芮軍 相運(yùn)勇 袁鑫鑫

（四川綿陽(yáng)解放軍第520醫(yī)院 四川 綿陽(yáng) 621000）

近幾年，全球范圍內(nèi)肝細(xì)胞癌發(fā)病率呈現(xiàn)出顯著上升趨勢(shì)，肝細(xì)胞癌病死率高，對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[1]?，F(xiàn)階段，HCC的臨床診斷已經(jīng)發(fā)展成為醫(yī)學(xué)界的一個(gè)重點(diǎn)研究問(wèn)題。影像學(xué)檢查具有直接、無(wú)創(chuàng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，在肝硬化疾病診斷中具有十分重要的意義[2-3]。Gd-EOB-DTPA（普美顯）屬于一種新型的磁共振T1增強(qiáng)造影劑，同時(shí)具備肝膽特異性對(duì)比劑以及非特異性細(xì)胞外對(duì)比劑的特點(diǎn)，在疾病早期診斷中具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值[4]。本研究主要針對(duì)普美顯磁共振增強(qiáng)成像在鑒別肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2017年9月—2018年6月在我院診治的肝硬化并肝內(nèi)結(jié)節(jié)患者中68例，均在自愿情況下簽署知情同意書(shū)，患者年齡35歲～78歲，平均年齡（56.63±1.56）歲。所有患者均行MRI平掃、普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描以及肝膽期掃描，由兩位高年資的影像科醫(yī)師分析磁共振圖像并取得一致意見(jiàn)。所有患者均在磁共振檢查結(jié)束之后的4周內(nèi)手術(shù)或者穿刺獲得病理結(jié)果。

1.2 方法

檢查儀器為Siemens 1.5TMRI掃描儀，線圈類(lèi)型為體部相控陣表面線圈，行MRI平掃時(shí)，包括3D VIBE序列、橫斷位FSE T2加權(quán)序列，3D VIBE序列參數(shù)設(shè)置為層厚：6mm，TR/TE，5166ms/94ms，橫斷位FSE T2加權(quán)序列參數(shù)設(shè)置為層厚：3mm，TR/TE，4.89ms/2.38ms。行普美顯增強(qiáng)掃描時(shí)，對(duì)比劑（0.025mmpl/kg）經(jīng)患者外周靜脈團(tuán)注，完成注射之后，采用生理鹽水20ml沖管；在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)軸位進(jìn)行VIBE全肝掃描，每次8s，共6次，對(duì)比劑注入20min之后，再完成冠狀位和橫斷位脂肪抑制3D VIBE全肝掃描。

檢查結(jié)束后，由兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的高資歷影像科醫(yī)生對(duì)檢查圖像進(jìn)行獨(dú)立分析，結(jié)果不一致時(shí)兩人商量達(dá)成一致，具體步驟為：首先分析MRI平掃圖像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，標(biāo)記病灶數(shù)量，記錄診斷結(jié)果，然后再結(jié)合肝膽期掃描圖像，統(tǒng)計(jì)肝膽期結(jié)節(jié)數(shù)量及診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異明顯。

2.結(jié)果

68例患者，均能夠觀察到1個(gè)或者數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)顯示，平掃以及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示188個(gè)結(jié)節(jié)，其中150個(gè)結(jié)節(jié)診斷為肝硬化再生結(jié)節(jié)/增生結(jié)節(jié)，38個(gè)結(jié)節(jié)診斷為小肝癌，結(jié)合普美顯肝膽期掃描圖像，123個(gè)結(jié)節(jié)診斷為肝硬化再生/增生結(jié)節(jié)65個(gè)結(jié)節(jié)被診斷為小肝癌（表1），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，χ2=9.7480，P=0.0018，兩種檢查方法差異明顯。

表1 診斷結(jié)果分析（n）

3.討論

臨床上，普美顯也就是所說(shuō)的釓塞酸二鈉，是在Gd+-DTPA分子結(jié)構(gòu)上添加EOB（乙氧基苯甲基）而成。普美顯不僅能夠發(fā)揮出和其它釓類(lèi)造影劑相類(lèi)似的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像功能，靜脈注射時(shí)間在10min-20min時(shí)，會(huì)有一半左右被肝細(xì)胞所吸收，導(dǎo)致T1增強(qiáng)掃描時(shí)，正常肝細(xì)胞會(huì)因?yàn)閺?qiáng)化而呈現(xiàn)出高信號(hào)狀態(tài)。若病灶僅具有較少或者甚至不具備功能性肝細(xì)胞，則難以將普美顯累積，進(jìn)而不會(huì)有增強(qiáng)效果出現(xiàn)，或者只會(huì)有輕度增強(qiáng)現(xiàn)象出現(xiàn)，并且呈現(xiàn)為低信號(hào)狀態(tài)[5]。2004年時(shí)，普美顯首次出現(xiàn)在歐洲，并獲得批準(zhǔn)，隨后在美國(guó)與日本也相繼獲得了批準(zhǔn)，在2011年時(shí)，獲得了我國(guó)批準(zhǔn)并且上市[6]。

1995年時(shí)，國(guó)際工作組把肝硬化結(jié)節(jié)向肝癌轉(zhuǎn)化的過(guò)程定義成為了不良性結(jié)節(jié)、小肝癌以及肝細(xì)胞癌，DN與再生結(jié)節(jié)屬于肝硬化結(jié)節(jié)范疇[7]。并且DN包括中、高級(jí)別DN和低級(jí)別DN兩種類(lèi)型。RN高度類(lèi)似于再生肝細(xì)胞，是一種良性肝硬化結(jié)節(jié)，在輕度不典型現(xiàn)象出現(xiàn)的情況下，便可以將其歸納到低分化DN類(lèi)別，則可以將其歸為低分化DN，若屬于中高級(jí)DN，則會(huì)存在大量的等量不典型細(xì)胞，但并不說(shuō)明其屬于惡性病變[8]。臨床上通常會(huì)采用MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描以及超聲檢查等方式對(duì)HCC進(jìn)行診斷，通過(guò)對(duì)HCC門(mén)靜脈、動(dòng)脈的血供變化情況進(jìn)行觀察來(lái)分析，也就是當(dāng)觀察到“快進(jìn)快出”現(xiàn)象時(shí)，才能最終確立診斷。近年來(lái)，臨床上采用高場(chǎng)強(qiáng)磁共振完成彌散加權(quán)成像，進(jìn)而經(jīng)為小病灶的檢出率提高，但是眾多學(xué)者均認(rèn)為，和常規(guī)MRI掃描相比，該方式具有更高敏感性，但受到彌散加權(quán)成像自身局限的影響后，仍然不能檢出部分病灶。普美顯具有良好的應(yīng)用效果，組織學(xué)水平能被其有效反映出來(lái)，一般而言，因?yàn)榫哂姓Ｍ淌晒δ艿母渭?xì)胞存在于良性肝硬化結(jié)節(jié)中，并且在肝膽期圖像中會(huì)顯示出類(lèi)似于正常肝組織的信號(hào)，如果發(fā)現(xiàn)其屬于肝硬化癌變結(jié)節(jié)，則會(huì)損害肝細(xì)胞正常吞噬功能，相比對(duì)正常肝組織的普美顯攝取量，病灶區(qū)域的攝取量明顯減少，呈現(xiàn)為無(wú)信號(hào)或者低信號(hào)狀態(tài)，和周?chē)螌?shí)質(zhì)之間的對(duì)比明顯。從本研究結(jié)果可知，結(jié)合平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描以及普美顯肝膽期掃描之后，診斷準(zhǔn)確性顯著提高。但臨床也有學(xué)者認(rèn)為在肝細(xì)胞癌診斷中，普美顯肝膽期掃描、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的特異性、準(zhǔn)確性與敏感性相差無(wú)幾，相較于普美顯肝膽期掃描、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，DWI存在更低的敏感性。有學(xué)者認(rèn)為，在早期肝細(xì)胞癌、高級(jí)別增生結(jié)節(jié)診斷中，與動(dòng)態(tài)MRI增強(qiáng)掃描對(duì)比，普美顯增強(qiáng)肝膽期具有更高診斷敏感性?；颊咝g(shù)后復(fù)發(fā)情況還會(huì)在一定程度上受HCC病理分級(jí)的影響，普美顯對(duì)HCC的病理分級(jí)具有一定相關(guān)性，這主要是因?yàn)槠鋵儆趯?duì)比劑的一種，且具備一定特異性，但是還需要對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步探究。若腫瘤性病變、非腫瘤性病變屬于非細(xì)胞來(lái)源，通常會(huì)在肝膽期表現(xiàn)為強(qiáng)化缺失現(xiàn)象，難以將其和細(xì)胞來(lái)源的進(jìn)行鑒別區(qū)分，這就使得必須結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描與常規(guī)磁共振平掃來(lái)進(jìn)行肝細(xì)胞癌定性，以此來(lái)確保診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，普美顯磁共振增強(qiáng)成像在肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別中的應(yīng)用價(jià)值顯著，普美顯能將肝硬化結(jié)節(jié)癌變準(zhǔn)確率與檢出率提高。