陳偉

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科 江蘇 徐州 221002）

1.臨床資料

患者王某，男，52歲，因“頭暈乏力20余天，加重伴發(fā)熱2天”入院。患者20天前出現(xiàn)頭暈、乏力，體力下降，視物模糊及牙齦出血，2天前加重，發(fā)熱39℃，于外院查血常規(guī)示全血細(xì)胞減少，遂來我院。入院時(shí)有牙痛，無牙齦出血，飲食睡眠尚好，大小便無明顯異常。查體：重度貧血貌，皮膚靜脈采血處可見瘀斑，心肺聽診未及明顯異常，腹軟，肝脾肋下未及。入院時(shí)：血常規(guī)：Hb52g/L，PLT 46×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×109/L，凝血功能：PT：13.7sec，APTT：27.6sec，F(xiàn)IB：2.2g/L，F(xiàn)DP：35.20mg/L，D-D：6.7ug/mL；胸部CT示左肺上葉慢性炎癥。

入院后查骨髓細(xì)胞學(xué)示增生活躍，原始細(xì)胞2%，早幼粒細(xì)胞85%（圖1A）；組化：過氧化物酶染色陽性率86%、特異性脂酶染色陽性率90%、非特異性脂酶染色陽性率NSE79%、非特異性脂酶染色氟化鈉抑制率76%、糖原染色陽性率66%；流式細(xì)胞術(shù)免疫分型MPO 96%；免疫熒光原位雜交PML-RAR 262/300；融合基因PML-RARa qPCR拷貝數(shù)168476；染色體：R顯帶，46XY，t（15；17）（q24；q21）（6），診斷急性早幼粒白血?。ㄖ形＃?014-09-30予維甲酸誘導(dǎo)治療；誘導(dǎo)第4天出現(xiàn)維甲酸綜合癥（DS），停維甲酸，予柔紅霉素40mg×3d，加用亞砷酸誘導(dǎo)，地塞米松10mg qd。期間出現(xiàn)肺炎，治療后好轉(zhuǎn)（圖1B）。2014-10-24骨髓細(xì)胞學(xué)示緩解（圖1A），白細(xì)胞、血小板尚未恢復(fù)（圖1D），誘導(dǎo)緩解第28天停維甲酸、亞砷酸。患者仍持續(xù)發(fā)熱，體溫最高仍達(dá)40℃。2015-11-14復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)示組織細(xì)胞增多，易見噬血現(xiàn)象，占5%（圖1A）；血常規(guī)示W(wǎng)BC 1.6×109/L、血小板63×109/L，甘油三酯3.84mg/L、FER＞2000U/L，AST 1627U/L，LDH 8148U/L，NK細(xì)胞比例11%，F(xiàn)IB測不出，彩超示肝臟肋下斜徑15.9cm、脾臟11.4cm，淺表淋巴結(jié)無腫大，診斷噬血細(xì)胞綜合癥。2014-11-14予COP方案化療，具體為環(huán)磷酰胺500mg qw、長春瑞濱 30mg qw、氫化潑尼松90mg d1-5，黃疸進(jìn)行性加重，PT、APTT顯著延長，肝酶、膽紅素進(jìn)行性升高，突發(fā)急性腦出血，經(jīng)搶救無效死亡。

圖1 APL合并HLH臨床特點(diǎn)

2.討論

噬血細(xì)胞綜合征（HPS）又名噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥（HLH）[1]，以發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、血細(xì)胞減少、組織噬血、甘油三酯降低、血清鐵蛋白升高、NK細(xì)胞比例降低和sCD25活性降低為特征，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性通常與遺傳因素有關(guān)，與惡性腫瘤相關(guān)的繼發(fā)性HLH稱為腫瘤相關(guān)性HLH（MAHS）[2]，惡性淋巴瘤為常見原因，也可繼發(fā)于急性白血病[3-5]，繼發(fā)于APL極其罕見。

APL是AML中一種常見類型，全反式維甲酸及亞砷酸是該病有效治療手段，但部分患者可出現(xiàn)維甲酸綜合癥（DS），初診患者DS發(fā)生率為5%～27%，病死率為5%～29%[6]。Takakazu曾報(bào)導(dǎo)一例初診APL，在ATRA誘導(dǎo)緩解治療過程中合并HLH，經(jīng)依托泊苷、阿糖胞苷和長春新堿聯(lián)合化療后原發(fā)病有所好轉(zhuǎn)，噬血細(xì)胞數(shù)量降低[3]。Jinta則報(bào)導(dǎo)了1例19歲初診青年男性，診斷APL合并HLH，經(jīng)伊達(dá)比星聯(lián)合ATRA治療后，噬血現(xiàn)象減少不明顯，后加用地塞米松聯(lián)合依托泊苷，最終達(dá)到CR[5]。Garcl′a-Sua′rez也報(bào)道過經(jīng)伊達(dá)比星聯(lián)合ATRA化療后控制的APL合并HLH病例[4]。

DS和HLH的臨床表現(xiàn)相似，均可發(fā)生高熱和靶器官損傷，治療上對糖皮質(zhì)激素敏感。本例病例在診斷DS后經(jīng)地塞米松治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，體溫有所降低，胸腔積液有所吸收，考慮DS控制。但在原發(fā)病緩解后、強(qiáng)力抗感染基礎(chǔ)上再次出現(xiàn)發(fā)熱，誘導(dǎo)緩解第45天骨髓中查見噬血現(xiàn)象，符合LHL診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于患者個(gè)體化情況，給予COP化療未能有效控制病情?？梢姡谠l(fā)病緩解后，若出現(xiàn)持續(xù)高熱，且缺乏感染和復(fù)發(fā)等證據(jù)時(shí)，需考慮罕見的HLH可能，以期早期診斷，及時(shí)挽救患者生命。