馮艷 朱滿桂 梁敏安 魏清蘭 鐘建 陳德珠(通訊作者)

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院ICU 廣東 廣州 528300）

膿毒癥（sepsis）是指針對(duì)感染的失調(diào)的宿主反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，早期識(shí)別及治療能改善預(yù)后，降低膿毒癥相關(guān)病死率，目前國(guó)際上各種不同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估危重病人嚴(yán)重程度，各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)層出不窮，各有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，目前多數(shù)評(píng)分系統(tǒng)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，增加了醫(yī)生的工作量[1]。早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning score，MEWS）和快速膿毒癥相關(guān)器官功能障礙（quick sepsisrelated organ failure assessment，qSOFA）評(píng)分簡(jiǎn)單易于操作，不需要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，能在床旁快速及重復(fù)評(píng)價(jià)，能將病情數(shù)字化、形象化，在病情評(píng)估的即時(shí)性、簡(jiǎn)便性、快捷性、實(shí)用性方面較為優(yōu)越[2]。本研究比較這兩種評(píng)分在膿毒癥早期篩查中的作用，并評(píng)價(jià)其對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的影響，為膿毒癥患者的早期診斷及早期合理治療提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2017年1月1日至2018年12月31日順德區(qū)中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的診斷為感染的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①合并有感染及潛在感染的患者；②年齡≥18歲；③在院時(shí)間不少于24小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)①非感染性疾病患者；②轉(zhuǎn)入時(shí)間＜24小時(shí)放棄治療及轉(zhuǎn)院者；③其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入明確診斷為膿毒癥的患者；④非感染性疾病導(dǎo)致的器官功能障礙的患者。所有患者均符合歐洲危重癥學(xué)會(huì)2016年2月發(fā)布的《第三次膿毒癥和膿毒癥休克國(guó)際共識(shí)》：明確或可疑感染且qSOFA評(píng)分≥2分。最終共計(jì)102名患者入選研究，根據(jù)最終轉(zhuǎn)歸情況分為死亡組10例和存活組92例，兩組患者的姓名、年齡、基礎(chǔ)病類型及病因均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

收集ICU24小時(shí)內(nèi)感染或懷疑感染的所有患者的一般臨床資料和生命體征并記錄，包括姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)病、病因、Glasgow昏迷指數(shù)、體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、血清肌酐、總膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血氧分壓、降鈣素原等指標(biāo)，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師按MEWS及qSOFA要求進(jìn)行評(píng)分，以患者預(yù)后為存活、死亡為觀察終點(diǎn)。MEWS及qSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1、表2。

表2 qSOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 觀察指標(biāo)

（1）MEWS評(píng)分、qSOFA評(píng)分。

（2）反映危重癥評(píng)分效能之分辨度的ROC曲線和ROC曲線下面積AUC、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等。

表1 MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用簡(jiǎn)單線性相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者不同評(píng)分系統(tǒng)的比較

生存組的qSOFA評(píng)分和MEWS評(píng)分均明顯低于死亡組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同評(píng)分系統(tǒng)的比較

2.2 不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒癥患者ICU死亡的預(yù)測(cè)能力

由ROC曲線可知MEWS評(píng)分系統(tǒng)與qSOFA評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線下AUC分別為0.725（95%CI 0.640～0.810）、0.701（95%CI 0.623～0.865），兩者均＞0.7表明其對(duì)于膿毒癥死亡的預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)。相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)參數(shù)（最佳閾值、特異度、敏感度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值）見(jiàn)表4。使用Hanley&McNeil U檢驗(yàn)顯示，qSOFA評(píng)分系統(tǒng)的AUC顯著小于MEWS評(píng)分系統(tǒng)的AUC，兩者有顯著性差異（P＜0.05）。

表4 不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒癥患者ICU死亡的參數(shù)統(tǒng)計(jì)

3.討論

膿毒癥的主要管理手段是早期識(shí)別和病情的及時(shí)評(píng)估，相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)的主要目的也是為了能夠早期發(fā)現(xiàn)高度疑似患者、進(jìn)行危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷、優(yōu)化診療資源等。MEWS與qSOFA兩種評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易于操作，對(duì)患者生命體征進(jìn)行綜合評(píng)分，能在床旁快速及重復(fù)評(píng)價(jià)，能將病情數(shù)字化、形象化，在病情評(píng)估的即時(shí)性、簡(jiǎn)便性、快捷性、實(shí)用性方面較為優(yōu)越，早期快速對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)危險(xiǎn)程度進(jìn)行有效的監(jiān)護(hù)和治療尤為重要[3]。

本研究中MEWS與qSOFA兩種評(píng)分系統(tǒng)均能對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后做出比較可靠的判斷，而ROC曲線分析中顯示qSOFA評(píng)分的AUC低于MEWS評(píng)分，但兩者均＞0.7，也說(shuō)明了其判斷膿毒癥預(yù)后的價(jià)值。ROC曲線中最佳閾值、特異度、敏感度、準(zhǔn)確度以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均是反映評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者預(yù)后能力的指標(biāo)，在臨床中應(yīng)用廣泛，也已證實(shí)其信度與效度較高。因預(yù)后效力的差異，在急診科等感染專科科室可采用qSOFA評(píng)分系統(tǒng)判斷預(yù)后，在門(mén)診及基層醫(yī)院等病種較廣泛處可采用MEWS評(píng)分系統(tǒng)。劉芳艷等的研究也證實(shí)MEWS評(píng)分對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)，這與本研究結(jié)果一致[4]。

綜上所述，MEWS與qSOFA兩種評(píng)分系統(tǒng)均能有效評(píng)估感染患者預(yù)后情況，且在急性感染性疾病的預(yù)測(cè)中qSOFA評(píng)分更靈敏。