國家兒童醫(yī)學(xué)中心（北京） 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（100045）李宏彬 張杰 趙靖

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS) 是最常見的兒童睡眠呼吸疾病。腺樣體和/或扁桃體肥大，部分或完全阻塞上呼吸道，從而導(dǎo)致兒童OSAHS[1]，目前兒童OSAHS逐漸成為扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)(tonsillectomy and adenoidectomy,T&A)的最常見適應(yīng)證。為數(shù)眾多的OSAHS患兒接受了T&A手術(shù)治療。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查表(disease specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)[2]能夠評價(jià)OSAHS患兒手術(shù)前后的生活質(zhì)量的改善情況，同時(shí)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（Polysomnography, PSG）分析術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月患兒睡眠呼吸參數(shù)的變化情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 自2016年1月～2016年12月以夜間睡眠打鼾、鼻堵、張口呼吸為主訴到我院門診就診的鼾癥患兒，并且均經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（Polysomnography, PSG）證實(shí)為OSAHS后并接受手術(shù)治療的患兒131例。在行PSG檢查當(dāng)晚由家長填寫OSA-18調(diào)查表，要求患兒在接受監(jiān)測前4周內(nèi)無感冒病史。病例入選標(biāo)準(zhǔn)是：①年齡從2周歲到12周歲；②睡眠打鼾史、張口呼吸史超過3個(gè)月以上；③體檢有明確的腺樣體和/或扁桃體肥大。有咽腔手術(shù)史及認(rèn)知功能有缺陷的除外。

1.2 研究方法 該OSA-18調(diào)查表一共有18個(gè)問題，被分成了五個(gè)維度，每個(gè)問題根據(jù)癥狀發(fā)生的頻率分為1～7個(gè)等級[3]，依次賦予1～7分。這些癥狀出現(xiàn)的頻率能夠評價(jià)患兒病情的嚴(yán)重程度，總分范圍18～126分，＜60分為輕度，60～80分為中度，＞80分為重度。以手術(shù)前、后18個(gè)問題平均分的變化值（手術(shù)前的均分減去手術(shù)后的均分）的大小評價(jià)生活質(zhì)量的改善情況。根據(jù)Rosenfeld等[4]有關(guān)鼓膜置管術(shù)后兒童生活質(zhì)量變化的研究標(biāo)準(zhǔn)：負(fù)值代表生活質(zhì)量惡化；正值代表生活質(zhì)量改善，其中＜0.50為微弱改善，0.50～0.99為輕度改善，1.00～1.49為中度改善，≥1.50為顯著改善。行PSG當(dāng)晚由家長第一次填寫OSA-18生活質(zhì)量調(diào)查表。第二次填寫問卷調(diào)查在術(shù)后12個(gè)月復(fù)查PSG時(shí)進(jìn)行。

附表1 OSA-18總分評價(jià)OSAHS對131例患兒生活質(zhì)量的影響例數(shù)（百分比）

131例患兒均經(jīng)過整夜連續(xù)7小時(shí)的PSG監(jiān)測（采用Alice 5 System; USA）確診為OSAHS。OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：以阻塞性呼吸暫停指數(shù)(obstructive apnea index,OAI)≥1次/小時(shí)或呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index, AHI)≥5次/小時(shí)，作為兒童OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5][6]。

確診為OSAHS的患兒均入院手術(shù)治療，扁桃體大小的評分[7]按照扁桃體阻塞口咽腔的程度，I°：0%～25%；II°：26%～50%：III°：51%～75%：IV°：76%～100%。腺樣體大小的評分[2]根據(jù)計(jì)算機(jī)輔助纖維喉鏡下檢查所見腺樣體阻塞后鼻孔的程度，I°：0%～25%；II°：26%～50%；III°：51%～75%；IV°：76%～100%。

1.3 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 對手術(shù)前、后患兒生活質(zhì)量的評價(jià) 符合研究條件的OSASHS患兒131例，年齡中位數(shù)為4歲（2～12歲），其中男孩75名（57%），女孩56名（43%）。行扁桃體切除加腺樣體切除97例，單純腺樣體切除28例，單純扁桃體切除6例。

2.2 OSAHS患兒生活質(zhì)量的OSA-18評價(jià)及T&A術(shù)后對OSAHS患兒生活質(zhì)量的影響。131例患兒術(shù)前OSA-18總評分為27～113分，均數(shù)為（75.5±14.2）分；術(shù)后OSA-18總評分為20～87分，均數(shù)為（30.6±10.5）分；術(shù)后OSA-18總評分較術(shù)前明顯下降，P＜0.01。術(shù)前有77.87%的OSAHS患兒的生活質(zhì)量受到中、重度影響，而術(shù)后僅有30.53%的患兒生活質(zhì)量受到中、重度的影響（見附表1）。

OSAHS患兒的術(shù)前、術(shù)后OSA-18總分及各個(gè)維度、條目的得分在附表2中列出。從表中可見，OSA-18總分、各個(gè)維度得分及各條目得分術(shù)后均較術(shù)前明顯下降。131例患兒術(shù)前OSA-18總分的均數(shù)為75.5分，術(shù)后下降到30.6分。下降差值的均數(shù)為44.9分。

附圖 OSA-18各條目術(shù)前、術(shù)后平均得分變化

附表2 術(shù)前、術(shù)后的OSA-18調(diào)查表的得分及平均分

附表3 OSAHS患兒手術(shù)前后PSG監(jiān)測參數(shù)比較

從各個(gè)條目的變化來看，手術(shù)后變化最大的維度是睡眠障礙（S），下降了11.8分，最大的條目是大聲打鼾（S1），下降了3.8分。變化最小的條目是有違反紀(jì)律現(xiàn)象（E3），僅下降了0.9分。如果按照上述均值變化的0.50、1.00、1.50的3點(diǎn)衡量標(biāo)準(zhǔn)，除違反紀(jì)律現(xiàn)象（E3）為0.9外，生活質(zhì)量輕度改善。其余各條目均＞1.00，生活質(zhì)量均有中度以上的改善，其中有15條生活質(zhì)量顯著改善。

同樣由附圖中可以直觀地看出OSA-18各條目術(shù)前、術(shù)后得分情況。各維度及條目術(shù)后得分均有顯著地下降，生活質(zhì)量有不同程度地提高，經(jīng)配對t檢驗(yàn)，OSA-18總分、各維度及條目術(shù)后較術(shù)前的評分下降均有顯著性差異（P＜0.002）。

2.3 患兒手術(shù)前后PSG睡眠呼吸參數(shù)比較131例患兒術(shù)前AHI平均值為（17.8±6.5），術(shù)后AHI平均值為（5.6±3.4），術(shù)后與術(shù)前相比，有顯著性差異。術(shù)后的OAI、LSaO2、SaO2≤90%所占睡眠時(shí)間百分比與術(shù)前相比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見附表3）。

3 討論

扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)能有效解除上氣道阻塞因素，是治療兒童OSAHS的有效方法。OSAHS患兒行扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)后，患兒的生活質(zhì)量和睡眠監(jiān)測指標(biāo)明顯改善。OSA-18生活質(zhì)量調(diào)查表被國外廣泛用于評價(jià)OSAHS患兒的生活質(zhì)量。OSAHS對兒童的生活質(zhì)量及家長的關(guān)心程度確實(shí)有不同程度的影響，但是生活質(zhì)量的評價(jià)在某些方面是帶有主觀性的。本文研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有77.87%的OSAHS患兒的生活質(zhì)量受到中、重度影響，而術(shù)后僅有30.53%的患兒生活質(zhì)量受到中、重度的影響。術(shù)后有69.47%的患兒生活質(zhì)量受到了輕微影響。分析其原因：輕度組患兒因本身對生活質(zhì)量影響不大，所以術(shù)后相對改善較輕；中度組患兒因其無明顯并發(fā)癥，手術(shù)效果良好，故術(shù)后改善最明顯；重度組患兒，可能合并有其他因素，如多部位氣道阻塞、夜間嚴(yán)重缺氧可以對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，加重對生活質(zhì)量的影響，手術(shù)也能顯著改善生活質(zhì)量。

OSA-18總分、各個(gè)維度得分及各條目得分術(shù)后均較術(shù)前明顯下降。131例患兒術(shù)前OSA-18總分的均數(shù)為75.5分，術(shù)后下降到30.6分。下降差值的均數(shù)為44.9分，生活質(zhì)量明顯改善。從各個(gè)條目的變化來看，手術(shù)后變化最大的維度是睡眠障礙（S），下降了11.8分，最大的條目是大聲打鼾（S1），下降了3.8分。這也能說明兒童OSAHS的主要病因是扁桃體和/或腺樣體肥大，扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)后上呼吸道阻塞明顯緩解，也就出現(xiàn)了睡眠障礙維度明顯好轉(zhuǎn)，包括睡眠鼾聲明顯好轉(zhuǎn)。其次監(jiān)護(hù)人關(guān)心的問題（C），下降了9.3分。這說明兒童OSAHS不僅嚴(yán)重影響了兒童身體健康及生活質(zhì)量，同時(shí)引起監(jiān)護(hù)人對孩子健康的擔(dān)心和焦慮，甚至影響了監(jiān)護(hù)人本人的生活質(zhì)量。因此，對OSAHS兒童正確診斷、及時(shí)治療有重要臨床意義。

患兒手術(shù)前后PSG睡眠呼吸參數(shù)比較中發(fā)現(xiàn)，131例患兒術(shù)前AHI平均值為（17.8±6.5），術(shù)后AHI平均值為（5.6±3.4），術(shù)后與術(shù)前相比，有顯著性差異。術(shù)后的OAI、LSaO2、SaO2≤90%占睡眠時(shí)間百分比與術(shù)前相比，均明顯好轉(zhuǎn)。說明手術(shù)治療后，OSAHS兒童的睡眠監(jiān)測指標(biāo)能明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)治療對于改善OSAHS兒童睡眠質(zhì)量也具有重要意義。

本項(xiàng)前瞻性的研究收集了患兒的幾乎全部的數(shù)據(jù)信息，排除了調(diào)查員的干擾因素。每一個(gè)患兒都接受了術(shù)前、術(shù)后OSA-18問卷調(diào)查及PSG監(jiān)測，體格檢查，病史采集，計(jì)算機(jī)輔助纖維鼻咽喉鏡檢查評估鼻咽腔。OSA-18調(diào)查表被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于評估OSAHS患兒生活質(zhì)量，同時(shí)也使家長更加簡捷、標(biāo)準(zhǔn)化地評價(jià)患兒的生活質(zhì)量。扁桃體和/或腺樣體切除術(shù)對于改善OSAHS患兒生活質(zhì)量效果顯著。