北京市順義區(qū)北小營(yíng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（101305）徐文娟

隨著家庭醫(yī)生式服務(wù)的普遍開(kāi)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于社區(qū)慢性病的預(yù)防治療發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。社區(qū)醫(yī)生通過(guò)平時(shí)門診看診、體檢、建檔中篩選出高血壓患者，將這些病人納入慢性病管理中。對(duì)這些患者進(jìn)行預(yù)約門診服務(wù)，定期開(kāi)展高血壓慢性病教育，及時(shí)為患者提供日常生活、飲食、服藥、運(yùn)動(dòng)方面的健康指導(dǎo)，集中預(yù)約體檢，并進(jìn)行隨訪，對(duì)于血壓控制不佳的患者及時(shí)指導(dǎo)，難治性高血壓予以及時(shí)轉(zhuǎn)診服務(wù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 以北小營(yíng)社區(qū)服中心醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)居民作為研究對(duì)象，北小營(yíng)社區(qū)中心全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)3個(gè)，對(duì)應(yīng)管理5個(gè)自然村的社區(qū)居民6720人。其中篩選出加入慢性病管理高血壓病患者612人，以此為例開(kāi)展高血壓慢性病預(yù)約門診服務(wù)，實(shí)行家庭醫(yī)生責(zé)任制。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重肝腎功能障礙、心功能不全患者，惡性腫瘤、腦卒中后遺癥高血壓患者，以及不配合治療的患者。

1.2 研究方法 2016年7月～2017年6月，實(shí)行高血壓慢性病預(yù)約門診具體方案：以社區(qū)轄區(qū)內(nèi)各自然村為單位，由轄區(qū)家庭責(zé)任制醫(yī)生對(duì)轄區(qū)居民開(kāi)展健康管理。北小營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)共有全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)3個(gè)，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、護(hù)士以及服務(wù)站醫(yī)生組成，每個(gè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)3人。分管社區(qū)高血壓慢性病患者612人，平均每個(gè)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理204人。在管理初期醫(yī)生與轄區(qū)居民簽署合約，并采用問(wèn)卷調(diào)查了解居民的家庭情況、一般資料、健康情況，并將所有信息錄入居民電子檔案中，針對(duì)18歲以上居民測(cè)量血壓，將篩選出的高血壓慢性病患者以及與有高血壓慢性病既往史的居民列入重點(diǎn)管理中[1]。

社區(qū)責(zé)任醫(yī)生按照高血壓患者的類別分級(jí)管理，每人發(fā)放一張高血壓病健康管理卡，并在隨訪時(shí)帶上。采取團(tuán)隊(duì)3人分工合作但是集中在中心隨訪的方式。由責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士通過(guò)電話或門診就診時(shí)告知自身管理的對(duì)象按預(yù)約隨訪的時(shí)間來(lái)門診進(jìn)行隨訪。對(duì)每一位患者按照管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行隨訪。根據(jù)患者隨訪情況實(shí)行健康宣教、日常生活和藥物干預(yù)，并結(jié)合患者個(gè)人管理和家庭管理，同時(shí)發(fā)放管理手冊(cè)進(jìn)行同步檢測(cè)。管理前后通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、電子檔案了解高血壓慢性病患者疾病知識(shí)的掌握程度、血壓控制情況、健康行為、靶器官損害情況、并發(fā)癥發(fā)生概率等內(nèi)容。每年對(duì)管理的患者進(jìn)行體檢1次，以便進(jìn)行全面的年度評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究運(yùn)用SPSS12.0數(shù)據(jù)包開(kāi)展數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)資料以百分率表示，即百分率（%）表示，并通過(guò)t檢測(cè)；通過(guò)χ2檢驗(yàn)，若P值低于0.05，代表數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。

2 結(jié)果

開(kāi)展預(yù)約門診集中隨訪，實(shí)行家庭醫(yī)生責(zé)任制，高血壓慢性病患者的病癥知識(shí)的掌握程度、運(yùn)動(dòng)概率、飲食控制率、血壓良好控制概率、按時(shí)服藥概率相比干預(yù)前均得到了顯著的改善。詳見(jiàn)附表。

附表 高血壓慢性病患者相關(guān)指標(biāo)改善情況

3 討論

原發(fā)性高血壓是常見(jiàn)的心血管疾病，也是腦卒中、冠心病的主要誘發(fā)因素，控制高血壓能夠有效降低心腦血管的發(fā)病概率、致殘率、死亡率。伴隨我國(guó)高血壓發(fā)病率的持續(xù)增長(zhǎng)，將高血壓慢性病管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理是必然趨勢(shì)?；鶎右讶怀蔀轭A(yù)防治療高血壓疾病的主要基地，同時(shí)，基層醫(yī)生也成為了高血壓慢性病預(yù)防治療的主要團(tuán)隊(duì)。

綜上所述，實(shí)行社區(qū)高血壓慢性病門診集中隨訪，對(duì)于不同群體采取不同干預(yù)措施，實(shí)行家庭醫(yī)生式服務(wù)，可以有效控制血壓，改善不良生活方式，從而降低遠(yuǎn)期心腦血管不良事件。