陳偉
(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科 江蘇 徐州 221002)
患者王某,男,52歲,因“頭暈乏力20余天,加重伴發(fā)熱2天”入院。患者20天前出現(xiàn)頭暈、乏力,體力下降,視物模糊及牙齦出血,2天前加重,發(fā)熱39℃,于外院查血常規(guī)示全血細(xì)胞減少,遂來我院。入院時有牙痛,無牙齦出血,飲食睡眠尚好,大小便無明顯異常。查體:重度貧血貌,皮膚靜脈采血處可見瘀斑,心肺聽診未及明顯異常,腹軟,肝脾肋下未及。入院時:血常規(guī):Hb52g/L,PLT 46×109/L,白細(xì)胞計數(shù)9.2×109/L,凝血功能:PT:13.7sec,APTT:27.6sec,F(xiàn)IB:2.2g/L,F(xiàn)DP:35.20mg/L,D-D:6.7ug/mL;胸部CT示左肺上葉慢性炎癥。
入院后查骨髓細(xì)胞學(xué)示增生活躍,原始細(xì)胞2%,早幼粒細(xì)胞85%(圖1A);組化:過氧化物酶染色陽性率86%、特異性脂酶染色陽性率90%、非特異性脂酶染色陽性率NSE79%、非特異性脂酶染色氟化鈉抑制率76%、糖原染色陽性率66%;流式細(xì)胞術(shù)免疫分型MPO 96%;免疫熒光原位雜交PML-RAR 262/300;融合基因PML-RARa qPCR拷貝數(shù)168476;染色體:R顯帶,46XY,t(15;17)(q24;q21)(6),診斷急性早幼粒白血?。ㄖ形#?。2014-09-30予維甲酸誘導(dǎo)治療;誘導(dǎo)第4天出現(xiàn)維甲酸綜合癥(DS),停維甲酸,予柔紅霉素40mg×3d,加用亞砷酸誘導(dǎo),地塞米松10mg qd。期間出現(xiàn)肺炎,治療后好轉(zhuǎn)(圖1B)。2014-10-24骨髓細(xì)胞學(xué)示緩解(圖1A),白細(xì)胞、血小板尚未恢復(fù)(圖1D),誘導(dǎo)緩解第28天停維甲酸、亞砷酸?;颊呷猿掷m(xù)發(fā)熱,體溫最高仍達(dá)40℃。2015-11-14復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)示組織細(xì)胞增多,易見噬血現(xiàn)象,占5%(圖1A);血常規(guī)示W(wǎng)BC 1.6×109/L、血小板63×109/L,甘油三酯3.84mg/L、FER>2000U/L,AST 1627U/L,LDH 8148U/L,NK細(xì)胞比例11%,F(xiàn)IB測不出,彩超示肝臟肋下斜徑15.9cm、脾臟11.4cm,淺表淋巴結(jié)無腫大,診斷噬血細(xì)胞綜合癥。2014-11-14予COP方案化療,具體為環(huán)磷酰胺500mg qw、長春瑞濱 30mg qw、氫化潑尼松90mg d1-5,黃疸進(jìn)行性加重,PT、APTT顯著延長,肝酶、膽紅素進(jìn)行性升高,突發(fā)急性腦出血,經(jīng)搶救無效死亡。
圖1 APL合并HLH臨床特點
噬血細(xì)胞綜合征(HPS)又名噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(HLH)[1],以發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、血細(xì)胞減少、組織噬血、甘油三酯降低、血清鐵蛋白升高、NK細(xì)胞比例降低和sCD25活性降低為特征,分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性通常與遺傳因素有關(guān),與惡性腫瘤相關(guān)的繼發(fā)性HLH稱為腫瘤相關(guān)性HLH(MAHS)[2],惡性淋巴瘤為常見原因,也可繼發(fā)于急性白血病[3-5],繼發(fā)于APL極其罕見。
APL是AML中一種常見類型,全反式維甲酸及亞砷酸是該病有效治療手段,但部分患者可出現(xiàn)維甲酸綜合癥(DS),初診患者DS發(fā)生率為5%~27%,病死率為5%~29%[6]。Takakazu曾報導(dǎo)一例初診APL,在ATRA誘導(dǎo)緩解治療過程中合并HLH,經(jīng)依托泊苷、阿糖胞苷和長春新堿聯(lián)合化療后原發(fā)病有所好轉(zhuǎn),噬血細(xì)胞數(shù)量降低[3]。Jinta則報導(dǎo)了1例19歲初診青年男性,診斷APL合并HLH,經(jīng)伊達(dá)比星聯(lián)合ATRA治療后,噬血現(xiàn)象減少不明顯,后加用地塞米松聯(lián)合依托泊苷,最終達(dá)到CR[5]。Garcl′a-Sua′rez也報道過經(jīng)伊達(dá)比星聯(lián)合ATRA化療后控制的APL合并HLH病例[4]。
DS和HLH的臨床表現(xiàn)相似,均可發(fā)生高熱和靶器官損傷,治療上對糖皮質(zhì)激素敏感。本例病例在診斷DS后經(jīng)地塞米松治療后白細(xì)胞計數(shù)下降,體溫有所降低,胸腔積液有所吸收,考慮DS控制。但在原發(fā)病緩解后、強力抗感染基礎(chǔ)上再次出現(xiàn)發(fā)熱,誘導(dǎo)緩解第45天骨髓中查見噬血現(xiàn)象,符合LHL診斷標(biāo)準(zhǔn),基于患者個體化情況,給予COP化療未能有效控制病情。可見,在原發(fā)病緩解后,若出現(xiàn)持續(xù)高熱,且缺乏感染和復(fù)發(fā)等證據(jù)時,需考慮罕見的HLH可能,以期早期診斷,及時挽救患者生命。