王 盼

（河南省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450000）

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是機械通氣治療的常見并發(fā)癥，是ICU患者常見的感染類型，發(fā)生率和致死率均較高[1]。嚴(yán)格控制VAP發(fā)生率是保障ICU患者醫(yī)療安全、提高救治成功率的主要內(nèi)容之一[2]。我院ICU室結(jié)合VAP發(fā)生的因素以及護理管理現(xiàn)狀，制定醫(yī)護一體化模式管理，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2016年4月-2018年2月我院綜合重癥監(jiān)護室收治的外科術(shù)后患者中選出300例，全部患者均接受有創(chuàng)機械通氣治療，機械通氣時間在72h以上，均為于重大手術(shù)后行機械通氣，在通氣前1周未出現(xiàn)肺部感染疾病。根據(jù)采用護理方法的差異分組，對照組患者150例，男83例，女67例，年齡20-63歲，平均（43.8±6.6）歲；病種：重型顱腦外傷48例，多發(fā)性胸部外傷49例，多發(fā)性腹部外傷53例。觀察組患者150例，男86例，女64例，年齡22-65歲，平均（44.2±6.8）歲；病種：重型顱腦外傷45例，多發(fā)性胸部外傷52例，多發(fā)性腹部外傷53例。兩組患者的一般資料經(jīng)對比差異不明顯，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)ICU護理管理，主要包括消毒隔離、無菌操作、口腔護理、原發(fā)病對癥護理等。觀察組患者接受醫(yī)護一體化模式護理管理：（1）建立醫(yī)護一體化管理小組。在ICU病區(qū)成立由1名醫(yī)生和4-5名護士組成的醫(yī)護一體化管理小組，負(fù)責(zé)制定VAP預(yù)防培訓(xùn)教育方案以及臨床護理操作流程、標(biāo)準(zhǔn)等。（2）強化基礎(chǔ)護理。強化ICU室的常規(guī)消毒管理，嚴(yán)格控制環(huán)境污染，定時通風(fēng)換氣、空氣消毒滅菌；把控醫(yī)護人員的手衛(wèi)生關(guān)，嚴(yán)格無菌操作，醫(yī)護人員給患者提供治療護理操作時注意消毒、無菌操作的每一個細(xì)節(jié)，同時嚴(yán)格控制家屬的探視，探視時按規(guī)定手消毒、穿無菌衣等，避免交叉感染；強化對患者的呼吸道護理、口腔護理和皮膚護理。（3）參照5S管理理念，規(guī)范ICU室的物品、儀器等的擺放，保持?jǐn)[放的規(guī)律、整齊、標(biāo)識清晰等，便于醫(yī)護人員操作前的準(zhǔn)備，營造整齊舒適的病區(qū)環(huán)境。（4）早期肺康復(fù)訓(xùn)練。在入住ICU室的24h內(nèi)由醫(yī)護一體化小組和主治醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生共同評估患者的身體狀況，在患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后即刻開始肺康復(fù)訓(xùn)練，每日再次評估一次康復(fù)訓(xùn)練的效果，并適當(dāng)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)到患者轉(zhuǎn)入到普通病房為止，主要措施包括：①早期運動干預(yù)。在患者尚未清醒時由小組成員對患者進行肢體的被動活動和按摩，每個肢體各個關(guān)節(jié)主要方向被動運動，重復(fù)10次，每次20-25min，每日2次；同時每2h給患者翻身一次。在患者意識清醒后，能配合醫(yī)護人員指令后，循序漸進的進行關(guān)節(jié)、四肢被動運動、按摩→主動運動→肌力訓(xùn)練→下床活動，每次20min，每日2次。首先由康復(fù)治療師和主治醫(yī)生對患者進行被動的關(guān)節(jié)活動，然后協(xié)助鼓勵患者關(guān)節(jié)主動運動，做不對抗重力和阻力的主動關(guān)節(jié)運動，待患者能配合完成主動關(guān)節(jié)活動后協(xié)助患者直立坐起，堅持20-25min。待患者意識清楚且可對抗重力舉起臂膀時，評估患者是否達到脫機標(biāo)準(zhǔn)，在脫機后開始坐床邊、離床活動。②吞咽訓(xùn)練。吞咽相關(guān)肌電生物反饋治療和口腔、面部肌肉按摩，面、舌、肌運動訓(xùn)練，進食訓(xùn)練等。③呼吸訓(xùn)練。主要包括腹式呼吸、深呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸、臥式呼吸操、簡易肺功能吹泡泡訓(xùn)練、振動排痰等。以臥式呼吸操為例：待患者清醒后，患者自然仰臥于床上，雙手握拳，以肘關(guān)節(jié)為原點，緩慢屈曲10次，并同步深呼吸10次，在屈臂時深吸氣，伸臂時慢呼氣。雙腿交替于膝關(guān)節(jié)處屈伸，小腿和腹部垂直，兩臂交替向前上方45°伸出，運動同時配合自然呼吸，伸臂屈膝時吸氣，回位時緩慢呼氣。（5）持續(xù)改進管理。醫(yī)護一體化小組共同討論面臨的問題，及時改進現(xiàn)有的護理管理方案，如：針對手衛(wèi)生執(zhí)行率偏低的問題、評估拔管條件等，及時發(fā)現(xiàn)問題，并協(xié)同配合解決問題，不斷提高護理管理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的VAP發(fā)生率、ICU入住時間、機械通氣時間、總住院時間以及拔管失敗率（拔管后48h內(nèi)需再次插管者）。

1.4 統(tǒng)計分析

使用SPSS16.0軟件處理數(shù)據(jù)資料，計數(shù)/計量數(shù)據(jù)對比采用x2/t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

見表1所示，觀察組患者的VAP發(fā)生率和拔管失敗率均明顯低于對照組患者，P＜0.05；在ICU入住時間、機械通氣時間和總住院時間對比方面，觀察組均短于對照組，P＜0.05。

3 討 論

醫(yī)護一體化模式護理管理以科學(xué)的方法分析問題、解決問題，制定護理工作標(biāo)準(zhǔn)和流程，增強醫(yī)護人員之間的合作、溝通交流，充分發(fā)揮團隊成員各自的優(yōu)勢，提高工作效率的同時也解決過往醫(yī)生、護士之間缺乏交流的問題，以無縫隙的交流、合作使各項護理操作、治療性護理工作能更及時的貫徹落實，提高護理質(zhì)量[3-4]。對于綜合重癥監(jiān)護室外科術(shù)后患者，我院成立醫(yī)護一體化護理小組，醫(yī)生和護士組成良好的合作溝通小組，在相互協(xié)助下強化對患者的評估觀察，調(diào)查VAP發(fā)生的原因，從而在基礎(chǔ)的治療護理工作的基礎(chǔ)上強化對VAP的預(yù)防管理，如：強化醫(yī)護人員的無菌操作、手衛(wèi)生、病室消毒隔離以及進一步做好對患者的呼吸道、皮膚、口腔等基礎(chǔ)護理，定期消毒侵入性導(dǎo)管，重視家屬探視時的感染預(yù)防，給患者營造良好的ICU住院環(huán)境，預(yù)防交叉感染發(fā)生。強化對患者的早期肺康復(fù)訓(xùn)練，以運動干預(yù)、肌肉電刺激治療、按摩等促進肌肉收縮，增加患者肢體和肌肉的運動，減少制動，預(yù)防肌肉萎縮的發(fā)生；同時早期肺康復(fù)訓(xùn)練通過強化患者的肌肉力量來改善患者的咳嗽咳痰能力，并通過體位干預(yù)和胸部物理治療，利于痰液引流，能及時清除呼吸道分泌物，控制VAP發(fā)生[5]。研究結(jié)果顯示：觀察組的VAP發(fā)生率和拔管失敗率低于對照組，且機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間均短于對照組。

表1 兩組的臨床指標(biāo)對比

另外，醫(yī)護一體化模式強化了醫(yī)生和護士之間的合作，既反映出醫(yī)療-護理的互補性，又有利于醫(yī)生、護士業(yè)務(wù)能力的提高，逐漸養(yǎng)成雙方之間嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁?xí)慣和溝通能力。

綜上所述，醫(yī)護一體化模式護理管理的應(yīng)用有助于綜合重癥監(jiān)護室外科術(shù)后患者VAP的預(yù)防管理，促進患者早日撤機、康復(fù)轉(zhuǎn)入普通病房，值得推廣。