王鳳 王貞 盧慧(通訊作者)

（1大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科 遼寧 大連 116011）

（2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管檢查科 遼寧 大連 116011）

冠心病是一種嚴(yán)重威脅人類身體健康的心血管病，發(fā)病率逐年上升，患者極易發(fā)生急性冠脈事件[1]，且此事件與血栓形成密切相關(guān)[2]，嚴(yán)重影響了患者的生存和預(yù)后。血小板在血栓的形成過程中起關(guān)鍵作用。因此，對(duì)冠心病患者進(jìn)行抗血小板治療，預(yù)防急性冠脈事件的發(fā)生十分重要。血小板聚集功能檢測(cè)是反映抗血小板治療的療效的重要指標(biāo)[3]。研究抗血小板治療后一周內(nèi)血小板相關(guān)參數(shù)及不同誘導(dǎo)劑下血小板聚集率的變化，旨在提示短期住院患者的臨床治療情況，有利于指導(dǎo)臨床用藥。

1.研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2016年9月1日—2016年11月30日在筆者所在醫(yī)院診斷冠心病行PCI術(shù)治療的患者共46例，年齡45～85歲，其中男32例，女性14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）漢族；（2）有典型的冠心病臨床癥狀，入院前或本次入院計(jì)劃進(jìn)行支架植入術(shù)者（經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影提示有明確靶病變狹窄）。所有患者均是首次入院，在此之前未接受過任何冠心病相關(guān)治療，排除感染、精神疾病及其他心腦血管疾病。所有患者入院后均接受了抗血小板藥物治療，依據(jù)用藥差異分為兩組：1組，阿司匹林腸溶片聯(lián)合硫酸氯吡格雷片或替格瑞洛片治療組共21例；2組，加用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液治療組共25例。通過對(duì)比兩組患者的血小板聚集率，分析不同的抗血小板藥物對(duì)血小板聚集率產(chǎn)生的影響。

1.2 研究方法

采患者空腹靜脈血，分別于入院1天后（治療前組）和PCI術(shù)后第二天（治療后組）進(jìn)行血常規(guī)和血小板聚集功能的檢測(cè)。因患者入院時(shí)間及就診方式等客觀條件的限制，部分患者（30例）在治療前進(jìn)行了血常規(guī)檢查。分析血小板參數(shù)：血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板分布寬度（PDW）、平均血小板體積（MPV）、血小板壓積（PCT）、大血小板比率（P-LCR）的變化，以及由兩種誘導(dǎo)劑花生四烯酸（AA）和二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板平均聚集率（AAR）和血小板最大聚集率（MAR）的變化。分析PCI術(shù)后血小板聚集率的變化。

1.3 儀器與試劑

血常規(guī)檢測(cè)使用XE-2100血細(xì)胞分析儀（希森美康公司）；血小板聚集功能檢測(cè)使用PL-11血小板功能分析儀（南京英諾華公司）；AA和ADP均為原裝配套試劑。所有檢測(cè)均在2小時(shí)內(nèi)完成。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

研究數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料用（±s）表示。數(shù)據(jù)差異采用t檢驗(yàn)分析。P＜0.05視為有顯著性差異。

2.結(jié)果

2.1 治療前后血小板各項(xiàng)參數(shù)的變化情況

與治療前相比，在治療后1周內(nèi)患者PLT、PCT無(wú)明顯變化，而PDW、MPV、P-LCR明顯升高（P＜0.05）（見表1）。

表1 PCI治療前后血小板各項(xiàng)參數(shù)的比較

2.2 PCI治療前后血小板聚集率的變化情況

相對(duì)于PCT術(shù)前，46例患者在PCI術(shù)后由AA和ADP分別誘導(dǎo)的血小板AAR和MAR均明顯下降（P ＜0.05）（見表2）。

表2 PCI治療前后血小板AAR和MAR的比較

2.3 不同抗血小板藥物治療后血小板聚集率的比較

由AA誘導(dǎo)的血小板聚集率，2組明顯低于1組（P＜0.05），而由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率在兩組間沒有顯著性差異（見表3）。

表3 不同抗血小板藥物治療后血小板聚集率的比較

3.討論

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定活動(dòng)和血管內(nèi)血栓的形成是冠狀動(dòng)脈堵塞的主要原因，也是冠心病患者發(fā)生急性冠脈事件的核心機(jī)制，而血小板聚集參與了血栓形成過程[2]。因此抑制血小板的聚集對(duì)預(yù)防急性冠脈事件、提高患者生存率具有重要意義。血小板參與了正常和病理狀態(tài)下血管內(nèi)血栓的生成[4]。研究表明，冠心病患者血小板參數(shù)的測(cè)定，對(duì)預(yù)防、治療及改善預(yù)后均有重要的臨床意義。目前，血小板測(cè)定的主要參數(shù)有PLT、PCT、MPV、PDW、P-LCR。反映外周血液中血小板數(shù)量的指標(biāo)主要為PLT和PCT，其中PLT為血小板計(jì)數(shù)，PCT為血小板壓積，是綜合PLT及MPV值演算所得出的輔助性指標(biāo)。MPV為平均血小板體積，反映循環(huán)血液中血小板的體積大小。研究表明，血小板的體積與其內(nèi)部微細(xì)結(jié)構(gòu)的組成以及內(nèi)部酶的活性密切相關(guān)，血小板體積愈大，血小板內(nèi)糖原、核苷酸等必需物質(zhì)含量愈豐富，酶的活性愈高，其功能活性愈強(qiáng)。因此，MPV可以作為血小板活性和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)的指標(biāo)。同時(shí)，它還可以作為心血管病的潛在生物學(xué)標(biāo)志。PDW即血小板分布寬度，反映血小板體積上的異質(zhì)性，PDW數(shù)值愈高，PLT體積相差愈大。P-LCR是體積大的PLT占總體PLT的比率，反映了大體積PLT的多少。

研究顯示，冠心病患者在接受抗PLT藥物治療2周后可有效抑制PLT功能，4周達(dá)到穩(wěn)定。因此，在抗PLT藥物治療1周內(nèi)，外周血PLT數(shù)量減少。原因與此時(shí)的PLT仍處于功能活躍狀態(tài)，易聚集且消耗增多有關(guān)。血小板數(shù)目的銳減導(dǎo)致骨髓巨核細(xì)胞應(yīng)激產(chǎn)生新的PLT釋放到外周血中，新生PLT體積較大，故測(cè)得患者的MPV值升高。同時(shí)，大血小板增多也使得PDW和P-LCR值上升，與本次研究結(jié)果相符。

在PLT聚集誘導(dǎo)劑的作用下，PLT表面的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa與纖維蛋白原、血管性血友病因子等結(jié)合，使血小板互相連接，聚集成團(tuán)[4]。冠心病患者較正常人群的PLT聚集率高，PLT聚集率升高提示血液目前處于血栓前或高凝時(shí)期，抗PLT藥物治療后，PLT聚集受到抑制，PLT聚集率降低。有研究表明，PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄與血小板聚集和凝血功能異常有關(guān)。阿司匹林、硫酸氯吡格雷和替格瑞洛為臨床抗PLT治療的常用藥物。阿司匹林是一種細(xì)胞內(nèi)環(huán)氧化酶的抑制劑，其藥理機(jī)制是抑制PLT中的環(huán)氧化酶Ⅰ，從而阻滯花生四烯酸轉(zhuǎn)化生成血栓素A2的過程，減少PLT聚集，最終預(yù)防血栓性物質(zhì)形成。氯吡格雷則是一種PLT表面的ADP受體拮抗劑，通過阻滯ADP介導(dǎo)致的PLT活化，抑制血小板顆粒分泌，從而抑制PLT聚集。替格瑞洛與氯吡格雷相似，也是一種ADP受體拮抗劑。用于靜脈注射的替羅非班是一種GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，與纖維蛋白原競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合GPⅡb/Ⅲa受體，進(jìn)而阻止Fg與GPⅡb/Ⅲa結(jié)合，阻斷PLT聚集，是目前抗PLT聚集效果最強(qiáng)藥物。故加用替羅非班治療的患者測(cè)得的PLT聚集率顯著偏低。

本次研究結(jié)果顯示在抗PLT治療后1周內(nèi)，PLT、PCT對(duì)比治療前無(wú)明顯變化，而MPV、PDW和P-LCR相對(duì)于治療前明顯升高。這與Giuseppe等的研究所得出的62例冠心病患者在抗血小板治療1天、2天和3～5天后MPV值升高，PLT下降的結(jié)論不完全相符。這可能是由于數(shù)據(jù)的局限性所導(dǎo)致的差異，也可能是由于個(gè)別數(shù)據(jù)的檢測(cè)結(jié)果存在偶然誤差從而影響了整體的結(jié)果。綜上所述，冠心病患者在抗血小板治療后，在監(jiān)測(cè)PLT聚集率的基礎(chǔ)上PDW、MPV、P-LCR可作為輔助監(jiān)測(cè)指標(biāo)，指導(dǎo)臨床用藥。