馬昕彤

摘 要：核應(yīng)急人員創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率高，應(yīng)激源包括核應(yīng)急救援中的傷亡事件、救援現(xiàn)場(chǎng)的殘酷情景以及未能有效施加救援的自責(zé)，人格特征，參與救援的程度和持續(xù)時(shí)間，救援之后的應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持等，對(duì)核應(yīng)急隊(duì)員創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生均有影響。未來(lái)研究應(yīng)制定核應(yīng)急隊(duì)員的選拔標(biāo)準(zhǔn)，納入與PTSD有關(guān)的心理因素的測(cè)查，重視核應(yīng)急救援人員的心理訓(xùn)練，預(yù)防或降低PTSD發(fā)生；救援人員處置重大事件之后及時(shí)提供心理輔導(dǎo)和社會(huì)心理支持，有針對(duì)性地建立核應(yīng)急救援人員社會(huì)支持系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：核應(yīng)急救援人員 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 應(yīng)激源 應(yīng)對(duì)方式 社會(huì)支持

一、引言

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stressdisorder，以下簡(jiǎn)稱PTSD）是由于經(jīng)歷、目擊或面臨異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷所導(dǎo)致的延遲出現(xiàn)和較為持久的心理生理障礙，以病理性再度重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)為特征，伴有易激惹、回避行為及對(duì)創(chuàng)傷經(jīng)歷的選擇性遺忘和對(duì)未來(lái)失去信心。其發(fā)病率高、慢性病程、自殺率高（19%；Davidson，2001），因而備受關(guān)注。

近年來(lái)隨著社會(huì)的進(jìn)步，生活節(jié)奏的不斷加快，人們的壓力不斷增大， 生活方式也隨之發(fā)生了巨大變化。受到自然災(zāi)害和車禍?zhǔn)鹿实韧话l(fā)性生活事件不斷增多的影響，人們的心理健康狀況不容樂(lè)觀。軍人擔(dān)負(fù)著維護(hù)祖國(guó)的和平統(tǒng)一、社會(huì)穩(wěn)定、保護(hù)人民和國(guó)家生命財(cái)產(chǎn)的安全等職能。再加之軍人是特殊職業(yè)群體，除日常的高強(qiáng)度的訓(xùn)練、嚴(yán)明的紀(jì)律約束、統(tǒng)一集中的管理模式，身心始終處于緊張的狀態(tài)，維護(hù)軍人的身心理健康是保證部隊(duì)安全穩(wěn)定、具有戰(zhàn)斗力的基礎(chǔ)。同時(shí)隨著現(xiàn)代社會(huì)的多種社會(huì)應(yīng)激性事件的增多和自然災(zāi)害的屢屢發(fā)生，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙成為了嚴(yán)重影響軍隊(duì)整體戰(zhàn)斗力的重要的心理疾病。對(duì)核應(yīng)急救援人員創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的進(jìn)一步研究對(duì)于維護(hù)軍人身心健康，提高部隊(duì)的整體戰(zhàn)斗力，減少軍隊(duì)非戰(zhàn)斗性減員有著重要的意義。

二、核應(yīng)急救援人員PTSD發(fā)生率

國(guó)內(nèi)外已經(jīng)對(duì)PTSD進(jìn)行了大量的調(diào)查研究，但在研究報(bào)告中發(fā)現(xiàn)， PTSD的發(fā)生率差異很大，低者不足10%，高者可達(dá)69%，這可能與文化背景、災(zāi)害特點(diǎn)、研究方法等的不同有關(guān)。也可能與受害者或目擊者對(duì)創(chuàng)傷事件的負(fù)性評(píng)估；對(duì)創(chuàng)傷性事件的錯(cuò)誤認(rèn)知；缺乏一定的社會(huì)支持系統(tǒng)等因素有關(guān)。從美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)的“思鄉(xiāng)病（nostalgia）”到第一次世界大戰(zhàn)的“炮彈休克 （shell shock）”；從越南戰(zhàn)爭(zhēng)到伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)，創(chuàng)傷后應(yīng)激動(dòng)障礙的發(fā)生給部隊(duì)造成了較大的非戰(zhàn)斗性減員，所以對(duì)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究越來(lái)越被重視。在美國(guó)于1989年，由國(guó)會(huì)批準(zhǔn)專門成立了美國(guó)國(guó)家PTSD中心，專門開(kāi)展對(duì)PTSD的普及、預(yù)防、治療和研究。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究也比較多，被試多選用事件目擊者或者災(zāi)民，主要研究領(lǐng)域集中與對(duì)車禍?zhǔn)鹿?、火?zāi)、洪水等方面的研究。針對(duì)的人群也多是救援官兵或是武警士兵，而缺少核應(yīng)急人員的創(chuàng)傷性應(yīng)急障礙的研究。

三、核應(yīng)急救援人員PTSD應(yīng)激源

從救援人員自身因素出發(fā)，歸納出五種主要職業(yè)應(yīng)激源：（1）救援現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)常出現(xiàn)的放射源危險(xiǎn)以及對(duì)潛在放射源危險(xiǎn)的恐懼；（2）置身于悲劇事件中，使救援人員有更多接觸不幸的機(jī)會(huì)；（3）處于封閉的環(huán)境中，恐懼心理會(huì)加?。海?）晝夜輪換工作，破壞自身生物節(jié)律，造成飲食與睡眠規(guī)律改變，這種變動(dòng)與疾病有很高關(guān)聯(lián)，如產(chǎn)生消化系統(tǒng)疾病等。 Beaton，Murphy，Johnson，Pike和Corneil（1998）強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)性事件對(duì)災(zāi)難救援人員的影響，這些應(yīng)激源主要是：（1）自身、同事或他人重傷：目擊同事死亡，同事死亡（非目擊），導(dǎo)致結(jié)束自身職業(yè)生涯的受傷，同事嚴(yán)重受傷，自身暴露于危險(xiǎn)化學(xué)品，多于5人死亡的機(jī)動(dòng)車事故，未成年人猝死，有多名燒傷者的火災(zāi)事故；（2）看見(jiàn)可怕的受害人：被刺傷的成年人受害者，上吊自殺的人，槍擊自殺的人，多名被謀殺的受害者，被家人謀殺的受害者，幫派爭(zhēng)斗中的被槍擊的受害者，試圖自殺或服藥過(guò)量者，成年人多處受傷且送達(dá)醫(yī)院即刻死亡的情況；（3）為嚴(yán)重傷員提供幫助；（4）自身受到輕微的傷害：工作中肌肉拉傷，腦震蕩，肢體骨折；（5）暴露在死亡威脅下：參與救助心臟驟停的病人，長(zhǎng)時(shí)間施救后死亡的病人等。

這些應(yīng)激源既包括日常部隊(duì)中的生活訓(xùn)練，也包括與工作有關(guān)的應(yīng)激源：工作情境、干群關(guān)系、社交關(guān)系、業(yè)務(wù)技能、工作特性、生活事件。馮躍民和馬春鵬（2007）也認(rèn)為部隊(duì)生活環(huán)境、救援現(xiàn)場(chǎng)、救援事故后果都是救援官兵的心理應(yīng)激源。

綜合來(lái)看，救援人員面臨的應(yīng)激源具有顯著特點(diǎn)：第一，危險(xiǎn)性大，即每次參與處置的重大事件都可能出現(xiàn)死亡。第二，突發(fā)性強(qiáng)，參與救援工作沒(méi)有預(yù)知性。這兩個(gè)特點(diǎn)是核應(yīng)急救援人員PTSD發(fā)生率高于普通人群的主要原因。

PTSD的“信息加工理論”能夠比較好地解釋救援人員產(chǎn)生PTSD的機(jī)制。該理論的重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)應(yīng)激（創(chuàng)傷）事件造成的威脅以及關(guān)于這些事件的信息在大腦中的表征、加工和存儲(chǔ)：經(jīng)歷過(guò)的應(yīng)激事件形成了一個(gè)恐懼記憶網(wǎng)絡(luò)。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中的信息由三部分組成，即應(yīng)激事件的刺激信息，應(yīng)激過(guò)程中個(gè)體在認(rèn)知、行為和生理水平的反應(yīng)信息以及應(yīng)激刺激與反應(yīng)之間連結(jié)信息。誘發(fā)性刺激，如與嚴(yán)重的應(yīng)激事件相似的刺激或者應(yīng)激場(chǎng)景片段信息在腦中的自發(fā)重現(xiàn)，均會(huì)激活恐懼記憶網(wǎng)絡(luò)并進(jìn)入意識(shí)，出現(xiàn)如焦慮、抑郁和恐懼等癥狀。

四、核應(yīng)急救援人員PTSD的干預(yù)方法

核應(yīng)急救援人員可采用的PTSD干預(yù)方法有：認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）中的延時(shí)暴露（prolonged exposure，PE），即讓個(gè)體暴露于他害怕的線索或記憶中并保持相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，用放松法、心理衛(wèi)生教育等方法加以干預(yù)；認(rèn)知加工治療（cognitive processingtherapy，CPT），是讓個(gè)體寫出創(chuàng)傷事件的細(xì)節(jié)，每天大聲閱讀，并同治療者一起攻克敘述中的“難關(guān)”；眼動(dòng)脫敏與再加工（eye movement desensitization and reprocessing，EMDR），即讓患者回憶創(chuàng)傷事件的同時(shí)，要求他們的眼睛隨治療者的手指快速移動(dòng)，讓他們?cè)u(píng)估創(chuàng)傷記憶，重新建立積極信念；應(yīng)激免疫訓(xùn)練（stress inoculation training，SIT），它需要一系列的技巧，包括放松、視覺(jué)暴露等技術(shù)，讓患者學(xué)會(huì)并應(yīng)用這些技巧。

五、未來(lái)研究展望

（一）使用合適的量表測(cè)查核應(yīng)急救援人員PTSD發(fā)生率

PTSD是人類普遍存在的心理障礙，無(wú)需制定特定的量表對(duì)救援員這類心理障礙進(jìn)行測(cè)查、評(píng)估。從前述內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，《創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙測(cè)查量表》（PCL）結(jié)合《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM，IV）與《災(zāi)難相關(guān)心理癥狀篩查量表》結(jié)合《健康調(diào)查簡(jiǎn)表》進(jìn)行的研究結(jié)果比較一致（5%；5.4%）。這兩項(xiàng)研究的共同點(diǎn)是，不僅考察救援員經(jīng)歷應(yīng)激事件之后的創(chuàng)傷癥狀，而且關(guān)注他們的心理健康水平。因此這兩個(gè)研究使用的量表比較適用于測(cè)查救援員的PTSD發(fā)生率。

（二）制定核應(yīng)急救援人員的選拔標(biāo)準(zhǔn)時(shí)納入與PTSD有關(guān)的心理因素

對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)研究，已經(jīng)證實(shí)在暴露于創(chuàng)傷事件之前的個(gè)體如果易于對(duì)自身的評(píng)價(jià)負(fù)面消極或個(gè)體在暴露于創(chuàng)傷事件之后易于對(duì)事件的評(píng)價(jià)負(fù)面消極，屬于PTSD的易感人群（Bryant & Guthrie，2007）；而且在進(jìn)入壓力情境時(shí)，具有高焦慮特質(zhì)的個(gè)體會(huì)比低焦慮特質(zhì)的個(gè)體有更多的心理和生理反應(yīng)，如極度緊張，興奮，恐懼，血壓增高，心跳加速，體溫增高，等等（Dodd & John，2008）；在之前接受過(guò)各種心理咨詢或治療的救援 人員他們的PTSD患病率是高于正常值的（Del Ben，2008；鄧揚(yáng)，李輝，2009）。 Brown，Mulhem和Joseph（2002）發(fā)現(xiàn)，救援人員中與高度心理痛苦有關(guān)的因素包括：高頻率且與災(zāi)難事件相關(guān)的負(fù)性情緒，外控性，面對(duì)災(zāi)難時(shí)較差的任務(wù)指向和情緒指向應(yīng)對(duì)能力，更多的回避性應(yīng)對(duì)方式等。對(duì)于災(zāi)難性事件引起的創(chuàng)傷性水平低的個(gè)體，情緒指向性應(yīng)對(duì)方式能夠降低心理痛苦程度；而災(zāi)難性事件引起的創(chuàng)傷性水平高的個(gè)體，外控分?jǐn)?shù)高，任務(wù)、情緒指向性應(yīng)對(duì)方式分?jǐn)?shù)低。研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)救援人員傾向于使用主動(dòng)接近策略而不是回避策略來(lái)應(yīng)對(duì)工作生活中的各種應(yīng)激性事件。

由此可見(jiàn)，人格因素和應(yīng)對(duì)方式等可以預(yù)測(cè)救援人員在災(zāi)難事件發(fā)生中的反應(yīng)和事件發(fā)生后的調(diào)整情況。在制定核應(yīng)急隊(duì)員的選拔標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該重視測(cè)量被選拔者的心理特征等，內(nèi)容至少應(yīng)該包括“自我評(píng)價(jià)”、“神經(jīng)質(zhì)（焦慮）”、“情緒指向性”、“外控性”、“應(yīng)對(duì)方式”，等等。

（三）重視核應(yīng)急救援人員的心理訓(xùn)練，預(yù)防或降低PTSD發(fā)生

由于核應(yīng)急人員面臨的應(yīng)激源具有危險(xiǎn)性大、出現(xiàn)頻率高和可預(yù)見(jiàn)性等特點(diǎn)，因此，有針對(duì)性加強(qiáng)心理訓(xùn)練，掌握心理調(diào)節(jié)的方法，對(duì)預(yù)防PTSD的發(fā)生具有重要意義。

1 在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行脫敏訓(xùn)練

脫敏是指把容易引起恐怖或焦慮的刺激按照嚴(yán)重程度，由低到高，逐級(jí)呈現(xiàn)給被試；在專業(yè)人員指導(dǎo)下被試進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，從而逐漸降低對(duì)這些刺激的敏感性。救援人員脫敏訓(xùn)練過(guò)程中，呈現(xiàn)的刺激可以選擇他們經(jīng)常面對(duì)的核輻射、核爆炸事件的視頻圖片，使他們逐漸適應(yīng)這些嚴(yán)酷場(chǎng)面，降低未來(lái)處置這些事件時(shí)的敏感性和恐懼感，實(shí)現(xiàn)預(yù)防PTSD及其他心理障礙的目的。

2 掌握心理調(diào)節(jié)方法和應(yīng)對(duì)策略

救援人員不可避免地要經(jīng)常面對(duì)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性情景。掌握良好的心理調(diào)節(jié)方法、形成積極應(yīng)對(duì)習(xí)慣尤為重要，有助于他們未來(lái)工作中一旦出現(xiàn)PTSD或其他心理問(wèn)題時(shí)進(jìn)行自我矯正。心理調(diào)節(jié)方法如：轉(zhuǎn)移注意，即通過(guò)參與自己喜愛(ài)的活動(dòng)或控制自己擺脫引起心理創(chuàng)傷的刺激或意念；合理宣泄，如大聲把自己的恐懼報(bào)告出來(lái)或以備忘錄的形式寫出來(lái)，痛苦難忍時(shí)可以哭出來(lái)。這些都會(huì)使自己感到輕松許多。

救援人員平時(shí)應(yīng)該養(yǎng)成積極的認(rèn)知應(yīng)對(duì)和積極的行動(dòng)應(yīng)對(duì)習(xí)慣。前者指以一種自信、有能力控制應(yīng)激的樂(lè)觀態(tài)度來(lái)評(píng)價(jià)應(yīng)激事件，以便在心理上能更有效地應(yīng)對(duì)應(yīng)激；后者指?jìng)€(gè)體遇到應(yīng)激事件時(shí)采取明顯的行動(dòng)，以行動(dòng)解決問(wèn)題。

（四）核應(yīng)急救援人員處置重大事件之后及時(shí)提供心理輔導(dǎo)和社會(huì)心理支持

Dodd和John（2008）研究發(fā)現(xiàn)：救援持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，PTSD患病可能性越大。Fullerton，Ursano和Wang（2004）將創(chuàng)傷的暴露程度分為三種，當(dāng)救援人員涉及協(xié)助幸存者、自身受到威脅、接觸死亡這三種中的一種或兩種時(shí)為低暴露群體，三種都涉及則為高暴露群體，暴露程度與救援人員PTSD的發(fā)生率呈正比。具體來(lái)說(shuō)，自身受傷或戰(zhàn)友傷亡、對(duì)災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)的殘酷景象的恐懼以及沒(méi)有有效施救的內(nèi)疚容易使救援員產(chǎn)生心理陰影；在涉及到救援兒童時(shí)，對(duì)他們心理沖擊最大，在處置核輻射事故和醫(yī)療事故中的痛苦程度更高。顯然，救災(zāi)過(guò)程中經(jīng)歷了上述事件或救災(zāi)過(guò)程中消極的自我評(píng)價(jià)和對(duì)救災(zāi)后果產(chǎn)生消極評(píng)價(jià)而又缺乏有效的應(yīng)對(duì)方式和相應(yīng)的社會(huì)支持的救援員，是PTSD的高危人群。對(duì)于這部分救援員，應(yīng)該有針對(duì)性地利用前述的干預(yù)方法進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

對(duì)于救援員來(lái)說(shuō)，獲得積極的社會(huì)心理支持是非常重要的。Haslam和Mallon（2003）發(fā)現(xiàn)：社會(huì)支持程度越低患PTSD可能性越大，工齡越長(zhǎng)患PTSD可能性越大；救援員更多地傾向于向戰(zhàn)友尋求情感支持。Cowman，F(xiàn)errari和Liao-Troth（2004）的研究顯示，當(dāng)救援員對(duì)獲得的社會(huì)支持感到滿意時(shí)，較少地抱怨來(lái)自關(guān)愛(ài)者的壓力，即社會(huì)支持滿意度和對(duì)關(guān)愛(ài)者的滿意度呈正相關(guān)；且對(duì)社區(qū)的心理感受越好就對(duì)關(guān)愛(ài)者的滿意度更高。Shaffer（2010）也認(rèn)為情感關(guān)系能給救援員帶來(lái)有效的情感支持、減緩壓力和抑郁癥狀，已婚的或與家人有較強(qiáng)情感聯(lián)系的救援員比單身或缺少社會(huì)成員聯(lián)系的人更少的去尋求專業(yè)心理咨詢。當(dāng)一個(gè)人學(xué)會(huì)保持他所需要的社會(huì)支持圈時(shí)，對(duì)PTSD的治療效果會(huì)大大提高。Varvel等（2007）發(fā)現(xiàn)，救援員覺(jué)知到的來(lái)自上級(jí)的支持越多，壓力反而越大；而對(duì)于得到社會(huì)支持較少的那些救援人員，覺(jué)知到的同輩支持越多，壓力也會(huì)越大。在中國(guó)人的心目中軍人都應(yīng)該是剛毅堅(jiān)強(qiáng)的，不應(yīng)該有脆弱的時(shí)候，因此他們不愿向親近的人吐露心聲，暴露自己的不足，他們社交圈外的人就成了他們的求助對(duì)象。因此，我們應(yīng)該更加深入細(xì)致地研究中國(guó)核應(yīng)急救援人員的特點(diǎn)，研究他們的社會(huì)支持系統(tǒng)的特點(diǎn)和應(yīng)對(duì)PTSD的方式，制定出核應(yīng)急救援人員心理輔導(dǎo)措施和干預(yù)方法。 另外，情感關(guān)系能給救援員帶來(lái)有效的情感支持和減緩壓力。因此，在研究救援員心理支持系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)該特別重視情感支持的作用。