邢燕 程東良 史長松
(河南省人民醫(yī)院兒科 河南 鄭州 450003)
河南省人民醫(yī)院兒科系全省三級甲等醫(yī)院中較大的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。近年來,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓項目已在全國全面推進[1]。醫(yī)院領(lǐng)導重視,指揮英明,各級醫(yī)師帶教熱情高漲,接納全省各地的越來越多不同背景的住院醫(yī)師及研究生。面對基礎(chǔ)不同的低年資住院醫(yī)師群體,我們實行了教學改革,采用臨床分割教學法結(jié)合原有的培訓體系,以適應(yīng)不同層次低年資住院醫(yī)師的需求,是否能幫助他們順利完成住院醫(yī)師第一階段的規(guī)范化培訓和考核?為此,我們進行了一次針對兒科完成第2年兒科臨床培訓的臨床一線住院醫(yī)師的問卷調(diào)查,以期為未來改進住院醫(yī)師培訓工作提供依據(jù)。
我院進入第2年兒科住院醫(yī)師培訓的臨床一線住院醫(yī)師,回顧性分析他們在2016年6月至2018年6月在本院兒科規(guī)范化培訓完成的情況。
通過多層次分割查房法、多層次分割講課法及多層次分割考核評估法,采用問卷調(diào)查的方法,了解已完成第2年輪轉(zhuǎn)的兒科臨床一線醫(yī)生在其間接受教學的形式、內(nèi)容、自我評估及對教師的評估等。
應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示。計數(shù)資料采用構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2016—2018年我院兒科在冊住院醫(yī)師共計36人,其中男13人,女23人,年齡23~31歲,平均26.0±1.6歲;包括本院當年人職住院醫(yī)師6人,本院臨床型碩士研究生4人,我院兒科基地輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師18人,以及我院其他基地輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師8人。住院醫(yī)師的學歷構(gòu)成:碩士畢業(yè)6人,本科生30人。
34人(94.4%)在來我院兒科工作前曾有兒科實習經(jīng)歷,實習期3~20個月不等,其中10人的實習期多于1年。34人(94.4%)曾書寫過住院大病歷,19人(52.8%)接受過各種形式的心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonary resuscitation,CPR)、四大穿刺(胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺)培訓。而有獨立管理病人、值班經(jīng)歷的人數(shù)則較少,分別為7人(19.4%)、5人(13.9%),多為碩士畢業(yè)者和在我院實習者。
所有住院醫(yī)師均接受了規(guī)范的CPR、四大穿刺等操作培訓,大多數(shù)住院醫(yī)師第1年工作中曾有過實際操作經(jīng)歷。所有第1年住院醫(yī)師均接受了規(guī)范的住院大病歷培訓,并完成了大病歷書寫考核(完成考核前每周至少1份),指導老師大多為病房輪轉(zhuǎn)時的主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師,也有部分來自教授查房、教學活動、研究生導師的指導。36人中有34人(94.4%)經(jīng)常參加專業(yè)組三級醫(yī)生大查房(每周一和周三上午),參加頻率每周2次及以上。28人(77.8%)每兩周參加一次疑難病例討論(周五上午)。33人(91.7%)參加過住院醫(yī)師/進修醫(yī)師講課,頻率大多為每周1次;30人(83.3%)經(jīng)常參加教學晚查房,大多為每周1次。未能經(jīng)常參加以上教學活動的原因,多數(shù)為“臨床太忙,沒有時間”,與規(guī)培前比較有統(tǒng)計學意義(χ2=25.37,20.32,24.68, 22.15,P<0.001)(表1)。36人(100%)在第1年工作中得到過高年資住院醫(yī)師和主治醫(yī)師帶教。
表1 住院醫(yī)師參加教學活動情況的比較
絕大多數(shù)人認為經(jīng)過上面多層次分割教學,自己基礎(chǔ)知識、基本技能及臨床診療思維均有明顯提高,分別為30人、29人、31人,與規(guī)培前比較有統(tǒng)計學意義(χ2=21.68,19.36,22.71,P<0.001)(表2)。32人接受調(diào)查者認為自己在培訓期內(nèi)上崗能力(獨立值班和管理病人的臨床處理能力)得到了提高,與規(guī)培前相比較有統(tǒng)計學意義(χ2=22.15,P<0.001)(表2);但分析自己提高不夠滿意的原因時,有5人認為是因為“跟隨值班所承擔的責任及壓力不夠”,“值班所遇的突發(fā)事件不多”,“因跟隨值班時忙于寫大病歷或病程而上級醫(yī)師已經(jīng)先行妥善處理”等等。認為在醫(yī)患溝通力上有所提高者占72.2%,與規(guī)培前比較有統(tǒng)計學意義(χ2=18.75,P<0.001)(表2),有12人(33.3%)認為帶教能力有所提高,與未提高人數(shù)相比較有統(tǒng)計學意義(χ2=4.15,P<0.05)(表2),8人(研究生和本院住院醫(yī)師)認為科研能力有提高,與規(guī)培前比較有統(tǒng)計學意義(χ2=3.86,P<0.05)(表2)。在分析帶教、科研及醫(yī)患溝通能力等沒有提高的原因時,有18人(50%)選擇“沒人教,也不知道自己做得是否正確”,其余分別有4人、2人、1人選擇“沒時間學習總結(jié)”、“不會學習和總結(jié)”、“不知如何避免成為干活機器”。36人全部在第1年內(nèi)通過輔助檢查結(jié)果判讀、問病史查體、臨床思維、交待病情、技能和理論等多層次分割式考試。
表2 住院醫(yī)師對自我醫(yī)教研能力提高率的評估比較
表3 住院醫(yī)師對老師帶教能力提高率的評估比較
多數(shù)人提出自己的帶教老師教學意識、授課力、查房力、考核能力及疑難病例討論均有明顯增強(分別為36、31、35、30、29人),與規(guī)培前比較有統(tǒng)計學意義(χ2=6.55,6.79,6.88,7.21,6.72,P<0.01)(表3)。97.2%(35/36)的被調(diào)查者愿意參加定期組織的多層次分割教學,認為有必要對第1年住院醫(yī)師開展基礎(chǔ)培訓。許多被調(diào)查者提出希望能在平日臨床工作中滲透基礎(chǔ)知識應(yīng)用的講解,更加結(jié)合臨床實踐講解病例以及實際操作經(jīng)驗,更好的盡早完成全部輪轉(zhuǎn)計劃,以便增加教學及科研能力的培養(yǎng)。
我院兒科住院醫(yī)師既往培養(yǎng)模式,少數(shù)科室在科室人員不夠的情況下,不得不減少住院醫(yī)師外出輪轉(zhuǎn)的時間,從而影響了輪轉(zhuǎn)計劃的執(zhí)行。另外由于培訓教師少,能力有限,要對較多的臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作進行管理,因此,難免有力不從心之處,只能把對培訓工作考核的重點主要放在醫(yī)學理論考試方面,而對于在培訓工作中占重要地位的臨床能力操作的訓練基本處于空白狀態(tài)。再次,人際溝通能力的培養(yǎng)重視不夠。住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃中主要是政治思想、職業(yè)道德、臨床實踐、專業(yè)理論知識和外語。而近年來,醫(yī)患關(guān)系緊張,只有專業(yè)技術(shù)而缺乏與患者相互溝通的能力是不夠的。住院醫(yī)師的培養(yǎng)不僅要重視醫(yī)學知識的教育,還要重視學習與醫(yī)師職業(yè)有關(guān)的人文社會科學知識,學會正確處理與各種病人、與醫(yī)護人員之間的關(guān)系[2]。還有,帶教能力培養(yǎng)、科研的積極性和創(chuàng)造性思維嚴重缺乏。臨床任務(wù)繁重不能按時完成相關(guān)科室的輪轉(zhuǎn),臨床輪轉(zhuǎn)與培養(yǎng)計劃脫節(jié),參與科研的機會少,更談不上創(chuàng)造能力的培養(yǎng)[3]。最后,住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃沒有統(tǒng)一的標準,評估機制尚不完善[4]。
因此,我院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與世界先進水平及國內(nèi)兒科臨床需要還有一定的差距,我院兒科住院醫(yī)師水平參差不齊,需求相差很大,而且兒科學覆蓋面廣、亞專業(yè)不同層次的需求多,患兒不能主訴、變化快病情復(fù)雜急重等,使得單一的臨床教學方式不能滿足所有住院醫(yī)師培養(yǎng)的需要。而采取臨床分割教學法,對不同的情況分割進行不同對待,在我院兒科住院醫(yī)師培訓中有很大的必要性。
研究發(fā)現(xiàn),通過多層次分割教學法,提高了我院兒科教師的教學意識、授課力、查房能力、考核能力及疑難討論能力,不僅使得規(guī)培學生的基本知識和技能明顯提高,而且臨床思維能力和上崗能力也有一定程度的提高,使得部分學生在醫(yī)患溝通能力和教學科研能力上有了可喜的進步,但仍有升值的空間,需要我們進一步努力強化臨床多層次分割教學中的基礎(chǔ)知識應(yīng)用的講解,更加結(jié)合臨床實踐講解病例以及實際操作經(jīng)驗,更好更快的完成全部輪轉(zhuǎn)計劃,以便增加醫(yī)患處理、教學及科研能力的培養(yǎng)。
問渠哪得清如許?為有源頭活水來。為盡快培養(yǎng)出更多更高質(zhì)量優(yōu)秀的兒科住院醫(yī)師以滿足日益嚴峻的兒科臨床及教研市場的要求,本研究通過臨床分割教學法對我院兒科住院醫(yī)師的培養(yǎng)過程和考核評價等方面進行了必要的探索,尋找到具有我院特色的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案,為逐步縮小與名院培養(yǎng)目標的差距,使兒科住院醫(yī)師畢業(yè)后能夠成為主治醫(yī)師,工作獨當一面,在激烈的市場競爭中求得生存,與世界接軌奠定了基礎(chǔ)。