王琳玉 梁寧生

中圖分類號 R-1 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）23-3174-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.23.02

摘 要 目的：為我國的藥師在醫(yī)改中充分發(fā)揮作用提供參考。方法：查閱國外社會調(diào)查類網(wǎng)站、藥學機構(gòu)官方網(wǎng)站和近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻，介紹美國和加拿大藥師的社會信任度、收入情況，提出其對我國藥師及管理部門的啟示。結(jié)果與結(jié)論：美國和加拿大藥師社會信任度高，信任度排名在其國家所有職業(yè)排名中多次排名前三位；美國和加拿大藥師的收入較高（如2016年美國藥師年收入中位數(shù)為122 230美元，遠高于其人均可支配收入43 183美元；2016年加拿大全職藥師的年收入中位數(shù)為96 546美元，同樣高于其人均年收入33 920美元）；同時，兩國都有各自的藥事補償制度，規(guī)定不同類型的藥學服務需支付相應明確的報酬。美國和加拿大藥師可為常見病及慢性病提供便捷的服務，為患者提供專業(yè)的服務，社區(qū)藥師可提供調(diào)配藥品、審核醫(yī)師處方、為患者及其家屬提供藥學咨詢等服務，且部分社區(qū)藥師有一定的處方權(quán)，醫(yī)院藥師主要從事藥學臨床實踐工作（如參與制訂用藥方案、調(diào)整用藥方案、參與處方集和用藥指南制訂等）并負有教育和科研工作、減少患者用藥支出等職責，這是兩國藥師信任度和收入較高的原因。我國應立足國內(nèi)實際，借鑒美國和加拿大藥師的服務模式，讓藥師為民眾提供專業(yè)和便捷的藥學服務（包括藥品供應和合理用藥），并通過不斷提升專業(yè)素質(zhì)、擴大藥師工作職能，以更好地為社會服務，從而提高社會對我國藥師行業(yè)的認可；此外，醫(yī)院和社區(qū)藥房管理層也應重視探索藥學管理模式，為藥師提供職業(yè)發(fā)展的機會，政府相關(guān)管理部門也應意識到藥師的價值，擴大其職能、完善相關(guān)課程設(shè)置。

關(guān)鍵詞 藥師；美國；加拿大；社會信任度；收入

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for completely playing the role of pharmacists in Medical Reform in China. METHODS： Referring to foreign social survey websites， pharmacy agency official websites and the related literatures at home and abroad in recent years， degree of social trust and income of pharmacists in USA and Canada were introduced； enlightenment to pharmacists and administrative department were introduced. RESULTS & CONCLUSIONS： The social trust of pharmacists in USA and Canada is high， ranking in the top three of all professional rankings； they have good income （median annual income of USA pharmacists in 2016 was $122 230， much higher than its per capita disposable income of $43 183； median annual income of full-time Canadian pharmacists in 2016 was $96 546， also higher than the average annual income of $33 920 per capita）. At same time， both countries have their own pharmaceutical compensation systems， which stipulate that different types of pharmaceutical care should be paid a definite remuneration. Pharmacists in USA and Canada can provide convenient services for common and chronic diseases and provide professional services for patients. Community pharmacists can provide service such as dispensing medicines， reviewing doctors prescriptions， providing pharmaceutical counseling for patients and their family members， and some community pharmacists have prescription rights. Hospital pharmacists are mainly engaged in pharmaceutical clinical practice （participating in the formulation of medication plan， the adjustment of medication plan， the formulation of formulary and medication plan， etc.） and have the responsibility of educating and researching， reducing the expenditure of patients on medication. This is the reason why the trust and income of pharmacists in the two countries are higher. Based on domestic practice， China should learn from the service models of USA and Canadian pharmacists， make the pharmacist to provide professional and convenient pharmaceutical care （including drug supply and rational drug use） for the people， and enhance the recognition of the society to pharmacists in China by improving the professional quality， expanding the pharmacist job functions， providing better service to the society. In addition， the management of hospitals and community pharmacies should also attach importance to the mode of pharmaceutical management and provide professional development opportunities for pharmacists. Relevant government departments should also be aware of the value of pharmacists， expand their functions and improve the relevant curriculum.

KEYWORDS Pharmacist； USA； Canada； Social trust； Income

在我國，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革（以下簡稱醫(yī)改）已經(jīng)取得了明顯的成績，這主要包括實現(xiàn)了基本醫(yī)療保障制度的全民覆蓋、向全民免費提供“基本公共衛(wèi)生服務項目”、以及在公立醫(yī)療機構(gòu)全面取消藥品加成、打破了舊有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度。通過醫(yī)改，看病難、看病貴的問題得到部分改善，人民群眾健康水平顯著提高[1]。“醫(yī)改”給我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供了發(fā)展的機遇，也帶來了一些挑戰(zhàn)，例如在醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成后，能夠體現(xiàn)藥師工作價值的報酬體系沒有及時建立起來，這讓一些醫(yī)院領(lǐng)導或者社區(qū)藥房管理人員認為藥師的工作沒有價值，不產(chǎn)生經(jīng)濟效益，而社會群眾對藥師的印象就是簡單照方發(fā)藥的人，缺乏應有的尊敬和信任，這讓部分藥師對前途感到迷茫[2]。

美國藥學事業(yè)經(jīng)過100年的發(fā)展，經(jīng)歷了傳統(tǒng)藥學、臨床藥學、藥學服務3個階段，無論從藥學教育、藥學服務都積累了相當豐富的經(jīng)驗，發(fā)展水平世界領(lǐng)先，美國也是最早提出以“以患者為中心”的藥學監(jiān)護（Pharmaceutical care）理念的國家[3]。加拿大作為美國的相鄰國家，跟美國有著類似的文化傳統(tǒng)和相似的藥學教育和服務模式。

筆者通過查閱國外社會調(diào)查類網(wǎng)站、藥學機構(gòu)官方網(wǎng)站和近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻分析，介紹美國和加拿大藥師的社會信任度、收入等情況，增加國內(nèi)藥師對國外藥師情況的了解，對構(gòu)建符合中國藥師實際工作價值的報酬體系，為藥師充分發(fā)揮在合理用藥方面的作用，更好地服務民眾提供參考（下文提到的“藥師”無特別說明均指美國和加拿大的藥師）。

1 藥師的社會信任度

在美國和加拿大，藥師受到廣泛信任和尊敬。美國蓋洛普公司每年都會通過電話采訪方式對美國廣泛的職業(yè)進行信任度調(diào)查，標準就是誠實性（Honesty）和道德性（Ethics）。調(diào)查結(jié)果顯示，藥師始終是美國最受信任的專業(yè)人士之一：自從1981年藥師參與評選到2017年的36年間，其在接受調(diào)查的20～30種職業(yè)中，認可度“高和非常高”排前三位的概率達到90%，而且在護士尚未納入評選的1988年到1998年的10年間，藥師排名名列首位。而且排名第一、二位的是護士和醫(yī)師[4-9]。這些發(fā)現(xiàn)可以側(cè)面反映在美國，醫(yī)務人員（包括藥師、護士和醫(yī)師）普遍得到社會大眾的高度信任。

法國益普索集團（IPSOS）通過新聞媒體和全球電視調(diào)查比較了2002-2011年加拿大的職業(yè)信任度，除了未顯示評估結(jié)果的2005年和2009年這兩個年份外，其余年份藥師的民眾信任度都排前三名。雖然2011年的信任度比2003年下降13%，但藥師仍然是加拿大人最被信任的職業(yè)[10]。2012年，IPSOS網(wǎng)站調(diào)查結(jié)果表明，藥師是加拿大父母最希望孩子選擇的職業(yè)之一，支持率達到93%，排名第二；而醫(yī)師和護士分別以94%和90%的支持率排名第一和第三[11]。

2 藥師的收入

美國和加拿大藥師不僅受到廣泛而持久的信任，他們的薪酬也令人羨慕。2018年，美國U.S.NEWS網(wǎng)站（網(wǎng)址：https：//www.usnews.com/）對評選出的最佳職業(yè)進行最佳薪酬排名，藥師排第20位[12]；2016年，50%的藥師年收入為109 400～157 950美元，中位數(shù)為122 230美元。同年，相關(guān)網(wǎng)站公布了不同藥師收入情況[13]：平均年收入最高的是連鎖藥店藥師（126 310美元），臨床藥師為110 500美元排名第三，醫(yī)院普通藥師平均年收入105 000美元居末位，藥師收入差距不大，而且遠超美國勞工局公布的2016年人均可支配收入（43 183美元）[14]，躋身美國高收入人群（前10%）。2016年，加拿大全職藥師的年收入中位數(shù)為96 546美元[15]，同樣高于加拿大統(tǒng)計局公布的2015年加拿大人均年收入中位數(shù)（33 920美元）[16]；2013～2014年度，在加拿大經(jīng)濟排名靠后的紐布倫斯威克省，藥師時薪也可以排在全省第三位[17]。

美國和加拿大都有自己的藥事補償制度。藥師的收入除了雇用薪酬和政府補貼之外，不同類型的藥學服務也有相應明確的報酬[18]，這使得即使在連鎖藥店、零售藥店工作的社區(qū)藥師也可以通過調(diào)劑費、處方審核費獲取收入，無需單一地將精力花費在向患者推銷藥品中獲得利益，從而可以更專注地為患者提供專業(yè)服務。

值得注意的是，根據(jù)蓋洛普的民意調(diào)查分析，醫(yī)務人員中收入最高的是醫(yī)師，但在絕大多數(shù)情況下，誠實性和道德性排名卻排在護士和藥師之后，而三者中收入最低的護士往往排名第一。由此可見，職業(yè)收入并非是影響社會認可度的重要因素。美國和加拿大早期的醫(yī)院都由教會（或者其他宗教團體）和慈善人士為了救治貧困患者而建立和資助，因此社會大眾對于醫(yī)院的醫(yī)務人員是高度肯定和尊敬的。美國人和加拿大人這種傳統(tǒng)上對醫(yī)務人員的信任或多或少延續(xù)到了現(xiàn)在。

3 藥師得到信任和較高收入的原因

在美國和加拿大，藥師是一份理想的職業(yè)，在社會有很高的信任度和較好的收入，可能主要與兩方面的原因有關(guān)。

3.1 為常見病、慢性病提供便捷的服務

對于多數(shù)美國和加拿大人來說，在需要醫(yī)療保健服務時，藥師可能不是第一個被想到的，但卻是最容易接近的醫(yī)療保健專業(yè)人員。在美國，幾乎每個家庭住房大約8 km范圍內(nèi)都會有藥店，而且不需預約，隨時享受著24 h的便捷服務[19]。醫(yī)療咨詢招聘公司梅里特·霍金斯（Merritt Hawkins）2017年的調(diào)查結(jié)果顯示，在美國醫(yī)療資源豐富的15個大都市地區(qū)，新患者預約醫(yī)師看病的平均等待時間是24 d，而在15個中型都市地區(qū)（人口9萬～14萬之間）等待的時間更長，平均為32 d，且逐年增長[20]。緊缺的醫(yī)療資源促使普通民眾患輕微疾病和日常的預防接種時更趨向于向藥師求助，在家庭醫(yī)師緊缺的邊遠貧窮地區(qū)，藥師甚至作為第一醫(yī)療隊伍為民眾健康服務[21]。2011年，IPSOS網(wǎng)站針對加拿大安大略省的調(diào)查，也得出了相似的結(jié)果：日常遇到輕微健康問題如過敏反應、咳嗽和感冒、眼睛/耳朵感染等，當?shù)鼐用窀锌赡芮笤\藥師而不是醫(yī)師；不需要預約、藥店周末或晚上開放、藥師能將病情直接傳遞給醫(yī)師是患者選擇藥師的主要原因[22]。

3.2 為患者提供專業(yè)的服務

除了藥師服務的易獲得性，他們工作的專業(yè)性也是其得到社會認可的主要原因。美國、加拿大藥師根據(jù)工作地點不同，主要分為社區(qū)藥師和醫(yī)院藥師。無論哪一類藥師，都需要經(jīng)過全面的專業(yè)培訓和嚴格的考核，以確保藥師隊伍高質(zhì)量，并能為患者提供細致全面的藥學服務[23]。

3.2.1 社區(qū)藥師服務內(nèi)容 在美國和加拿大，多數(shù)藥師是在社區(qū)藥房（包括各種連鎖和零售藥店）工作，其次是醫(yī)院。社區(qū)藥師工作內(nèi)容包括：調(diào)配藥品、審核醫(yī)師處方、為患者及其家屬提供藥學咨詢服務、藥物保健服務和藥物治療管理服務等。此外，藥師會經(jīng)常參加社區(qū)健康項目，比如接受貧困居民的病情咨詢，指導糖尿病患者中胰島素的用藥[24]。

同時，為了保障患者看病安全，提高就診效率，這兩個國家均規(guī)定部分社區(qū)藥師（或醫(yī)院藥師）擁有一定的處方權(quán)[25]。例如在美國實行的協(xié)議處方模式：有資格認證的藥師與一個或多個醫(yī)師達成合作協(xié)議后，可以在合作協(xié)議的授權(quán)下為患者開具處方。在醫(yī)師協(xié)議授權(quán)下，醫(yī)院藥師可直接參與患者用藥方案的制訂或用藥選擇，如華法林劑量調(diào)整、部分止痛藥以及戒煙輔助用藥等處方的制訂。而加拿大實行有限處方模式：部分藥師經(jīng)衛(wèi)生部門批準可獲得某些慢性病的處方權(quán)，也可以為該患者開具流感、麻疹疫苗的處方，而且可以為患者注射藥物[26]。多數(shù)初級保健醫(yī)師（或家庭醫(yī)師）沒有足夠的時間為患者提供所有的預防和慢性疾病服務，在這種情況下，處方權(quán)的開放使藥師有機會填補這些空白，并得到民眾認可。

3.2.2 醫(yī)院藥師服務內(nèi)容 美國和加拿大醫(yī)院藥學服務團隊由藥師和藥學技術(shù)人員組成。藥品采購、配制、運輸及藥品養(yǎng)護與數(shù)量保障等傳統(tǒng)藥學服務工作通常由藥學技術(shù)人員完成，藥師則主要從事藥學臨床實踐工作。醫(yī)院藥師的日常工作主要包括每日查房、詢問患者用藥史、參與制訂用藥方案、監(jiān)測患者住院期間藥品使用、監(jiān)測藥品不良反應、調(diào)整用藥方案、審核患者出院帶藥情況、提供藥品信息、參與心肺復蘇與營養(yǎng)支持治療、參與處方集和用藥指南制訂等。另外，承擔教學任務的醫(yī)院藥師的工作還包括學員帶教和培訓，以及開展臨床方面的科研工作[27]。

美國和加拿大民眾就診費用雖然可由購買的商業(yè)保險或政府保險報銷，但依舊要承擔部分醫(yī)藥費用。所以，從藥物經(jīng)濟學角度減少患者用藥開支也是藥師的工作職責，藥師在為患者、醫(yī)院和政府在節(jié)省、規(guī)避醫(yī)療成本方面發(fā)揮了不可替代作用，這也是藥師得到社會認可的原因之一[5]。

加拿大醫(yī)院藥師除了傳統(tǒng)的藥品調(diào)劑、發(fā)放、用藥監(jiān)護工作外，還包括審核處方、詢問患者、與醫(yī)師討論治療方案以及提供藥物信息，承擔教育和科研任務。加拿大政府擴大了藥師職能：經(jīng)過嚴格專業(yè)化培訓的藥師有權(quán)為患者開展如復雜慢性?。P(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病、癌癥、哮喘和慢性阻塞性肺?。╊A防和管理，流感、麻疹疫苗免疫接種，減肥、戒煙等健康管理的工作[26]。擴大藥師職能受到加拿大民眾和醫(yī)師的認可，減輕了患者和國家的醫(yī)療負擔。

4 美國和加拿大藥師社會信任度和收入情況對我國的啟示

4.1 我國藥師應轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念、提升自己的專業(yè)能力

美國和加拿大藥師長期以來得到社會大眾的尊敬和信任，這與他們具有較高的藥學專業(yè)水平，并能夠為群眾的日常疾病提供便捷和可靠的服務有密切關(guān)系，特別是在農(nóng)村落后地區(qū)，由于醫(yī)師缺乏，藥師常常是首先提供醫(yī)療服務的人。另外，藥師還能夠為患者用藥的安全、有效和經(jīng)濟方面發(fā)揮作用，這對患者、政府、醫(yī)療保險公司都有利，故得到社會認可。目前，我國多數(shù)藥師為患者提供的服務還主要是照方發(fā)藥，在促進合理用藥、提供可靠和便捷的醫(yī)療服務、節(jié)約用藥成本方面，還沒有能夠體現(xiàn)藥學專業(yè)能力和服務的水平，這需要我國藥師將“藥師工作僅限于在藥房窗口配藥和發(fā)藥”的觀念轉(zhuǎn)換成“醫(yī)療服務的給予者”，不斷豐富專業(yè)知識，積極參與用藥實踐，提升藥學服務能力和溝通能力，增強藥學服務的有效性和提高藥學服務質(zhì)量，進而保證患者的用藥安全；醫(yī)院藥師還應該配合醫(yī)師積極參與臨床用藥決策，管理患者的藥物治療，主動拓展自己的職能，做出成績贏得醫(yī)療團隊和患者的信任；還需要通過多元形式加強藥學宣傳，讓社會注意到藥師職能的轉(zhuǎn)變對醫(yī)療行業(yè)和民眾健康的有益影響。

4.2 醫(yī)院或社區(qū)藥房管理層應重視探索藥學管理模式，提供職業(yè)發(fā)展機會

美國和加拿大經(jīng)驗告訴我們，要想得到好的醫(yī)療服務，藥師不能缺席。醫(yī)院管理層應該將合理用藥作為醫(yī)院藥學工作的重點，讓藥師充分參與到醫(yī)療團隊中，直接為患者服務。還要鼓勵藥學部門探索行之有效的醫(yī)院藥學管理和服務新模式。社區(qū)藥房管理者應該提高藥師專業(yè)能力和服務能力，提高藥房執(zhí)業(yè)藥師比例，定期舉行業(yè)務考核，使藥師有能力主動為顧客提供藥學服務，減少藥品不良反應發(fā)生，加強社區(qū)藥房服務社會的能力。

4.3 政府相關(guān)管理部門應承認藥師價值、擴大藥師職能、完善課程設(shè)置

除了醫(yī)院藥師自己努力外，建議政府相關(guān)部門出臺能夠體現(xiàn)藥師工作價值的收費體系和薪酬體系，并與藥師的專業(yè)水平和服務水平掛鉤，這一方面是對藥師辛勤勞動的合理補償，另一方面也有助于調(diào)動藥師工作積極性，有助于藥學服務的持續(xù)發(fā)展。另外，美國和加拿大的醫(yī)師與人口的比例數(shù)遠高于中國，但他們還仍在不斷擴大藥師的工作職能，授予一定權(quán)限的處方權(quán)，讓患者更容易獲得便捷的服務。我國醫(yī)療資源本來就不豐富，更應該充分利用藥師的專業(yè)技能服務民眾，對此，政府推動藥師處方權(quán)的立法，優(yōu)化醫(yī)療資源合理使用就顯得尤為重要?！耙曰颊邽橹行摹钡乃帉W服務能否持續(xù)開展很大程度上受到藥師服務能力的制約，提升藥師的服務能力的重要措施之一是完善藥學課程設(shè)置。我國在設(shè)置藥學課程時，適當增加臨床實踐類課程的比重，并加入跨學科教育的培訓課程的培訓和學習，讓藥學生與醫(yī)學生共同參與此類課程，在互相學習中加深對彼此角色的了解，為今后的協(xié)作打下基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2018-03-19 修回日期：2018-10-09）

（編輯：劉明偉）