北京市密云區(qū)婦幼保健院（101500）孫海歐 王繼宏

北京市密云區(qū)婦幼保健院（以下簡稱“我院”）是一家婦幼?？漆t(yī)院，目前門、急診尚未分開，接診患者以兒科、婦科患者為主。為促進(jìn)醫(yī)院合理使用中成藥，自2017年7月起我院在堅(jiān)持每月進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上，開展了中成藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，由專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，結(jié)果及時(shí)反饋臨床醫(yī)生及藥師，促進(jìn)事后點(diǎn)評(píng)結(jié)果的合理使用，推進(jìn)“事后點(diǎn)評(píng)”向“事前干預(yù)”轉(zhuǎn)化，取得了良好的結(jié)果。本文采用回顧性研究方法，對(duì)全院2017年7月～2017年12月連續(xù)半年的中成藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總分析，以促進(jìn)臨床合理使用中成藥水平的提高，為患者安全合理用藥提供更多保障。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于全院2017年7月～2017年12月總共84628張中成藥處方抽樣點(diǎn)評(píng)，運(yùn)用隨機(jī)抽樣方法共抽取我院門、急診處方4067張。具體方法是每個(gè)月按婦產(chǎn)科門診、兒科門診班次輪換情況有計(jì)劃隨機(jī)集中抽取其中3～5天全部中成藥處方，初篩除去單一品種使用無異議處方，留取使用中成藥兩種或兩種以上或者中西藥合用處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法 藥劑科成立由高級(jí)職稱藥師牽頭、調(diào)劑藥師為主的處方點(diǎn)評(píng)工作小組，對(duì)抽取的處方進(jìn)行集中點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥處方由專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)負(fù)責(zé)人集中統(tǒng)計(jì)后交醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)召集由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、抗感染等專家組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組對(duì)處方進(jìn)行再次點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)對(duì)藥劑科初步點(diǎn)評(píng)中存在爭議和重復(fù)出現(xiàn)的用藥問題進(jìn)行討論并形成結(jié)論，最終由藥劑科負(fù)責(zé)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的責(zé)任人匯總專家組意見，形成本月中成藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)報(bào)告。報(bào)告向藥劑科主任、醫(yī)務(wù)科及主管院長匯報(bào)，并向臨床醫(yī)師和調(diào)劑藥師通報(bào)，作為醫(yī)院強(qiáng)化合理用藥學(xué)習(xí)的培訓(xùn)材料進(jìn)行學(xué)習(xí)、對(duì)存在問題進(jìn)行整改。按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不合理處方存在問題的分類直接按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》存在問題代碼歸類。為便于統(tǒng)計(jì)，單張?zhí)幏酱嬖诙鄠€(gè)問題的以主要問題計(jì)。用藥適宜性的評(píng)定主要參照各科新近診療指南、國家處方集、藥品說明書、《中國藥典·臨床用藥須知》、衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《新編藥物學(xué)》（17版）、《中成藥合理使用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定及其他學(xué)術(shù)文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2017年7月～2017年12月中成藥處方專項(xiàng)結(jié)果顯示，每張?zhí)幏狡骄盟?.99種，平均用藥金額104.69元，中成藥處方占比47%，中藥注射劑處方比例2.02%，藥品通用名使用率100%，不合理處方47張，合理用藥率98.84%。

2.2 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果見附表1。

2.3 處方不合理用藥情況見附表2。

3 討論

3.1 不規(guī)范處方：我院使用電子處方，處方基本項(xiàng)目、藥品名稱、規(guī)格等基本項(xiàng)目由藥學(xué)部門統(tǒng)一輸入電腦系統(tǒng)，用法、用量有備選項(xiàng)目供醫(yī)師選擇，藥師對(duì)處方書寫進(jìn)行審核過程中發(fā)現(xiàn)主要問題存在以下問題。

臨床診斷書寫不全：主要原因是西醫(yī)師使用中成藥不寫中醫(yī)診斷，缺乏中醫(yī)辯證。舉例：①患兒，男，2歲，15kg。診斷：肺炎。R：喉咽清口服液10m，tid，po，根據(jù)喉咽清口服液說明書，本品清熱解毒，利咽止痛。用于肺胃實(shí)熱所致的咽喉紅腫，咽痛，發(fā)熱，口渴，便秘；急性扁桃體炎、急性咽炎。向臨床了解，患兒可能伴有肺胃實(shí)癥狀，但需補(bǔ)充喉咽清口服液的臨床診斷。②患兒，女，2歲，12kg。診斷：呼吸道感染。R：醒脾養(yǎng)兒顆粒4g/次，bid。根據(jù)醒脾養(yǎng)兒顆粒說明書，醒脾開胃，養(yǎng)血安神，固腸止瀉。用于脾氣虛所致的兒童厭食，腹瀉便溏，煩躁盜汗，遺尿夜啼。根據(jù)醒脾養(yǎng)兒顆粒說明書，醒脾開胃，養(yǎng)血安神，固腸止瀉。用于脾氣虛所致的兒童厭食，腹瀉便溏，煩躁盜汗，遺尿夜啼?；颊咴\斷呼吸道感染，臨床可能會(huì)伴隨食欲不振等癥狀，應(yīng)補(bǔ)充診斷再選用醒脾養(yǎng)兒顆粒。③女，54歲，診斷：取出子宮內(nèi)避孕裝置。R：婦樂片，根據(jù)婦樂片說明書，本品用于清熱涼血，消腫止痛。用于盆腔炎、附件炎、子宮內(nèi)膜炎等引起的帶下、腹痛。查閱患者門診病歷記錄.患者伴有附件炎，應(yīng)補(bǔ)充患者診斷。

附表1 我院處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果統(tǒng)計(jì)（該表由北京市衛(wèi)計(jì)委提供，其中注射劑項(xiàng)包括中藥注射劑，對(duì)中藥注射劑又進(jìn)行了單獨(dú)統(tǒng)計(jì)）

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 適應(yīng)證不適宜：①電子處方更換患者姓名后需要修改診斷，醫(yī)師疏忽未及時(shí)修改，導(dǎo)致診斷與用藥完全不相符，遇到調(diào)劑高峰，藥師也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。②女，28歲，診斷：乳癖癥。R：千山活血膏10g/次。藥品說明書標(biāo)明該藥外用：用于活血化瘀、舒筋活絡(luò)、消腫止痛。適用于于肌膚、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)不利，以及跌打損傷，腰、膝部骨性關(guān)節(jié)炎見上述癥狀者?；颊咴\斷乳癖癥，使用千山活血膏，適應(yīng)癥不適宜。③女，5歲，17kg，診斷：過敏性鼻炎。R：小兒豉翹清熱顆粒5g，qd，po。根據(jù)小兒豉翹清熱顆粒說明書，該藥疏風(fēng)解表，清熱導(dǎo)滯。用于小兒風(fēng)熱感冒挾滯證，證見：發(fā)熱咳嗽，鼻塞流涕，咽紅腫痛，納呆口渴，脘腹脹滿，便秘或大便酸臭、溲黃等。此患者診斷過敏性鼻炎，屬診斷與用藥不符。同樣情況還有處方診斷為過敏性咳嗽，卻開具了小兒清熱利肺口服液。過敏性咳嗽是由過敏原引起的，可給予抗過敏藥或針對(duì)咳嗽癥狀給予抗過敏藥或鎮(zhèn)咳藥，小兒清熱利肺口服液用于小兒風(fēng)熱咳嗽，屬于適應(yīng)證不適宜[1]。

3.2.2 遴選藥品不適宜：①患者對(duì)藥品有禁忌證，如高血壓患者選用含有麻黃的中成藥類，或選用含人參等能夠升高血壓的中藥品種[2]；②補(bǔ)益類中成藥與抗感冒藥同時(shí)存在于1張?zhí)幏街?，如六味地黃丸聯(lián)合感冒清熱顆粒：按中醫(yī)理論感冒期間不宜服用補(bǔ)益藥，易造成“留邪”，應(yīng)感冒好后再服用補(bǔ)益藥[3]。③女，40歲，診斷：耳鳴病；陰虛火旺證；脾系?。ū忝夭。：杞菊地黃丸。根據(jù)杞菊地黃丸說明書，本品滋腎養(yǎng)肝，用于肝腎陰虧，眩暈耳鳴，羞明畏光，迎風(fēng)流淚，視物昏花。陰虛火旺者不適宜。

3.2.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 ①患者診斷下焦?jié)駸?，慢性宮頸炎，R：康婦炎膠囊，用法入陰，康婦炎膠囊為口服藥品，處方用藥途徑錯(cuò)誤。②患兒上呼吸道感染，肺胃實(shí)熱，R：小兒咳喘靈泡騰片，1.5g，tid?？诜Ｐ嚎却`泡騰片應(yīng)1片溶于30ml水中沖服。不能直接口服。③患者冠心病、耐動(dòng)脈供血不足，氣滯血瘀證，R：丹紅注射液，40ml，qd，口服。丹紅注射液應(yīng)靜點(diǎn)給藥。其他還有速效救心丸或其他需舌下含服的藥品，處方用法為口服。速效救心丸急救時(shí)舌下含服吸收較快，若單純口服將影響其吸收速度和生物利用度[4]。

附表2 我院處方不合理用藥情況統(tǒng)計(jì)

3.2.4 用法、用量不適宜 主要表現(xiàn)在一是用藥頻次不合理，中成藥使用頻次隨心所欲，不按說明書用藥；如感冒清熱顆粒口服，1袋/次，1日3次，說明書中提示正確的用法為1日2次。二是療程不合理?？诜谐伤幉蛔⒚魍Ｋ帟r(shí)間，尤其是補(bǔ)益類中成藥，如六味地黃丸等，存在潛在的藥物濫用傾向。三是劑量錯(cuò)誤，認(rèn)為中藥無毒，隨意加大單次用藥劑量。甚至有兒科醫(yī)師根據(jù)西藥用藥習(xí)慣按患兒體重增減中成藥單次劑量。

3.2.5 聯(lián)合用藥不適宜 一是西醫(yī)師對(duì)中成藥的使用缺乏辨證，治療風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒的藥品同時(shí)使用，如三拗片與蒲地藍(lán)消炎口服液或清開靈顆粒聯(lián)合使用。三拗片用于風(fēng)寒感冒，蒲地藍(lán)消炎口服液等針對(duì)外感風(fēng)熱癥狀，二者屬于適應(yīng)證相互拮抗，盲目合用輕則會(huì)導(dǎo)致藥效降低，重則會(huì)使病情加重[5]。二是聯(lián)用后加重不良反應(yīng)，如含甘草、鹿茸的中成藥同阿司匹林合用，阿司匹林對(duì)胃黏膜有刺激，而甘草、鹿茸含糖皮質(zhì)激素，可使胃酸分泌增多，又能減少胃黏液分泌，降低胃腸抵抗力，從而誘發(fā)加重胃十二指腸潰瘍[2]。中成藥的成分比較復(fù)雜，最常見的“十八反，十九畏”包含在不同的中成藥中，西醫(yī)師往往會(huì)忽略這種禁忌，給同一個(gè)患者開出。比如，患者45歲，乳腺增生在乳腺外科開了小金丸，而后因上呼吸道感染在內(nèi)科開具了復(fù)方鮮竹瀝液，小金丸內(nèi)含制草烏，而復(fù)方鮮竹瀝液內(nèi)含半夏，二者屬“相反”，跨科開藥時(shí)尤其不易發(fā)現(xiàn)。

3.2.6 重復(fù)給藥 中成藥聯(lián)用問題比較多，如清開靈顆粒和藍(lán)芩口服液，二藥均屬于清熱解毒制劑，針對(duì)外感風(fēng)熱癥狀起效，同時(shí)使用沒有必要[6]。重復(fù)用藥是中成藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)過程中發(fā)現(xiàn)比例最多的問題。尤其是兒科清熱類中成藥使用比較頻繁。如：金蓮清熱泡騰片、小兒熱速清口服液、小兒豉翹清熱顆粒、蒲地藍(lán)消炎口服液等中成藥等兩兩組合，用于小兒發(fā)熱。然而小兒脾胃素虛，使用寒涼之品容易損傷脾胃，影響食欲，嚴(yán)重時(shí)可致正氣虛弱，出現(xiàn)免疫力下降的現(xiàn)象導(dǎo)致感冒遷延不愈、易外感等[6]。

4 結(jié)語

通過對(duì)我院連續(xù)7個(gè)月的處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)匯總分析發(fā)現(xiàn)，我院門、急診處方中成藥合理用藥比率經(jīng)過藥師干預(yù)明顯下降，而對(duì)不合理處方進(jìn)行分類分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，不合理用藥集中表現(xiàn)在重復(fù)用藥，居第一位，尤其是兒科清熱解毒類中成藥重復(fù)使用比較普遍；排在第二位的是臨床診斷書寫不全，主要是兒科使用中成藥未辯證，處方僅有西醫(yī)診斷，根據(jù)處方信息難以判別藥品使用的合理性，列舉出的不合理處方僅僅是存在明顯問題的處方；排行第三位的是聯(lián)合用藥不適宜，寒熱不分是最明顯的，也是通過干預(yù)比較容易改善的；不易改善的是中西藥聯(lián)用的不良反應(yīng)或者有配伍禁忌，比如存在“十八反十九畏”的品種同時(shí)使用等。臨床醫(yī)師對(duì)中成藥藥品知識(shí)的了解相對(duì)不足，而藥師在治療團(tuán)隊(duì)中沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，處方點(diǎn)評(píng)作為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，是目前藥學(xué)服務(wù)中比較容易實(shí)現(xiàn)的舉措，但是目前中成藥處方點(diǎn)評(píng)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和合理的尺度，中成藥藥品說明書中關(guān)于用法用量等的說明太籠統(tǒng)，因而臨床實(shí)際工作中，對(duì)某些處方用藥的合理性存在的爭議比較大，這是目前基層醫(yī)院中成藥處方點(diǎn)評(píng)中存在的普遍問題[7]。目前我院改善中成藥合理使用情況采取了一些有效的舉措，效果良好，供大家參考。

4.1 加強(qiáng)中成藥知識(shí)培訓(xùn)：請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)專家和臨床中藥師培訓(xùn)臨床醫(yī)生和藥師，掌握基本的辯證技能，至少加強(qiáng)含毒性成分中成藥的合理使用，對(duì)清熱類中成藥適度使用，循序漸進(jìn)提高醫(yī)師對(duì)中成藥知識(shí)的把握水平，逐步提高藥師的審方能力，雙管齊下，從源頭上強(qiáng)化合理用藥能力的提高。

4.2 繼續(xù)開展中成藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，堅(jiān)持每月對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果請(qǐng)專家組分析，將典型的不合理處方案例發(fā)放到相應(yīng)的科室，以案例形式教育臨床醫(yī)師避免再有同樣不合理用藥情況發(fā)生，效果極好。

4.3 開展臨床用藥咨詢，由資深藥師或臨床藥師出診，面向患者和醫(yī)務(wù)人員同時(shí)開放，加強(qiáng)對(duì)中成藥合理使用宣傳和指導(dǎo)，使醫(yī)患有疑惑時(shí)可及時(shí)得到指導(dǎo)，對(duì)提高藥品安全合理使用效果明顯。

總之，通過中處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)不僅可以促進(jìn)醫(yī)師提高處方書寫質(zhì)量，更重要的是及時(shí)將處方分析結(jié)果反饋給處方醫(yī)師及調(diào)劑藥師，對(duì)開展有針對(duì)性的藥學(xué)培訓(xùn)和及時(shí)避免不合理用藥處方產(chǎn)生有積極的指導(dǎo)作用，同時(shí)也可逐步促進(jìn)調(diào)劑藥師提高審方水平，加快“事后點(diǎn)評(píng)”轉(zhuǎn)向“事前認(rèn)真審核干預(yù)”的進(jìn)程，最終達(dá)到促進(jìn)合理用藥、保障患者安全用藥的目的。