對(duì)證”從而造成治療失誤。詳見附表7。

附表1 不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)情況

附表2 超常處方統(tǒng)計(jì)情況

附表3 用藥不適宜處方情況

附表4 不規(guī)范處方中超劑量用藥統(tǒng)計(jì)

附表5 超說明書用量處方統(tǒng)計(jì)

3.3.2 聯(lián)合用藥不適宜 聯(lián)合用藥不適宜的在處方中主要有以下幾種情況：①藥性相反。比如牛黃蛇膽川貝液功效為清熱化痰止咳，蘇黃止咳膠囊功效為疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，主治風(fēng)邪范肺、肺氣失宣所致的咳嗽，二者均不宜與補(bǔ)益類中藥六味地黃丸聯(lián)用，同時(shí)出現(xiàn)在一張?zhí)幏街袑儆诼?lián)合用藥不適宜。再比如羚羊清肺丸功效為清肺利咽、清瘟止咳，主治肺胃熱盛所致的感冒、咳嗽，通宣理肺口服液功效為解表散寒、宣肺止咳，主治風(fēng)寒咳嗽，二者功效相反，同時(shí)感冒藥不宜與補(bǔ)益藥金水寶膠囊聯(lián)用。因此，三藥同時(shí)出現(xiàn)在一張?zhí)幏街袑儆诼?lián)合用藥不適宜。②毒性成分疊加。中成藥聯(lián)合使用是為了增加療效，但是中成藥也是由諸多單味中藥組成的，兩個(gè)功效相同的中成藥配伍則有可能出現(xiàn)某種成分重復(fù)使用，若是毒性成分或猛烈藥材則會(huì)產(chǎn)生毒副作用。比如復(fù)方雪蓮膠囊和附桂骨痛片均含有毒性中藥烏頭，聯(lián)合用藥易導(dǎo)致毒性中藥使用超量，不宜聯(lián)用，屬于聯(lián)合用藥不適宜。

3.3.3 遴選的藥品不適宜 中醫(yī)證型分為寒熱虛實(shí)，因此，在用藥時(shí)應(yīng)辨證施治，藥證相符。比如感冒分為風(fēng)寒、風(fēng)熱兩種證候，治療的藥物迥然不同。如果不加以辨證，盲目用藥，后果嚴(yán)重。再比如咳嗽，中醫(yī)通常將咳嗽分為風(fēng)熱、風(fēng)寒、痰濕、痰熱、陰虛燥熱五個(gè)證型，治療時(shí)根據(jù)各證型表現(xiàn)不同，選用成藥也有區(qū)別。處方診斷風(fēng)寒咳嗽宜選通宣理肺口服液，但處方藥物選用的是治療風(fēng)熱咳嗽的牛黃蛇膽川貝液，屬于遴選藥物不適宜，難保療效，甚至加重病情。如復(fù)方血栓通膠囊主治氣虛血瘀諸癥，說明書中明確指出氣滯血瘀患者慎用，患者臨床診斷為氣滯血瘀，使用復(fù)方血栓通膠囊屬于遴選藥品不適宜。此外，有些中藥成分在使用時(shí)有禁忌證，如麻黃，對(duì)于心臟病、原發(fā)性高血壓、青光眼患者慎用。高血壓患者同時(shí)患有上呼吸道感染，如使用含有麻黃成分的感冒軟膠囊則屬于遴選藥品不適宜，但由于藥師并不能完全了解患者情況，只能根據(jù)處方上的臨床診斷判斷用藥是否合理，因此在點(diǎn)評(píng)過程中一些遴選藥品不適宜的處方可能未被發(fā)現(xiàn)[5]。此外，糖尿病患者給予含糖制劑（蜜丸、含糖口服液、糖漿等）也是不適宜的。

3.3.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜 有一些含有刺激性藥物的中成藥對(duì)胃有刺激性，需飯后服用。比如根痛平顆粒的用法和注意事項(xiàng)明確標(biāo)明對(duì)胃腸道有輕度刺激作用，飯后服用，但處方醫(yī)囑沒有標(biāo)明，所以極易產(chǎn)生胃腸道的不良反應(yīng)。

3.3.5 有配伍禁忌或者不良相互作用 規(guī)避配伍禁忌和減少藥物聯(lián)用的不良相互作用是降低藥物發(fā)生不良反應(yīng)的重要途徑。也是最有效的方法。比如處方同時(shí)開出藿香正氣軟膠囊和虎力散。而藿香正氣軟膠囊含生半夏，不宜與含制草烏的虎力散膠囊同用。在比如紅花清肝十三味丸中含有丁香，與九味肝泰膠囊中的郁金屬于十八反配伍禁忌。

4 討論

隨著中醫(yī)藥自身優(yōu)勢(shì)的凸顯，中成藥品種數(shù)及臨床應(yīng)用不斷增加，以及中西藥聯(lián)用的增多，中藥的合理應(yīng)用問題也日益突出[6]。處方點(diǎn)評(píng)工作對(duì)于促進(jìn)臨床合理用藥，減少藥物不良反應(yīng)起了很大作用。但作為處方點(diǎn)評(píng)中重要組成部分的中藥處方點(diǎn)評(píng)工作卻開展得較少。我院開展中藥處方點(diǎn)評(píng)工作以來，不合理用藥處方數(shù)目有所減少，但總體仍處于摸索階段，中藥處方點(diǎn)評(píng)也缺乏明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可供借鑒。

4.1 積極推進(jìn)各級(jí)藥事委員會(huì)關(guān)注中藥臨床合理用藥，包括中藥飲片、中成藥。規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)批準(zhǔn)。中成藥處方點(diǎn)評(píng)既需要標(biāo)準(zhǔn)，也需要尺度。缺少標(biāo)準(zhǔn)，則難以規(guī)范化的合理用藥；無視尺度，則終會(huì)失去中醫(yī)藥治療特色。按照現(xiàn)代人的生理，病理特點(diǎn)重新評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)代病生理知識(shí)描述和理解傳統(tǒng)中藥的療效合理化用藥的同時(shí)更具有實(shí)用性[7]。

4.2 加強(qiáng)中醫(yī)藥知識(shí)的宣教，合理用藥，規(guī)避不良反應(yīng)的發(fā)生，減少中藥資源浪費(fèi)。由于中成藥成分復(fù)雜，不易掌握，而大部分的中成藥都是西醫(yī)醫(yī)師開出，他們對(duì)中成藥的成分組成并不完全了解，忽視了中成藥和西藥之間的相互作用和不良反應(yīng)，僅僅根據(jù)西醫(yī)診斷和中成藥的方名來為患者選擇藥品，所以存在諸多不安全因素。同時(shí)大力開展對(duì)于患者的用藥教育；提醒患者謹(jǐn)慎選擇各類渠道獲知的養(yǎng)生保健和自我藥療信息，并及時(shí)告知醫(yī)師或藥師；與臨床醫(yī)師合作開展用藥教育。

4.3 建議中成藥劃分高風(fēng)險(xiǎn)藥品和低風(fēng)險(xiǎn)藥品，并且區(qū)別管理。采用高風(fēng)險(xiǎn)藥品和低風(fēng)險(xiǎn)藥品區(qū)別管理的策略，有助于在遵循中醫(yī)藥治療特色基礎(chǔ)上，最大限度地保證臨床療效和防范不良反應(yīng)。對(duì)含有毒性飲片，包括：川烏、草烏、馬錢子、水蛭、土鱉蟲等的中成藥劃分為高風(fēng)險(xiǎn)藥品，嚴(yán)格按照說明書用法用量，碰到不合理醫(yī)囑要及時(shí)與醫(yī)生溝通，確認(rèn)無誤再發(fā)藥。而對(duì)于一些臨床常用的由經(jīng)方化裁而來的性效平和或偏性較小的藥品，例如一些補(bǔ)益類、理氣理血類藥品劃分為低風(fēng)險(xiǎn)藥品，可以在合理情形下適當(dāng)放寬劑量上限。

附表6 含有毒成分中成藥處方中超出用量情況統(tǒng)計(jì)

附表7 無適應(yīng)證用藥或適應(yīng)證不適宜的處方統(tǒng)計(jì)

4.4 發(fā)展中藥臨床藥學(xué)，充分發(fā)揮中藥臨床藥師的作用。西藥臨床藥學(xué)工作已開展20 余年，處方點(diǎn)評(píng)、治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）、藥師指導(dǎo)臨床合理用藥也已日趨成熟，但中藥臨床藥學(xué)和中藥臨床藥師工作在各級(jí)醫(yī)院開展較晚。由于中醫(yī)藥自身特殊性，現(xiàn)代精準(zhǔn)科學(xué)方法并非完全適用于中藥臨床各項(xiàng)研究，雖然中藥有效成分和藥理作用正逐漸得到現(xiàn)代科學(xué)的闡釋，但現(xiàn)有已知的內(nèi)容仍然只占一部分?，F(xiàn)代精確科學(xué)方法并不完全適用于中藥的質(zhì)量控制和療效評(píng)估。所以，傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的深入挖掘和合理回歸也十分重要[8]。所以摸索出一套適合于傳統(tǒng)中醫(yī)藥發(fā)展的道路勢(shì)在必行。建立中藥臨床藥學(xué)學(xué)科體系，為中藥臨床藥學(xué)工作的開展提供理論支持。

4.5 根據(jù)醫(yī)院自身特點(diǎn)，完善處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)。我院作為以老年病研究為重點(diǎn)的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，老年患者占50%左右。隨著隸屬國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的老年病研究中心的建成，老年患者會(huì)成為醫(yī)院的主要群體。老年人群常伴有多種疾病，多種聯(lián)用藥物之間容易發(fā)生相互作用，不僅增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，頻繁服藥還會(huì)降低依從性，影響生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)藥源性疾病或加重原有病情。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注老年人群的用藥問題，至少作為合理用藥全過程的中下游環(huán)節(jié)，藥師也應(yīng)從自身角度出發(fā)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，在處方審核和處方點(diǎn)評(píng)過程中，做好老年人群用藥遴選的監(jiān)督評(píng)價(jià)工作。

4.6 對(duì)于醫(yī)院藥房發(fā)藥模式的改變，取消藥品批零差價(jià)政策的實(shí)施，醫(yī)院藥房的人員老化等等諸多不利因素，在現(xiàn)有藥師中培養(yǎng)全科藥師勢(shì)在必行?；诎踩越嵌鹊目紤]，最大限度地避免了中西藥聯(lián)用造成的不良反應(yīng)。如果從更為廣泛的視角上看，中西藥聯(lián)用本身需要考慮的不僅僅是相互作用問題，而更多可能是從特殊歷史階段、我國(guó)實(shí)際國(guó)情和未來醫(yī)學(xué)發(fā)展角度看到的結(jié)合醫(yī)學(xué)和整合醫(yī)學(xué)。所以，從中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的角度看，中西藥合用“不是中藥與西藥的簡(jiǎn)單相加，而是在中西醫(yī)結(jié)合藥學(xué)理論的指導(dǎo)下，建立在基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐基礎(chǔ)之上的科學(xué)實(shí)踐過程”。西醫(yī)和中醫(yī)“兩種醫(yī)學(xué)體系都是為診斷和治療疾病服務(wù)的，如果能相互學(xué)習(xí)、取其之長(zhǎng)、補(bǔ)己之短，形成中西整合醫(yī)學(xué)體系，定能事半功倍”，所以，中西藥聯(lián)用問題是大背景下的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，也必將隨著中西結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷完善解決。作為藥師，除了謹(jǐn)慎參考以往的中西藥不良相互作用經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)之外，還應(yīng)多著眼于臨床實(shí)踐，積極發(fā)現(xiàn)中西藥物聯(lián)用的不良相互作用案例，總結(jié)中西藥物聯(lián)用的不良相互作用規(guī)律，協(xié)助臨床實(shí)現(xiàn)中西藥合理聯(lián)用。

處方點(diǎn)評(píng)工作在促進(jìn)合理用藥和保障用藥安全方面發(fā)揮了積極作用?！笆逡?guī)劃”非常重視中醫(yī)藥的發(fā)展，提出要加強(qiáng)中醫(yī)藥科學(xué)研究，繁榮發(fā)展中醫(yī)藥文化，中藥的使用會(huì)越來越普及。故應(yīng)大力發(fā)展中藥臨床藥學(xué)，充分發(fā)揮中藥臨床藥師的作用，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，為醫(yī)師提供藥品信息，開展中藥研究，協(xié)助臨床醫(yī)師合理使用中藥。