國家兒童醫(yī)學(xué)中心(北京) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(100045)李宏彬 張杰 趙靖
兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS) 是最常見的兒童睡眠呼吸疾病。腺樣體和/或扁桃體肥大,部分或完全阻塞上呼吸道,從而導(dǎo)致兒童OSAHS[1],目前兒童OSAHS逐漸成為扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)(tonsillectomy and adenoidectomy,T&A)的最常見適應(yīng)證。為數(shù)眾多的OSAHS患兒接受了T&A手術(shù)治療。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表(disease specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)[2]能夠評價(jià)OSAHS患兒手術(shù)前后的生活質(zhì)量的改善情況,同時(shí)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(Polysomnography, PSG)分析術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月患兒睡眠呼吸參數(shù)的變化情況。
1.1 研究對象 自2016年1月~2016年12月以夜間睡眠打鼾、鼻堵、張口呼吸為主訴到我院門診就診的鼾癥患兒,并且均經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(Polysomnography, PSG)證實(shí)為OSAHS后并接受手術(shù)治療的患兒131例。在行PSG檢查當(dāng)晚由家長填寫OSA-18調(diào)查表,要求患兒在接受監(jiān)測前4周內(nèi)無感冒病史。病例入選標(biāo)準(zhǔn)是:①年齡從2周歲到12周歲;②睡眠打鼾史、張口呼吸史超過3個(gè)月以上;③體檢有明確的腺樣體和/或扁桃體肥大。有咽腔手術(shù)史及認(rèn)知功能有缺陷的除外。
1.2 研究方法 該OSA-18調(diào)查表一共有18個(gè)問題,被分成了五個(gè)維度,每個(gè)問題根據(jù)癥狀發(fā)生的頻率分為1~7個(gè)等級[3],依次賦予1~7分。這些癥狀出現(xiàn)的頻率能夠評價(jià)患兒病情的嚴(yán)重程度,總分范圍18~126分,<60分為輕度,60~80分為中度,>80分為重度。以手術(shù)前、后18個(gè)問題平均分的變化值(手術(shù)前的均分減去手術(shù)后的均分)的大小評價(jià)生活質(zhì)量的改善情況。根據(jù)Rosenfeld等[4]有關(guān)鼓膜置管術(shù)后兒童生活質(zhì)量變化的研究標(biāo)準(zhǔn):負(fù)值代表生活質(zhì)量惡化;正值代表生活質(zhì)量改善,其中<0.50為微弱改善,0.50~0.99為輕度改善,1.00~1.49為中度改善,≥1.50為顯著改善。行PSG當(dāng)晚由家長第一次填寫OSA-18生活質(zhì)量調(diào)查表。第二次填寫問卷調(diào)查在術(shù)后12個(gè)月復(fù)查PSG時(shí)進(jìn)行。
附表1 OSA-18總分評價(jià)OSAHS對131例患兒生活質(zhì)量的影響例數(shù)(百分比)
131例患兒均經(jīng)過整夜連續(xù)7小時(shí)的PSG監(jiān)測(采用Alice 5 System; USA)確診為OSAHS。OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:以阻塞性呼吸暫停指數(shù)(obstructive apnea index,OAI)≥1次/小時(shí)或呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index, AHI)≥5次/小時(shí),作為兒童OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5][6]。
確診為OSAHS的患兒均入院手術(shù)治療,扁桃體大小的評分[7]按照扁桃體阻塞口咽腔的程度,I°:0%~25%;II°:26%~50%:III°:51%~75%:IV°:76%~100%。腺樣體大小的評分[2]根據(jù)計(jì)算機(jī)輔助纖維喉鏡下檢查所見腺樣體阻塞后鼻孔的程度,I°:0%~25%;II°:26%~50%;III°:51%~75%;IV°:76%~100%。
1.3 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2.1 對手術(shù)前、后患兒生活質(zhì)量的評價(jià) 符合研究條件的OSASHS患兒131例,年齡中位數(shù)為4歲(2~12歲),其中男孩75名(57%),女孩56名(43%)。行扁桃體切除加腺樣體切除97例,單純腺樣體切除28例,單純扁桃體切除6例。
2.2 OSAHS患兒生活質(zhì)量的OSA-18評價(jià)及T&A術(shù)后對OSAHS患兒生活質(zhì)量的影響。131例患兒術(shù)前OSA-18總評分為27~113分,均數(shù)為(75.5±14.2)分;術(shù)后OSA-18總評分為20~87分,均數(shù)為(30.6±10.5)分;術(shù)后OSA-18總評分較術(shù)前明顯下降,P<0.01。術(shù)前有77.87%的OSAHS患兒的生活質(zhì)量受到中、重度影響,而術(shù)后僅有30.53%的患兒生活質(zhì)量受到中、重度的影響(見附表1)。
OSAHS患兒的術(shù)前、術(shù)后OSA-18總分及各個(gè)維度、條目的得分在附表2中列出。從表中可見,OSA-18總分、各個(gè)維度得分及各條目得分術(shù)后均較術(shù)前明顯下降。131例患兒術(shù)前OSA-18總分的均數(shù)為75.5分,術(shù)后下降到30.6分。下降差值的均數(shù)為44.9分。
附圖 OSA-18各條目術(shù)前、術(shù)后平均得分變化
附表2 術(shù)前、術(shù)后的OSA-18調(diào)查表的得分及平均分
附表3 OSAHS患兒手術(shù)前后PSG監(jiān)測參數(shù)比較
從各個(gè)條目的變化來看,手術(shù)后變化最大的維度是睡眠障礙(S),下降了11.8分,最大的條目是大聲打鼾(S1),下降了3.8分。變化最小的條目是有違反紀(jì)律現(xiàn)象(E3),僅下降了0.9分。如果按照上述均值變化的0.50、1.00、1.50的3點(diǎn)衡量標(biāo)準(zhǔn),除違反紀(jì)律現(xiàn)象(E3)為0.9外,生活質(zhì)量輕度改善。其余各條目均>1.00,生活質(zhì)量均有中度以上的改善,其中有15條生活質(zhì)量顯著改善。
同樣由附圖中可以直觀地看出OSA-18各條目術(shù)前、術(shù)后得分情況。各維度及條目術(shù)后得分均有顯著地下降,生活質(zhì)量有不同程度地提高,經(jīng)配對t檢驗(yàn),OSA-18總分、各維度及條目術(shù)后較術(shù)前的評分下降均有顯著性差異(P<0.002)。
2.3 患兒手術(shù)前后PSG睡眠呼吸參數(shù)比較131例患兒術(shù)前AHI平均值為(17.8±6.5),術(shù)后AHI平均值為(5.6±3.4),術(shù)后與術(shù)前相比,有顯著性差異。術(shù)后的OAI、LSaO2、SaO2≤90%所占睡眠時(shí)間百分比與術(shù)前相比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見附表3)。
扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)能有效解除上氣道阻塞因素,是治療兒童OSAHS的有效方法。OSAHS患兒行扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)后,患兒的生活質(zhì)量和睡眠監(jiān)測指標(biāo)明顯改善。OSA-18生活質(zhì)量調(diào)查表被國外廣泛用于評價(jià)OSAHS患兒的生活質(zhì)量。OSAHS對兒童的生活質(zhì)量及家長的關(guān)心程度確實(shí)有不同程度的影響,但是生活質(zhì)量的評價(jià)在某些方面是帶有主觀性的。本文研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前有77.87%的OSAHS患兒的生活質(zhì)量受到中、重度影響,而術(shù)后僅有30.53%的患兒生活質(zhì)量受到中、重度的影響。術(shù)后有69.47%的患兒生活質(zhì)量受到了輕微影響。分析其原因:輕度組患兒因本身對生活質(zhì)量影響不大,所以術(shù)后相對改善較輕;中度組患兒因其無明顯并發(fā)癥,手術(shù)效果良好,故術(shù)后改善最明顯;重度組患兒,可能合并有其他因素,如多部位氣道阻塞、夜間嚴(yán)重缺氧可以對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,加重對生活質(zhì)量的影響,手術(shù)也能顯著改善生活質(zhì)量。
OSA-18總分、各個(gè)維度得分及各條目得分術(shù)后均較術(shù)前明顯下降。131例患兒術(shù)前OSA-18總分的均數(shù)為75.5分,術(shù)后下降到30.6分。下降差值的均數(shù)為44.9分,生活質(zhì)量明顯改善。從各個(gè)條目的變化來看,手術(shù)后變化最大的維度是睡眠障礙(S),下降了11.8分,最大的條目是大聲打鼾(S1),下降了3.8分。這也能說明兒童OSAHS的主要病因是扁桃體和/或腺樣體肥大,扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)后上呼吸道阻塞明顯緩解,也就出現(xiàn)了睡眠障礙維度明顯好轉(zhuǎn),包括睡眠鼾聲明顯好轉(zhuǎn)。其次監(jiān)護(hù)人關(guān)心的問題(C),下降了9.3分。這說明兒童OSAHS不僅嚴(yán)重影響了兒童身體健康及生活質(zhì)量,同時(shí)引起監(jiān)護(hù)人對孩子健康的擔(dān)心和焦慮,甚至影響了監(jiān)護(hù)人本人的生活質(zhì)量。因此,對OSAHS兒童正確診斷、及時(shí)治療有重要臨床意義。
患兒手術(shù)前后PSG睡眠呼吸參數(shù)比較中發(fā)現(xiàn),131例患兒術(shù)前AHI平均值為(17.8±6.5),術(shù)后AHI平均值為(5.6±3.4),術(shù)后與術(shù)前相比,有顯著性差異。術(shù)后的OAI、LSaO2、SaO2≤90%占睡眠時(shí)間百分比與術(shù)前相比,均明顯好轉(zhuǎn)。說明手術(shù)治療后,OSAHS兒童的睡眠監(jiān)測指標(biāo)能明顯好轉(zhuǎn),手術(shù)治療對于改善OSAHS兒童睡眠質(zhì)量也具有重要意義。
本項(xiàng)前瞻性的研究收集了患兒的幾乎全部的數(shù)據(jù)信息,排除了調(diào)查員的干擾因素。每一個(gè)患兒都接受了術(shù)前、術(shù)后OSA-18問卷調(diào)查及PSG監(jiān)測,體格檢查,病史采集,計(jì)算機(jī)輔助纖維鼻咽喉鏡檢查評估鼻咽腔。OSA-18調(diào)查表被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于評估OSAHS患兒生活質(zhì)量,同時(shí)也使家長更加簡捷、標(biāo)準(zhǔn)化地評價(jià)患兒的生活質(zhì)量。扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)對于改善OSAHS患兒生活質(zhì)量效果顯著。