王佳 艾慶林 張春曉

（云南省保山市人民醫(yī)院兒科 云南 保山 678000）

極低出生體重兒因臨床治療需要，須輸注有刺激性的藥物和靜脈營養(yǎng)，而經(jīng)周圍靜脈輸注時(shí)極易發(fā)生滲漏導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管安全、可靠、耐高滲、保留時(shí)間長、相關(guān)感染率低且操作簡單易行，已在極低出生體重兒和超低出生體重兒普及[1]。我科2017年5月—2018年6月，共有32例極低體重兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），對(duì)其發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行了原因分析及對(duì)癥處理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組極低出生體重兒PICC置管共32例，男18例，女14例。出生胎齡28～32周。出生體重1050～1450g。置管時(shí)間為出生后3～5天。導(dǎo)管留置時(shí)間為6～54天，平均29天。經(jīng)右貴要靜脈置管25例，經(jīng)左貴要靜脈置管1例，經(jīng)右正中靜脈置管3例，經(jīng)右顳淺靜脈置管3例。導(dǎo)管插入長度9～13cm。因并發(fā)癥給予非計(jì)劃性拔管2例。均采用1.9 FmedCOMP PICC導(dǎo)管。

1.2 方法

觀察記錄PICC置管極低出生體重兒的并發(fā)癥及發(fā)生率。

2.結(jié)果（表1）

表1 極低出生體重兒PICC置管并發(fā)癥及發(fā)生率

3.原因分析及處理

3.1 導(dǎo)管堵塞

輸液困難、注射泵阻塞報(bào)警、無法抽到回血、沖管時(shí)感覺有阻力。

3.1.1 原因 第一例為注射泵連接后未按“啟動(dòng)鍵”、30分鐘后發(fā)現(xiàn)外導(dǎo)管有回血、導(dǎo)致堵管；第二例為置管后第5天給更換敷料肝素帽時(shí)，未先行正壓封管，當(dāng)操作結(jié)束用生理鹽水沖管時(shí)感覺阻力較大、導(dǎo)致堵管。第三例為輸注白蛋白后、未用生理鹽水沖管而繼續(xù)靜滴5%葡萄糖5ml/h，4小時(shí)后注射泵阻塞報(bào)警。

3.1.2 處理 3例中前2例用肝素化生理鹽水通過三通接頭反復(fù)多次回抽后，復(fù)通成功，導(dǎo)管持續(xù)使用了18～20天，于患兒出院時(shí)方給拔管。輸注白蛋白堵管的患兒、經(jīng)肝素化及尿激酶復(fù)通均失敗、造成非計(jì)劃性拔管。

3.2 靜脈炎

置管后的第2～3天、穿刺部位沿靜脈走形方向出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹、呈條索狀，置管前后右上肢對(duì)照為0.6cm，導(dǎo)管位置正常、液體滴入正常、患兒無明顯不適。

3.2.1 原因 一例為順利穿刺貴要靜脈后送管速度太快；另一例為穿刺顳淺靜脈送管困難、采取了強(qiáng)行送管的不規(guī)范操作，2例均為機(jī)械性靜脈炎。

3.2.2 處理 暫停輸液、給肝素化生理鹽水正壓封管；抬高患肢或頭部；局部外涂喜遼妥藥膏3～4次/天。監(jiān)測腫脹處的消退情況，2例均在置管后的第3天好轉(zhuǎn)、肢體測量對(duì)照為0.2cm，給PICC導(dǎo)管持續(xù)輸液。

3.3 穿刺點(diǎn)滲血

置管后30分鐘內(nèi)給穿刺點(diǎn)按壓、粘貼敷料，1小時(shí)后穿刺點(diǎn)出血滲透消毒紗布、HP敷貼下有不凝血液，針眼處有活動(dòng)性出血。

3.3.1 原因 患兒凝血功能障礙（置管前已給輸注凝血因子）

3.3.2 處理 （1）置管前充分評(píng)估患兒及血常規(guī)、凝血四項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果；（2）給予換藥：用明膠海綿壓迫止血后消毒紗布按壓固定，（3）維生素K1肌肉注射、輸注凝血因子；（4）安撫患兒適當(dāng)限制置管側(cè)肢體活動(dòng)。

3.4 胸腔積液

置管后20小時(shí)患兒在PICC管輸液中、出現(xiàn)呼吸困難且進(jìn)行性加重，查體發(fā)現(xiàn)患兒右腋下一2×2cm的腫脹物、胸片提示胸腔積液。

3.4.1 原因 復(fù)查胸片導(dǎo)管可能異位至奇靜脈（影像科醫(yī)生報(bào)告）。

3.4.2 處理 立即給拔出PICC導(dǎo)管、停止同側(cè)肢體的輸液，局部給喜遼妥藥膏外涂3～4次/天，經(jīng)機(jī)械通氣、胸腔穿刺后患兒好轉(zhuǎn)。在置管中若采用ECG技術(shù)定位導(dǎo)管尖端位置能有效避免異位管（此項(xiàng)技術(shù)昆明市兒童醫(yī)院前行院區(qū)已開展）。

3.5 導(dǎo)管打折

PICC導(dǎo)管外露部分于穿刺點(diǎn)皮膚處打折致輸液泵阻塞報(bào)警。

3.5.1 原因 穿刺點(diǎn)位于肘窩處（穿刺右上肢正中靜脈）、患兒頻繁屈肘所致。

3.5.2 處理 給予更換貼膜、用HP敷貼采用無張力粘貼法將穿刺部位及圓盤覆蓋、并將外露導(dǎo)管塑形，再用條形柔軟布巾纏繞固定肘窩，以增大肘窩角度減少屈肘活動(dòng)。

3.6 拔管困難

置管第54天、經(jīng)常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)給予拔管時(shí)，感覺有阻力且外露的導(dǎo)管呈韌性拉長回彈。

3.6.1 原因 留置時(shí)間較長穿刺點(diǎn)的肌纖維包裹導(dǎo)管所致。

3.6.2 處理 先用生理鹽水紗布濕熱敷穿刺肢體20～30分鐘，再握住穿刺部位附件導(dǎo)管左右旋轉(zhuǎn)、緩慢的順勢拔出。切不可用盲力強(qiáng)行拔管以免導(dǎo)管斷裂。

4.小結(jié)

NICU收治的早產(chǎn)兒胎齡和體重越來越小，而總輸液治療時(shí)間越來越長，PICC置管術(shù)以其獨(dú)有的優(yōu)勢應(yīng)用于極低出生體重兒，大大降低了因反復(fù)穿刺或藥物刺激對(duì)患兒血管的損傷，也保證了患兒長期靜脈輸液治療的需要[2]。但由于極低出生體重兒胎齡小體重低，身體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，機(jī)體免疫力低及血管細(xì)小、穿刺困難，故置管中及置管后易發(fā)生并發(fā)癥，若處理不當(dāng)易導(dǎo)致置管失敗及非計(jì)劃性拔管。本組患兒所發(fā)生的并發(fā)癥除2例非計(jì)劃性拔管外，其余均因正確及時(shí)的處理后正常使用。為降低PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生，科室護(hù)理人員需掌握導(dǎo)管維護(hù)的正確方法，加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格交接班，嚴(yán)密觀察總結(jié)，從而減少PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。