雷波 詹傲 張道寶 吳虹剛 萬曉強(通訊作者)

（樂山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 樂山 614000）

顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈的局限性囊性擴張，是由于顱內(nèi)動脈管壁存在薄弱區(qū)且長期因血流沖擊而逐漸形成的外向性膨出。前交通動脈瘤為顱內(nèi)動脈瘤中最常見者，由于解剖關(guān)系的重要性及復(fù)雜性，易于引起動脈瘤破裂[1]，導(dǎo)致廣泛或局部蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥，已成為致患者死亡和重殘的主要神經(jīng)外科疾病之一。隨著顯微技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，前交通動脈瘤的顯微外科治療效果取得了巨大突破。本文對經(jīng)翼點入路顯微外科手術(shù)對前交通動脈瘤的治療效果進行了分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月至2018年6月收治的前交通動脈瘤患者57例，依照治療方法的不同分為A組和B組，均經(jīng)過顱內(nèi)CT血管造影明確診斷為前交通動脈瘤，符合相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證[2]，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)護人員進行，對合并其他顱內(nèi)血管疾病、腫瘤等患者不予納入。A組30例，其中男20例，女10例；平均年齡（49.29±4.58）歲。B組27例，其中男19例，女8例；平均年齡（48.87±5.26）歲。兩組一般資料行對比分析，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

B組患者術(shù)前予CT頭部掃描，觀察蛛網(wǎng)膜下腔血液分布以及是否存在半球間裂積血，行全腦血管造影，留意雙側(cè)A1段管徑，進行一側(cè)頸動脈造影時壓迫對側(cè)頸動脈，觀察前交通動脈側(cè)支循環(huán)功能。采用全身麻醉，注意控制血壓于正常偏低水平，于剝離動脈瘤、夾閉瘤頸時控制平均動脈壓至70～80mmHg?；颊哐雠P位，取半球間入路，行發(fā)際內(nèi)冠狀切口或半冠狀切口，于中線、矢狀竇左側(cè)、矢狀竇右側(cè)3cm、距中線3cm之眶緣上分別鉆4孔開顱，切開硬腦膜，逐步顯露動脈瘤，行常規(guī)動脈瘤夾閉[2]。術(shù)后予以抗炎藥物、切口換藥等常規(guī)處理。A組術(shù)前準備同B組。取經(jīng)翼點入路，額顳部弧形切口，于額骨顴突后顳嵴下、第1孔之前上方3～4cm處、頂骨顳線上、第3孔下方約4cm及第1孔后約3cm處分別鉆4孔，將骨片游離取下，顯微鏡下打開外側(cè)裂池、頸動脈池和視交叉池，將腦脊液緩慢充分釋放，再使頸內(nèi)動脈分叉部暴露，顯露前動脈A1段。選擇無穿通支部予以臨時阻斷，向中線部位游離直至前交通動脈區(qū)，對兩側(cè)前動脈A1、A2段及回返動脈加以辨認，夾閉動脈瘤頸，清理腦池積血，以3%罌粟堿局部血管，緩解痙攣，觀察無異常后常規(guī)縫合切口，硬膜外置膠管引流，術(shù)后處理同B組。

1.3 效果觀察

兩組均術(shù)后隨訪4周，采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）標(biāo)準，并且根據(jù)相關(guān)文獻[3]進行效果評價。以治愈及恢復(fù)良好的人數(shù)計算臨床總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件，計數(shù)資料均以（n/%）形式表示，組間采取χ2檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

A組治愈率、臨床總有效率均明顯高于B組（均P＜0.05）；A組殘疾或植物生存率明顯低于B組（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組臨床療效及預(yù)后情況對比（n/%）

3.討論

前交通動脈瘤臨床主要治療方法是外科手術(shù)。研究[2,3]發(fā)現(xiàn)經(jīng)翼點入路顯微外科手術(shù)治療前交通動脈瘤，不僅創(chuàng)傷小、對腦組織損害輕，且有較好的動脈瘤夾閉效果，能降低動脈瘤破裂和腦血管痙攣的發(fā)生率。

本文結(jié)果表明采取經(jīng)翼點入路顯微外科手術(shù)治療的A組患者治愈率、臨床總有效率均明顯高于半球間入路動脈瘤夾閉治療的B組，且A組患者殘疾或植物生存率明顯低于B組（均P＜0.05），經(jīng)翼點入路顯微外科手術(shù)顯示出較好的近期療效。

經(jīng)翼點入路顯微外科手術(shù)也存在一定的局限性：如易于損傷面神經(jīng)額支，造成術(shù)后顳肌萎縮，牽拉額葉造成損傷后可引起遲發(fā)性額葉血腫，對于合并額葉內(nèi)側(cè)底面血腫者往往難以簡單清除血腫等。此外，此種方法對交通動脈處于較高位置而動脈瘤頂指向復(fù)雜者，分離和夾閉動脈瘤頸都顯得較為困難。因此需要在手術(shù)中嚴格操作規(guī)程，解剖各腦底池應(yīng)充分，釋放腦脊液時盡量緩慢而充分，之后再進行操作，避免對腦組織不必要的牽拉。在夾閉動脈瘤的時候，須對下丘腦穿通血管進行保護，對復(fù)雜指向的動脈瘤，可先使用雙極電凝縮窄瘤頸，便于對瘤頸的識別和夾閉。對伴發(fā)腦內(nèi)血腫者，應(yīng)先在瘤體遠側(cè)部位進行血腫清除，成功夾閉動脈瘤之后再行近側(cè)部位血腫清除。

綜上所述，經(jīng)翼點入路顯微外科手術(shù)治療前交通動脈瘤效果滿意，能明顯降低殘疾或植物生存率，提高治愈率和臨床總有效率，改善預(yù)后，值得臨床推廣。