周 茹

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院無(wú)錫市第四人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214062）

COPD的全稱(chēng)是慢性阻塞性肺疾病，在臨床上比較常見(jiàn)，該疾病的發(fā)病率和死亡率較高，特別是老年人患該病的幾率比較大[1]。COPD有氣流受限的特點(diǎn)，病情反復(fù)發(fā)作，呈緩慢進(jìn)行式加重，對(duì)患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力造成了嚴(yán)重影響。COPD患者在病情嚴(yán)重時(shí)容易出現(xiàn)呼吸衰竭的癥狀，采用機(jī)械通氣是重要的治療方法[2]。由于機(jī)械通氣受患者的肺功能、氣道易感染性以及營(yíng)養(yǎng)狀況等因素的影響，呼吸機(jī)治療容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，比如患者較長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)治療就會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)，使用較短時(shí)間的呼吸機(jī)治療就會(huì)誘發(fā)呼吸衰竭，需要重新插管，因此撤機(jī)困難是治療COPD患者最大的困難[3]，本來(lái)采用兩種不同的通氣模式比較對(duì)COPD患者機(jī)械撤機(jī)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月到2017年12月我院收治的58例COPD呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，男30例，女28例，年齡65-80歲，平均年齡（74.1±2.3）歲，患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組患者29例，年齡70-80歲，平均年齡（72.3±1.2）歲，病程7-15年，平均病程（11.2±2.3）年，其中合并糖尿病、慢性腎病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病23例;研究組患者29例，年齡65-73歲，平均年齡（69.1±1.3）歲，病程8-17年，平均病程（11.3±1.4）年，其中合并糖尿病、慢性腎病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病26例;排除有氣胸和惡性腫瘤的患者、有肝腎功能不全及3種以上基礎(chǔ)疾病患者、有精神疾病無(wú)法正常交流的患者。所有COPD呼吸衰竭患者均符合臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者一般資料有可比性（P＞0.05），同時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療

兩組患者入院后給予抗感染、擴(kuò)張支氣管、平喘等藥物，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、痰液引流、糾正水電解質(zhì)以及糾正酸堿失衡等措施，均實(shí)施氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助通氣。

1.2.2 對(duì)照組方法

對(duì)照組患者采用壓力支持同氣+同步間歇指令通氣模式。潮氣量8～10mL/kg，通氣頻率15～20次/min，呼氣末正壓4～6cmH2O，氧濃度為55%，密切監(jiān)測(cè)患者在自主呼吸實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的生命體征，監(jiān)測(cè)1小時(shí)，如果患者的身體沒(méi)有不適、生理指標(biāo)穩(wěn)定、可以自主排痰，就可以換成無(wú)創(chuàng)正壓通氣。

1.2.3 研究組方法

研究組患者采用適應(yīng)性支持通氣模式。輸入患者理想身體質(zhì)量，通氣百分比100%，氧濃度50%，呼氣末正壓為3～5cmH2O，30min后密切檢測(cè)患者的氣血分析結(jié)果，對(duì)患者的吸入氧濃度和通氣百分比進(jìn)行修正，直到血?dú)饨Y(jié)果無(wú)誤，就可以換成無(wú)創(chuàng)正壓通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)比觀察兩組患者治療前后的氣道阻力（RAW）、氣道峰壓（ppeak）、靜態(tài)順應(yīng)性（Cst），取平均值。

1.3.2 對(duì)比兩組患者的撤機(jī)成功率、住院時(shí)間以及總通氣時(shí)間。撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn):撤機(jī)后患者脫離呼吸機(jī)、出院或者轉(zhuǎn)入普通病房;撤機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn):撤機(jī)后患者死亡或者依賴(lài)于呼吸機(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行X2（%）檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t檢測(cè)（±s）檢驗(yàn)，P＜0.05提示有顯著差異。

2 結(jié) 果

治療前兩組患者的RAW、ppeak、Cst等指標(biāo)無(wú)明顯區(qū)別（P＞0.05），治療后兩組患者均得到了改善，但研究組的改善效果顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 2組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注:組內(nèi)比較aP＜0.05;組間比較bP＜0.05。

組別 時(shí)間 RAW /［（cmH2O/（L· s） ］ ppeak /（ cmH2O） Cst/（mL/cmH2O）對(duì)照組 治療前 21.2±3.3 20.3±5.4 22.5±3.9治療后a 18.1±1.2 17.6±2.1 24.2±3.5研究組 治療前 20.4±4.6 20.9±5.4 21.6±2.1治療后ab 15.3±2.4 14.2±3.9 18.2±3.2

研究組患者的總通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間少于對(duì)照組（P＜0.05），研究組的撤機(jī)成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 2組患者通氣情況和撤機(jī)結(jié)果的對(duì)比例數(shù)對(duì)比

3 討論

COPD是臨床上常見(jiàn)的疾病之一，由于老年人口的不斷增長(zhǎng)和環(huán)境受到污染，該疾病的發(fā)病率逐年上升，COPD具有進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)。該疾病一旦形成，肺組織的損傷就會(huì)呈現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)性加重，患者的呼吸功能就會(huì)逐漸降低，進(jìn)而容易出現(xiàn)呼吸困難或者呼吸短促的現(xiàn)象，這樣肺部處于長(zhǎng)期過(guò)度通氣狀態(tài)，導(dǎo)致呼吸機(jī)疲勞[4]。COPD患者大多數(shù)是合并冠心病、糖尿病、高血壓等多種基礎(chǔ)性疾病的老年人，患者的免疫能力下降，體內(nèi)缺少營(yíng)養(yǎng)，再加上COPD的病程較長(zhǎng)，就會(huì)造成病人長(zhǎng)期機(jī)體缺氧、二氧化碳潴留。再加上空氣污染、霧霾、吸煙等外界因素的誘發(fā)，使得代謝狀態(tài)和生理功能紊亂，COPD患者會(huì)出現(xiàn)急性發(fā)作的現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭癥狀的產(chǎn)生，嚴(yán)重影響病人的身體健康和生活質(zhì)量，這種現(xiàn)象如果不及時(shí)處理，就會(huì)危及病人的生命安全[5]。對(duì)COPD呼吸衰竭患者使用機(jī)械通氣治療，可以改善肺的換氣和通氣功能，呼吸機(jī)可以得到休息，使呼吸消耗減少，從而使呼吸衰竭癥狀得到緩解，為患者贏得搶救時(shí)間，有利于幫助患者安全度過(guò)急性加重期。但機(jī)械通氣又具有很大的缺點(diǎn)，病人一旦開(kāi)始使用機(jī)械通氣，就會(huì)產(chǎn)生呼吸肌疲勞、依賴(lài)呼吸機(jī)、消化道出血以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和起到損傷等并發(fā)癥。如果患者長(zhǎng)時(shí)間的使用機(jī)械通氣，不僅使撤機(jī)的難度大大增加，還會(huì)使患者的死亡率增高，也導(dǎo)致醫(yī)療資源和醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。所以，選擇一種治療效果較好的撤機(jī)模式至關(guān)重要，有專(zhuān)家研究表明[6]，撤機(jī)失敗的因素主要是肺內(nèi)和肺外兩方面，肺內(nèi)主要有呼吸機(jī)萎縮、肺部感染、支氣管狹窄以及肺水腫等因素，肺外主要有外周神經(jīng)功能和呼吸中樞異常、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良以及其他基礎(chǔ)性疾病得不到有效控制和患者的心理心理焦慮等因素。本文對(duì)適應(yīng)性支持通氣模式（ASV）和壓力支持同氣+同步間歇指令通氣模式（PSV+SIMV）進(jìn)行了比較，PSV+SIMV 由兩種模式組成，具有互相彌補(bǔ)缺點(diǎn)和保留各自?xún)?yōu)勢(shì)的特電腦，可以改善患者的呼吸功能以及應(yīng)激反應(yīng)。ASV是一種全自動(dòng)的控制通氣的模式，可以根據(jù)患者呼吸力學(xué)和呼吸用力的不斷變化進(jìn)行自動(dòng)調(diào)節(jié)。在保留通氣的情況下，患者可以保持最小呼吸耗能和最佳呼吸狀態(tài)，患者的自主呼吸能力得到有效支持，從而使患者的呼吸功能有效改善。ASV通氣模式具有很多優(yōu)點(diǎn)，有容積控制和壓力控制模式，操作方便、參數(shù)較少，是一種高效、安全、智能的通氣模式[7]。本文研究表明，通過(guò)使用ASV模式的患者，RAW、ppeak顯著降低，CST顯著上升，而且患者的總通氣時(shí)間和住院時(shí)間均減少，撤機(jī)成功率也明顯提高。PSV+SIMV模式雖然也改善了患者的呼吸功能，在減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥發(fā)生率等方面也得到了認(rèn)可，但該方法在轉(zhuǎn)換通氣方式或拔管的節(jié)點(diǎn)和時(shí)機(jī)上具有很大的困難，需要考慮患者的新陳代謝、呼吸負(fù)荷等情況[8]。雖然使用PSV+SIMV也產(chǎn)生了較好的效果，但與ASV相比， ASV模式進(jìn)行通氣可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善呼吸功能和血氧應(yīng)急反應(yīng)，具有良好的可靠性和安全性?，F(xiàn)在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療廣泛應(yīng)用于危重支氣管哮喘、慢性心力衰竭以及急性心源性肺水腫等的治療中。

綜上所述，對(duì)COPD呼吸衰竭患者使用ASV模式可以提高撤機(jī)成功率、減少住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及總通氣時(shí)間，改善患者的呼吸功能和血氧應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，在臨床上可以進(jìn)一步使用和推廣。