孫俊 季衛(wèi)陽

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 無錫 214000）

中國每年新增250萬卒中病例，腦卒中已成為我國第一致死病因，第一致殘病因，5年復(fù)發(fā)率達(dá)1/3，且80%為缺血性卒中。每年腦卒中治療費(fèi)用支出約400億元人民幣[1]。開通血管，挽救缺血半暗帶，是急性缺血性卒中救治的關(guān)鍵?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2014》指出靜脈溶栓及機(jī)械取栓均對血管再通有效[2]。本研究的目的是探討機(jī)械取栓和靜脈溶栓對急性腦梗死的治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年1月—2018年6月入住我院神經(jīng)內(nèi)、外科診斷為急性腦梗死的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓的適應(yīng)證及《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》中，介入治療的適應(yīng)證[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有上述指南中的治療禁忌癥。共計141例患者納入研究。單純機(jī)械取栓的患者56例，單純靜脈溶栓的患者72例，其中42例溶栓后評估血管無再通，予橋接機(jī)械取栓的患者13例。三組患者年齡、性別、入院時NIHSS評分等基本資料相對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 治療方法

單純機(jī)械取栓組予1%利多卡因局麻后，改良Sedingger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入6F動脈鞘，全身肝素化，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入6FGuiding，將Guiding頭端送至病變血管，造影明確動脈狹窄的部位、程度及側(cè)支代償情況。路圖下，使用Silerspeed-14微導(dǎo)絲導(dǎo)引Rebarl8微導(dǎo)管支架輸送系統(tǒng)，將Rebar18導(dǎo)管頭端送至血栓遠(yuǎn)端。造影評估血栓長度及遠(yuǎn)端血流恢復(fù)情況。Rebar18內(nèi)送入Solitaire AB支架（4mm×20mm）后緩慢回撤Rebar釋放支架，留置5min后將支架撤出體外，與此同時，回抽Guiding內(nèi)30ml血液。造影評估血管再通情況。動脈鞘拔除后予以血管閉合器止血并包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)后復(fù)查顱腦CT或MRI排除顱內(nèi)出血后予抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊等治療。單純靜脈溶栓組予rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）注入，最初10%在1min內(nèi)靜脈推注，其余劑量持續(xù)滴注1h。溶栓24h復(fù)查顱腦CT或MRI排除顱內(nèi)出血后予抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊等治療。橋接機(jī)械取栓組為rtPA靜脈溶栓后1h評估NIHSS評分降低不明顯，經(jīng)CTA或DSA明確顱內(nèi)大動脈閉塞，急診予以Solitaire AB支架取栓。術(shù)后24h復(fù)查顱腦CT或MRI排除顱內(nèi)出血后予抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

患者治療前后的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分及出院時改良Rankin量表（mRS）評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有的數(shù)據(jù)計算均使用SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行。數(shù)據(jù)結(jié)果采用（±s）表示。組間比間計量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料進(jìn)行chi-square檢驗(yàn)。P（雙邊）＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.結(jié)果

治療前后NIHSS評分改善≥4分或功能缺失完全恢復(fù)的患者比例，單純機(jī)械取栓組明顯高于單純靜脈溶栓組（P=0.039，表1）；且患者出院mRS評分≤2的比例也顯著高于單純靜脈溶栓組（P=0.029，表2）；13例橋接機(jī)械取栓的患者對比29例對照組，治療前NIHSS評分無顯著差異（P=0.463，表3），但出院時NIHSS評分更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043）。

表1 單純機(jī)械取栓組與單純靜脈溶栓組治療前后的NIHSS評分改善情況比較（n）

表2 單純機(jī)械取栓組與單純靜脈溶栓組出院mRS評分比較（n）

表3 橋接機(jī)械取栓組與對照組的NIHSS評分比較（±s，分）

表3 橋接機(jī)械取栓組與對照組的NIHSS評分比較（±s，分）

觀察指標(biāo) 橋接取栓組（n=13）對照組（n=29） P治療前NIHSS評分 20.31±6.1221.66±3.070.463出院時NIHSS評分 17.23±4.5719.66±2.870.043

3.討論

急性腦梗死是神經(jīng)科最常見的卒中類型，其處理的關(guān)鍵在于迅速開通閉塞血管，恢復(fù)腦血供，挽救缺血半暗帶[4]。靜脈溶栓治療是目前主要的恢復(fù)血流措施，其操作簡單、費(fèi)用較低，易于被患者接受。但靜脈溶栓所需時間窗短，大血管再通成功率較低，導(dǎo)致部分患者治療效果不佳。動脈內(nèi)介入處理的優(yōu)勢在于：直視下判斷血流情況及治療效果，再通成功率高，時間窗相對延長，適應(yīng)癥相對放寬[5]。本研究通過對比單純機(jī)械取栓組與單純靜脈溶栓組患者治療前后的NIHSS評分及出院時mRS評分，證實(shí)機(jī)械取栓對急性腦梗死的治療效果優(yōu)于靜脈溶栓。并且在rtPA靜脈溶栓后效果不佳，經(jīng)CTA或DSA明確顱內(nèi)大動脈閉塞的患者，在時間窗內(nèi)橋接機(jī)械取栓，可顯著提高血管再通率，降低NIHSS評分，改善預(yù)后，值得進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用。